一个冰西瓜引发的惨案？-------谈谈厌食症状的分析

我读研究生期间轮转消化内科曾接触一个感受颇深的厌食患者。该患者虽然是湖南人，但长期工作生活在广东。因此首诊是在广东的几个著名医院。患者以食欲低下为主。但也有稍有食欲但少量进食后即感饱腹感。在广东省某国内著名医疗中心做了头颅、胃肠道MRI、胃肠镜等多项检查。仅发现有轻度低钠低氯血症，怀疑进食少所致。在那医院长期看不到上级医师，只有那些住院医师围绕着他问来问去，拉着他做了很多检查。教授查房寥寥数语就看下一个病人了。于是愤愤不平下转回湖南看病。而我就是他的管床住院医师。




我当时就问他如何起病的。他告诉我，在1年前进食冰西瓜后感觉恶心呕吐腹泻等不适。此后就出现稍进食即感饱腹，甚或干呕等不适。在广东某医院用药后症状稍许好转。此后出现稍进食相对刺激食物即感饱腹、干呕等不适。曾多家医院咨询未见明显好转。看中医似有好转。但今年夏天再次症状严重加重。然后到广东某著名医疗中心诊疗。



一个冰西瓜引发的惨案？



其发病的现病史实在未能发现突出的线索。病人的检查结果如一堆山。头颅、胃肠道MRI、胃肠镜等等都没看到特殊发现。血液检查未见明显异常：除轻度的低钠低氯血症。对于一个长期进食少的患者而言这完全可以理解。那问题出在哪呢？



按照惯例，需要询问病人的既往史。患者告诉我他有皮肤病。曾在很多地方看病疗效不佳。于是就在邮购了河南的特效药，治疗效果不错，吃了很多年。1年前停了药物。最近似乎症状有点反复，希望我找皮肤科医生看看。



我灵机一动：你是先停药后出现厌食、干呕吧？患者明确告诉我的确如此。但停药至少有2个月吃冰西瓜时才发生的。间隔超2个月，应该不相关吧。



为了这个病人我特意查了书籍。脑子里始终盘旋着停药后厌食、干呕。于是很快发现：皮质醇激素撤退相关的肾上腺皮质功能不全！它可以导致低钠低氯血症！针对这个疾病继续追踪后明确诊断------当然患者既往就诊医院提供了大量的诊疗资料帮助我们排除了很多可能性。



从这个病患的诊疗过程里可以发现一点：病史非常重要，既往史、用药史决不可忽视！




那么厌食症状如何分析呢？



1，厌食的生理学：



食欲是一种主观感受。一般认为：下丘脑是处于食欲调节的核心位置，下丘脑接受并诠释众多神经、体液传入信号，并由此协调进食和能量消耗。目前主要的激素包括：瘦素、胰岛素、胆囊收缩素、胰高糖血素样肽-1（肠促胰岛素）等。



2，如何询问：



确切了解厌食的特征：患者是有食欲但却不愿进食；还是真正无食欲。很多患者并非无食欲，而是因为进食缺乏乐趣或者困难，比如口腔溃疡疼痛、吞咽困难、进食后腹部不适等导致不愿进食。有些人拒绝饮食是跟特定的食物、事务相关。尤其注意是否跟特定的家庭、社会等因素相关。比如家庭不和睦、夫妻不和等导致情绪障碍。



患者既往是否有食欲下降。患者是否有减肥控制体重的需要？



患者正在进食什么药物？



3，厌食相关的疾病、因素



胃肠道/消化系疾病是最容易想到的。像胃癌（往往对肉类反感）、肝炎/其他肝病、结肠癌。但非常值得注意的是非消化系疾病。例如：慢性肾病、严重感染、心衰、肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进、酒精中毒、一些药物史（例如治疗糖尿病的药物、洋地黄等）。



很多时候厌食未必是疾病，比如怀孕。我读研究生期间轮转消化内科曾接触一个感受颇深的厌食患者。该患者虽然是湖南人，但长期工作生活在广东。因此首诊是在广东的几个著名医院。患者以食欲低下为主。但也有稍有食欲但少量进食后即感饱腹感。在广东省某国内著名医疗中心做了头颅、胃肠道MRI、胃肠镜等多项检查。仅发现有轻度低钠低氯血症，怀疑进食少所致。在那医院长期看不到上级医师，只有那些住院医师围绕着他问来问去，拉着他做了很多检查。教授查房寥寥数语就看下一个病人了。于是愤愤不平下转回湖南看病。而我就是他的管床住院医师。




我当时就问他如何起病的。他告诉我，在1年前进食冰西瓜后感觉恶心呕吐腹泻等不适。此后就出现稍进食即感饱腹，甚或干呕等不适。在广东某医院用药后症状稍许好转。此后出现稍进食相对刺激食物即感饱腹、干呕等不适。曾多家医院咨询未见明显好转。看中医似有好转。但今年夏天再次症状严重加重。然后到广东某著名医疗中心诊疗。



一个冰西瓜引发的惨案？



其发病的现病史实在未能发现突出的线索。病人的检查结果如一堆山。头颅、胃肠道MRI、胃肠镜等等都没看到特殊发现。血液检查未见明显异常：除轻度的低钠低氯血症。对于一个长期进食少的患者而言这完全可以理解。那问题出在哪呢？



按照惯例，需要询问病人的既往史。患者告诉我他有皮肤病。曾在很多地方看病疗效不佳。于是就在邮购了河南的特效药，治疗效果不错，吃了很多年。1年前停了药物。最近似乎症状有点反复，希望我找皮肤科医生看看。



我灵机一动：你是先停药后出现厌食、干呕吧？患者明确告诉我的确如此。但停药至少有2个月吃冰西瓜时才发生的。间隔超2个月，应该不相关吧。



为了这个病人我特意查了书籍。脑子里始终盘旋着停药后厌食、干呕。于是很快发现：皮质醇激素撤退相关的肾上腺皮质功能不全！它可以导致低钠低氯血症！针对这个疾病继续追踪后明确诊断------当然患者既往就诊医院提供了大量的诊疗资料帮助我们排除了很多可能性。



从这个病患的诊疗过程里可以发现一点：病史非常重要，既往史、用药史决不可忽视！




那么厌食症状如何分析呢？



1，厌食的生理学：



食欲是一种主观感受。一般认为：下丘脑是处于食欲调节的核心位置，下丘脑接受并诠释众多神经、体液传入信号，并由此协调进食和能量消耗。目前主要的激素包括：瘦素、胰岛素、胆囊收缩素、胰高糖血素样肽-1（肠促胰岛素）等。



2，如何询问：



确切了解厌食的特征：患者是有食欲但却不愿进食；还是真正无食欲。很多患者并非无食欲，而是因为进食缺乏乐趣或者困难，比如口腔溃疡疼痛、吞咽困难、进食后腹部不适等导致不愿进食。有些人拒绝饮食是跟特定的食物、事务相关。尤其注意是否跟特定的家庭、社会等因素相关。比如家庭不和睦、夫妻不和等导致情绪障碍。



患者既往是否有食欲下降。患者是否有减肥控制体重的需要？



患者正在进食什么药物？



3，厌食相关的疾病、因素



胃肠道/消化系疾病是最容易想到的。像胃癌（往往对肉类反感）、肝炎/其他肝病、结肠癌。但非常值得注意的是非消化系疾病。例如：慢性肾病、严重感染、心衰、肾上腺皮质功能不全、甲状旁腺功能亢进、酒精中毒、一些药物史（例如治疗糖尿病的药物、洋地黄等）。



很多时候厌食未必是疾病，比如怀孕。