沉重的病历

裴洪岗



ERproductions/Getty Images


去医院看过病的可能有这样的经历：你跟医生诉说病情，医生在埋头写病历。你去问医生病情，医生在埋头写病历。你等着换药，医生在埋头写病历。做医生的，从当实习医生开始，一直到住院医生，写病历是日常工作的主要内容，加班加点写病历是常事，即便这样还要经常被上级及病案室催缴病历，即便做到了高年资医生，也是每天花很多时间去签改病历。到了月底，一大群医生坐在病案室改病历可谓中国医院的一大特色。医学专业网站丁香园在2011年曾做过一次调查，受访医生超过8000人，其中50%以上的住院医生每天用于写病历的时间在4小时以上，有5%的医生表示每天写病历的时间在7小时以上。从我自己做医生的体会来说，做住院医生时每天花在写病历上的时间肯定不止4小时。

病历是记录病人病情及医疗行为的资料，它一方面是主管医生自己的备忘录，另一方面是其他医生和病人了解病情的依据，也是医疗纠纷及诉讼的参考资料，还是医疗保险报销的依据，在医疗活动中的重要性毋庸置疑。病历固然重要，但所有的医疗行为主要目的还是治病救人，病历记录也一样，而现状是医疗机构对病历的重视已然超过了治病本身，这是不是有点本末倒置了？

对于病历占用医生过多诊疗时间的问题，很多媒体报道过，比如《光明日报》的记者在2011年采访同仁医院时，住院医生介绍说“写病历是‘住院医生’工作中耗时最长的事……如果收的病人多，写病历就要写一天。”很多医生呼吁过，甚至连一些卫生官员也公开探讨过，比如广东省卫生厅副厅长廖新波就曾在个人博客中转载过医生来信，希望让读者们了解医生在繁重的工作中承受了多少责任与压力，讨论精简病历书写的可能性，但结果都石沉大海。

医生在病历上花这么多时间和精力，是因为上级行政主管部门及医院管理者非常重视病历，定期进行病历质量通报，不定期进行病历抽查、展览。为强调病历的重要性，医疗的各级管理部门层出不穷地推出病历书写规范，让病历内容越来越繁琐重复。自从一些天价医疗费报道出来后，医嘱还多了一个功能：记账本，一次操作用了什么材料，大大小小全部需要医生在医嘱里面登记。

医院为什么如此重视病历呢？那是因为病历承载了太多非医疗本身的东西。从管理的角度来说，医院等级评定要检查病历，年终医疗质量检查要看病历，各级监管人员及医院管理人员长期坐在办公室里，和临床工作基本脱节，病历成为他们监管临床最倚重的工具。从司法的角度来说，发生医疗纠纷要封存病历，医疗诉讼要封存病历，在医患关系紧张的当下，病历更成了医院和医生保护自己的最重要防线。



Alex Nabaum


花了这么多时间和精力去弄出来的病历，主要给那些人看呢？根据《医疗机构病历管理规定》，患者自己还不能随意查看，除非向医院申请才可以复印客观病历，也就是医嘱单、化验单这些客观的资料。主管医生自己一般也只看客观资料，这部分内容其实是病历的核心部分。大部分病历内容，比如八股文式的上级查房记录、阶段小结、替代方案等，病人不能看，医生自己也不会看，看得最多的是上级医生和质控部门，他们担心的是这份病历哪天要给法官看。

真实是病历的生命，花费了大量人力物力去完成的病历，并不能经受真实性的检验。病历是医疗单位单方面完成的，过程不受第三方的监督，当然都是从保护医方自己的角度去书写，看得到的操作病人还可以对质，在没有人看得见的手术室，到底是怎么做的，就全凭医生的记录。病人病情危重了，医生首先想到的是要检查病历有没有漏洞；面对有纠纷倾向的病人，医生立马想到的是去检查修改病历；真的出现纠纷时，抢在封存病历之前修改甚至伪造病历也屡见不鲜，心虚的医生会撕毁病历甚至不惜吞病历。遇到医院等级评定和上级医疗质量检查这类大事，医院就大规模对病历进行查缺补漏，甚至修改重造。

由于病历内容日趋繁杂臃肿，有效的信息都淹没在繁文缛节里，当病情真的有变化，值班医生翻看病历都不知道主管医生记录的是真实病情还是复制过来忘记修改的，查看用药还要从大量的记账医嘱里筛选，反而增加了出错的机会。

当医生把大量的精力和时间花在写病历上，用来和病人沟通的时间必然减少，病历写得多，写得细，不等于它起的作用就更大，相反，人的精力都是有限的，通常单个门诊病人就诊的时间是5-10分钟，医生至少2-3分钟是自己埋头写病历，有的医生是病历写完了，就诊过程就结束了。病历的要求是硬性的，医生要按时完成并上交病历、否则就扣钱，这是很多医院的通行做法。但对医患沟通却没有硬性要求，结果是沟通的时间越来越少，矛盾更容易产生。

有种说法说可以通过重视写病历来训练诊疗思路，从而提高医生水平，但实际上，写病历的那些医生往往是在诊疗过程中是最没有话语权的下级医师，病历写得最好也轮不到他们确定主要的治疗方案，光写病历不做临床决策，恐怕产生不了多少主动性思维。

既然目前这种模式下完成的病历，很多内容对诊疗没有多少帮助，占用大量的人力物力资源，可信度还低，以它作判定医患双方责任的依据并不公平，那为什么不对病历进行一下改革呢？

首先应该简化主观病历内容，千篇一律的鉴别诊断、病程记录、上级查房记录等完全可以删除，即便查房、讨论需要记录也完全可以录音来代替。其次要增加客观病历的可信度，在电子病历时代，完全可以通过技术手段固化病历，保留修改痕迹，很多内容比如病情告知，可以通过录音来记录，既可以简化工作量，也可以增加病历的可信度，保护医生和病人双方的权益。



裴洪岗



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去医院看过病的可能有这样的经历：你跟医生诉说病情，医生在埋头写病历。你去问医生病情，医生在埋头写病历。你等着换药，医生在埋头写病历。做医生的，从当实习医生开始，一直到住院医生，写病历是日常工作的主要内容，加班加点写病历是常事，即便这样还要经常被上级及病案室催缴病历，即便做到了高年资医生，也是每天花很多时间去签改病历。到了月底，一大群医生坐在病案室改病历可谓中国医院的一大特色。医学专业网站丁香园在2011年曾做过一次调查，受访医生超过8000人，其中50%以上的住院医生每天用于写病历的时间在4小时以上，有5%的医生表示每天写病历的时间在7小时以上。从我自己做医生的体会来说，做住院医生时每天花在写病历上的时间肯定不止4小时。

病历是记录病人病情及医疗行为的资料，它一方面是主管医生自己的备忘录，另一方面是其他医生和病人了解病情的依据，也是医疗纠纷及诉讼的参考资料，还是医疗保险报销的依据，在医疗活动中的重要性毋庸置疑。病历固然重要，但所有的医疗行为主要目的还是治病救人，病历记录也一样，而现状是医疗机构对病历的重视已然超过了治病本身，这是不是有点本末倒置了？

对于病历占用医生过多诊疗时间的问题，很多媒体报道过，比如《光明日报》的记者在2011年采访同仁医院时，住院医生介绍说“写病历是‘住院医生’工作中耗时最长的事……如果收的病人多，写病历就要写一天。”很多医生呼吁过，甚至连一些卫生官员也公开探讨过，比如广东省卫生厅副厅长廖新波就曾在个人博客中转载过医生来信，希望让读者们了解医生在繁重的工作中承受了多少责任与压力，讨论精简病历书写的可能性，但结果都石沉大海。

医生在病历上花这么多时间和精力，是因为上级行政主管部门及医院管理者非常重视病历，定期进行病历质量通报，不定期进行病历抽查、展览。为强调病历的重要性，医疗的各级管理部门层出不穷地推出病历书写规范，让病历内容越来越繁琐重复。自从一些天价医疗费报道出来后，医嘱还多了一个功能：记账本，一次操作用了什么材料，大大小小全部需要医生在医嘱里面登记。

医院为什么如此重视病历呢？那是因为病历承载了太多非医疗本身的东西。从管理的角度来说，医院等级评定要检查病历，年终医疗质量检查要看病历，各级监管人员及医院管理人员长期坐在办公室里，和临床工作基本脱节，病历成为他们监管临床最倚重的工具。从司法的角度来说，发生医疗纠纷要封存病历，医疗诉讼要封存病历，在医患关系紧张的当下，病历更成了医院和医生保护自己的最重要防线。



Alex Nabaum


花了这么多时间和精力去弄出来的病历，主要给那些人看呢？根据《医疗机构病历管理规定》，患者自己还不能随意查看，除非向医院申请才可以复印客观病历，也就是医嘱单、化验单这些客观的资料。主管医生自己一般也只看客观资料，这部分内容其实是病历的核心部分。大部分病历内容，比如八股文式的上级查房记录、阶段小结、替代方案等，病人不能看，医生自己也不会看，看得最多的是上级医生和质控部门，他们担心的是这份病历哪天要给法官看。

真实是病历的生命，花费了大量人力物力去完成的病历，并不能经受真实性的检验。病历是医疗单位单方面完成的，过程不受第三方的监督，当然都是从保护医方自己的角度去书写，看得到的操作病人还可以对质，在没有人看得见的手术室，到底是怎么做的，就全凭医生的记录。病人病情危重了，医生首先想到的是要检查病历有没有漏洞；面对有纠纷倾向的病人，医生立马想到的是去检查修改病历；真的出现纠纷时，抢在封存病历之前修改甚至伪造病历也屡见不鲜，心虚的医生会撕毁病历甚至不惜吞病历。遇到医院等级评定和上级医疗质量检查这类大事，医院就大规模对病历进行查缺补漏，甚至修改重造。

由于病历内容日趋繁杂臃肿，有效的信息都淹没在繁文缛节里，当病情真的有变化，值班医生翻看病历都不知道主管医生记录的是真实病情还是复制过来忘记修改的，查看用药还要从大量的记账医嘱里筛选，反而增加了出错的机会。

当医生把大量的精力和时间花在写病历上，用来和病人沟通的时间必然减少，病历写得多，写得细，不等于它起的作用就更大，相反，人的精力都是有限的，通常单个门诊病人就诊的时间是5-10分钟，医生至少2-3分钟是自己埋头写病历，有的医生是病历写完了，就诊过程就结束了。病历的要求是硬性的，医生要按时完成并上交病历、否则就扣钱，这是很多医院的通行做法。但对医患沟通却没有硬性要求，结果是沟通的时间越来越少，矛盾更容易产生。

有种说法说可以通过重视写病历来训练诊疗思路，从而提高医生水平，但实际上，写病历的那些医生往往是在诊疗过程中是最没有话语权的下级医师，病历写得最好也轮不到他们确定主要的治疗方案，光写病历不做临床决策，恐怕产生不了多少主动性思维。

既然目前这种模式下完成的病历，很多内容对诊疗没有多少帮助，占用大量的人力物力资源，可信度还低，以它作判定医患双方责任的依据并不公平，那为什么不对病历进行一下改革呢？

首先应该简化主观病历内容，千篇一律的鉴别诊断、病程记录、上级查房记录等完全可以删除，即便查房、讨论需要记录也完全可以录音来代替。其次要增加客观病历的可信度，在电子病历时代，完全可以通过技术手段固化病历，保留修改痕迹，很多内容比如病情告知，可以通过录音来记录，既可以简化工作量，也可以增加病历的可信度，保护医生和病人双方的权益。