中国“医病关系”的总病根

在中国，医疗这行似乎没有人满意。医生不满意，因他们工作太累，收入太低，付出与所得差距甚远。病患不满意，他们感觉看病难，看病贵，挂个号得大排长龙，医生治疗技术跟服务态度普遍不佳。制药、卖药的也不满意，他们认为自己的药质优价廉，但不送礼或不给好处，药品就是卖不出去。最后，医病关系差，是很多人普遍的感受。 为什么会出现这种状况呢？本文试图拉长历史脉络，从全球化的视野，来针对中国本土脉络进行分析。


“以药养医”的结构



在新自由主义与分税制的影响下，地方政府对公立医院的拨款逐年减少。以深圳为例，现在只剩下不到10%，甚至有些公立大医院只有3%。其余90%以上的经费，都要靠医院自筹；这种状况在其他地方也大同小异。
政府抛下了责任，一身轻松，但医院却更没有能力为公益买单。政府如此低比例的拨款，实际无异是剥夺医院的公益性，逼其朝营利发展，这俨然成为新自由主义在中国医疗场域的实践。
在这种状况下，公立医院只能依靠“以药养医”的政策来维持生存。有些医院的药品收入，甚至占医院整体收入的40%-70%。从国际比较的角度分析，中国医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等发展水准国家中水准偏低，但药品费用却占GDP的2%左右，是世界上最高的国家之一。
2015年罗兰贝格（Roland Berger）管理咨询公司的调查显示，目前处方药在中国药品销售市场占主导地位，占整体医药市场销售金额约85%。销售管道上，医院占处方药销售约92%，而其中城市等级医院，销售占了处方药的三分之二。
对公立医院而言，其营收和结余总体表现为：药品收入占 40%，而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”。来自诊疗的收入占比，约和药品收入基本相当。历年药品收支结余，始终大于收支总结余，说明公立医院需要通过来自药品的收益，弥补其他服务成本。这也反映了公立医院“以药养医”的事实。
调查还显示，由于医院营收高度倚赖15%的药品加价，医院更倾向于采购并使用高价药物，导致药商在定价上采高价策略，药品价格虚高。另外，即使有医疗保险可报销有效的药物，医生也会开出不能报销的药物，另外收费；即使诊断明确，医生也常会要求病人做更多复杂的检查，加收检验费用。多数患者认为医生受利益驱动，存在“过度治疗”行为。这也说明了医院变本加厉的逐利性，加剧了医病之间的矛盾。
其实，“以药养医”会成为一种逐利手段，也是在政府规定的合法范畴中，所衍伸出来的变通方式。“以药养医”源于1950年代的中国医疗体制。在那个计划经济的年代里，医院服务具有福利性质，医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作发展，官方允许公立医院在药品批发价基础上，收取10%-15%的加成利益。
因此，药品加成是“合法的”。改革开放后的医院，延续这个计划经济时期的“合法制度”，在加成利益之前，又发展出许多药品采购的回扣空间。既然有回扣在，就无法遏制个别医院和医生逐利的冲动，医生“开大处方”、 “过度医疗”就成了医院运作的常态。


药品采购回扣的制度因



为何医院的药品采购有著极大的回扣空间?
关键原因在于医院的药品选择权极大，不受监督；药厂就算得标，由于得标厂商一般同时会有几十家，医院也不一定就会采购，医院在药品使用上有最终选择权。因此，药商得想办法给医院好处，前后得过多道关口，少一关都不行。
常见的流程是：药商先要向医院的主管领导示好，确保自己能在几十家可能得标的企业中脱颖而出；为了进入医院药事会的讨论，药厂通常要付出5千到2万元不等的费用。为确保药品进入医院，还要让相关科室主任拿到好处；给医院药剂科主任至少5000元回扣，因其有进货量控制权。处方医生的好处也不能忘，因为开什么药、开多开少，权力都在医生手里。然后是药房的药剂师、统计员甚至是会计等等。
不仅如此，许多药厂甚至通过帮医院买设备、盖大楼等方式，来增加药品销售。这些费用最后都会摊进药品成本中，由消费者买单。因为医院拥有不受监督的选择权，这注定了医院相关人员成为药商的公关目标，而利益最大化的思维，又决定了医院和医生们对高价药的钟爱。
造成“以药养医”风气盛行的另一个关键，在于公立医院的医务人员收入也偏低，与他们的高投入、高技能、高风险、高强度根本不成比例。医务人员还面临超时、超劳等方面的问题。政府将医疗技术服务价格严重压低；医生付出的劳动，无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。
除了回扣外，医生也透过红包或走穴（到其他医院兼职）自行创收。按人性而言，这些灰色收入其实还是符合“多劳多得、优绩优酬”的原则，也是医生们在医院僵化的规定中，改善收入所形成的变通方式。但由于医疗体系不合理，医生似乎被逼著仰赖这些规范外的灰色收入。


“以药养医”改革的挫败



鉴于“以药养医”为民众所诟病，2012年1月，中国卫生部长陈竺表示要在“十二五”期间透过取消“药品加成”来消除“以药养医”。然而，取消药品加成并不能从根本上破除“以药养医”，也没有解决药价虚高的问题，医生的逐利问题仍然十分严重。
首先，由于药品是经过药企、医药代表、药品中间销售商和医院层层加价的流通网络，才到达患者手中。过程中药价暴涨好几倍，甚至几十倍；即使医院取消了15%的药品利润，患者依然得为高价药买单。
其次，政府奖励药厂研发新药，但这个政策却被药商滥用。也就是说，每当政府对某些药品降价时，药企就通过“新药审批”，将药品改头换面销售，如相同药品将粉剂改为口服液或胶囊，结果药价不降反升；政府在资讯上处于劣势，并且价格主管部门人员少、工作重，缺少专门评审人员和行之有效的约束机制，没有切实发挥监管部门的职能，也使得药品降价最终无法落实。
再者，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出：即使取消药品加成，药商仍能透过如虚报会议、出国考察、支付讲课费等隐蔽方式，向医院、医生输送利益。“以药养医”问题还是难以根除。
而政府在专注处理令人诟病的“以药养医”同时，却又造成另一方面的问题，那就驱使医院转而采取“以医养医”，大幅提高医院处方费、检查费、治疗费来弥补资金缺口。这种结果，对长期靠药物的患者或许是不是坏事，但对那些突发急病，需进行手术的患者来说，却非福音。
还有，过去不少好用的廉价药，如“鱼精蛋白”，以及在心脏手术中用来控制血管痉挛的“罂粟堿”等，现在都出现紧缺。因为在现行药价管制下，药厂生产这类药物会长期亏本，院方售药也无利可图，这就导致了厂商不愿生产，医院不愿储备，患者有需求时却找不到药的情况。
2015年就曾发生一个事件：杭州萧山区一位出生不到8个月的女婴，患上婴儿痉挛症，到浙江省儿童保健院治疗。医生认为注射用促皮质素（ACTH）是最有效的治疗措施，但医院没药。孩子母亲发微信向朋友圈求助，但许多医院都没储备此药。还好最后有热心人提供讯息，指出上海医药集团有药，才解决危机。


中国医病关系的总病根


综上所述，中国的“看病难”、“看病贵”与“医病关系恶劣”，其实是结构因素使然。其根源是新自由主义全球化的国际宏观因素，加上政府分税制、僵化的医疗行政体系，以及官本位文化等国家内部因素，共同交织而成。
在全球层次上，中国改革开放后接合新自由主义思潮，早在1985年第一次医改中就展现出来；这正好切中政府想甩掉医疗包袱的治理心态。然而，中国跟新自由主义浪潮的对接，却走出自身独特的变种模式：
首先，1994年实行分税制后，财政分配走向中央集权，而非地方分权。地方可支配的财源有限，促使地方政府将资本最大化（重视非基本医疗服务）与包袱最小化（轻忽基层医疗服务），拉大了大医院与基层医院的医疗资源差距。
其次，中国式的新自由主义，没能造成医疗市场的多元竞争，反而形成扭曲的公立医院垄断体制，造成公立医院人满为患的“看病难”问题。
再者，僵化的事业单位行政体制下，医生的人事薪酬制度，跟新自由主义的市场经济并不匹配。一方面，医生无法改变低薪结构，只能按其医疗专业的权威，倚赖红包回扣等灰色收益。另一方面，民众无力改变现有结构，对于药商与医院的共谋也束手无策。层层成本转嫁至民众负担，就造成“看病贵”的结果。
这个独特变种的根本成因，则是官本位的权威缺乏制衡。一方面，地方政府首要考量经济税收，如何滚动资本才是硬道理；对于以财政资源提高医护人员待遇，改善医疗品质，却十分吝啬。虽然政府也透过管控药价或挂号费，来普惠民众就医，但在这种思维下，非商品化的医疗权利的扩展，长期不被重视。
另一方面，医生工会空有其名，却无实质议薪功能；民间制衡力量薄弱，无力形成保护运动，去挑战医院与药商的共谋。当民众无法节制官方、医院与资本粗暴的合流，这样的发展比西方的新自由主义更具压迫性。特别像医疗这个高度信息不对称的场域，病患将处于更为不利的位置。
当医疗不再具备公益性，而是汲汲于创收，在中国会出现“看病难”、“看病贵”与“医病关系的恶劣”的状况，也就不足为奇了。

(萧易忻，华东理工大学助理教授，研究医疗社会学)

在中国，医疗这行似乎没有人满意。医生不满意，因他们工作太累，收入太低，付出与所得差距甚远。病患不满意，他们感觉看病难，看病贵，挂个号得大排长龙，医生治疗技术跟服务态度普遍不佳。制药、卖药的也不满意，他们认为自己的药质优价廉，但不送礼或不给好处，药品就是卖不出去。最后，医病关系差，是很多人普遍的感受。 为什么会出现这种状况呢？本文试图拉长历史脉络，从全球化的视野，来针对中国本土脉络进行分析。


“以药养医”的结构



在新自由主义与分税制的影响下，地方政府对公立医院的拨款逐年减少。以深圳为例，现在只剩下不到10%，甚至有些公立大医院只有3%。其余90%以上的经费，都要靠医院自筹；这种状况在其他地方也大同小异。
政府抛下了责任，一身轻松，但医院却更没有能力为公益买单。政府如此低比例的拨款，实际无异是剥夺医院的公益性，逼其朝营利发展，这俨然成为新自由主义在中国医疗场域的实践。
在这种状况下，公立医院只能依靠“以药养医”的政策来维持生存。有些医院的药品收入，甚至占医院整体收入的40%-70%。从国际比较的角度分析，中国医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等发展水准国家中水准偏低，但药品费用却占GDP的2%左右，是世界上最高的国家之一。
2015年罗兰贝格（Roland Berger）管理咨询公司的调查显示，目前处方药在中国药品销售市场占主导地位，占整体医药市场销售金额约85%。销售管道上，医院占处方药销售约92%，而其中城市等级医院，销售占了处方药的三分之二。
对公立医院而言，其营收和结余总体表现为：药品收入占 40%，而其中主要的构成部分是15%的“药品加价”。来自诊疗的收入占比，约和药品收入基本相当。历年药品收支结余，始终大于收支总结余，说明公立医院需要通过来自药品的收益，弥补其他服务成本。这也反映了公立医院“以药养医”的事实。
调查还显示，由于医院营收高度倚赖15%的药品加价，医院更倾向于采购并使用高价药物，导致药商在定价上采高价策略，药品价格虚高。另外，即使有医疗保险可报销有效的药物，医生也会开出不能报销的药物，另外收费；即使诊断明确，医生也常会要求病人做更多复杂的检查，加收检验费用。多数患者认为医生受利益驱动，存在“过度治疗”行为。这也说明了医院变本加厉的逐利性，加剧了医病之间的矛盾。
其实，“以药养医”会成为一种逐利手段，也是在政府规定的合法范畴中，所衍伸出来的变通方式。“以药养医”源于1950年代的中国医疗体制。在那个计划经济的年代里，医院服务具有福利性质，医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作发展，官方允许公立医院在药品批发价基础上，收取10%-15%的加成利益。
因此，药品加成是“合法的”。改革开放后的医院，延续这个计划经济时期的“合法制度”，在加成利益之前，又发展出许多药品采购的回扣空间。既然有回扣在，就无法遏制个别医院和医生逐利的冲动，医生“开大处方”、 “过度医疗”就成了医院运作的常态。


药品采购回扣的制度因



为何医院的药品采购有著极大的回扣空间?
关键原因在于医院的药品选择权极大，不受监督；药厂就算得标，由于得标厂商一般同时会有几十家，医院也不一定就会采购，医院在药品使用上有最终选择权。因此，药商得想办法给医院好处，前后得过多道关口，少一关都不行。
常见的流程是：药商先要向医院的主管领导示好，确保自己能在几十家可能得标的企业中脱颖而出；为了进入医院药事会的讨论，药厂通常要付出5千到2万元不等的费用。为确保药品进入医院，还要让相关科室主任拿到好处；给医院药剂科主任至少5000元回扣，因其有进货量控制权。处方医生的好处也不能忘，因为开什么药、开多开少，权力都在医生手里。然后是药房的药剂师、统计员甚至是会计等等。
不仅如此，许多药厂甚至通过帮医院买设备、盖大楼等方式，来增加药品销售。这些费用最后都会摊进药品成本中，由消费者买单。因为医院拥有不受监督的选择权，这注定了医院相关人员成为药商的公关目标，而利益最大化的思维，又决定了医院和医生们对高价药的钟爱。
造成“以药养医”风气盛行的另一个关键，在于公立医院的医务人员收入也偏低，与他们的高投入、高技能、高风险、高强度根本不成比例。医务人员还面临超时、超劳等方面的问题。政府将医疗技术服务价格严重压低；医生付出的劳动，无法从技术收入中得到补偿，只能从药品和耗材中获得。
除了回扣外，医生也透过红包或走穴（到其他医院兼职）自行创收。按人性而言，这些灰色收入其实还是符合“多劳多得、优绩优酬”的原则，也是医生们在医院僵化的规定中，改善收入所形成的变通方式。但由于医疗体系不合理，医生似乎被逼著仰赖这些规范外的灰色收入。


“以药养医”改革的挫败



鉴于“以药养医”为民众所诟病，2012年1月，中国卫生部长陈竺表示要在“十二五”期间透过取消“药品加成”来消除“以药养医”。然而，取消药品加成并不能从根本上破除“以药养医”，也没有解决药价虚高的问题，医生的逐利问题仍然十分严重。
首先，由于药品是经过药企、医药代表、药品中间销售商和医院层层加价的流通网络，才到达患者手中。过程中药价暴涨好几倍，甚至几十倍；即使医院取消了15%的药品利润，患者依然得为高价药买单。
其次，政府奖励药厂研发新药，但这个政策却被药商滥用。也就是说，每当政府对某些药品降价时，药企就通过“新药审批”，将药品改头换面销售，如相同药品将粉剂改为口服液或胶囊，结果药价不降反升；政府在资讯上处于劣势，并且价格主管部门人员少、工作重，缺少专门评审人员和行之有效的约束机制，没有切实发挥监管部门的职能，也使得药品降价最终无法落实。
再者，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏指出：即使取消药品加成，药商仍能透过如虚报会议、出国考察、支付讲课费等隐蔽方式，向医院、医生输送利益。“以药养医”问题还是难以根除。
而政府在专注处理令人诟病的“以药养医”同时，却又造成另一方面的问题，那就驱使医院转而采取“以医养医”，大幅提高医院处方费、检查费、治疗费来弥补资金缺口。这种结果，对长期靠药物的患者或许是不是坏事，但对那些突发急病，需进行手术的患者来说，却非福音。
还有，过去不少好用的廉价药，如“鱼精蛋白”，以及在心脏手术中用来控制血管痉挛的“罂粟堿”等，现在都出现紧缺。因为在现行药价管制下，药厂生产这类药物会长期亏本，院方售药也无利可图，这就导致了厂商不愿生产，医院不愿储备，患者有需求时却找不到药的情况。
2015年就曾发生一个事件：杭州萧山区一位出生不到8个月的女婴，患上婴儿痉挛症，到浙江省儿童保健院治疗。医生认为注射用促皮质素（ACTH）是最有效的治疗措施，但医院没药。孩子母亲发微信向朋友圈求助，但许多医院都没储备此药。还好最后有热心人提供讯息，指出上海医药集团有药，才解决危机。


中国医病关系的总病根


综上所述，中国的“看病难”、“看病贵”与“医病关系恶劣”，其实是结构因素使然。其根源是新自由主义全球化的国际宏观因素，加上政府分税制、僵化的医疗行政体系，以及官本位文化等国家内部因素，共同交织而成。
在全球层次上，中国改革开放后接合新自由主义思潮，早在1985年第一次医改中就展现出来；这正好切中政府想甩掉医疗包袱的治理心态。然而，中国跟新自由主义浪潮的对接，却走出自身独特的变种模式：
首先，1994年实行分税制后，财政分配走向中央集权，而非地方分权。地方可支配的财源有限，促使地方政府将资本最大化（重视非基本医疗服务）与包袱最小化（轻忽基层医疗服务），拉大了大医院与基层医院的医疗资源差距。
其次，中国式的新自由主义，没能造成医疗市场的多元竞争，反而形成扭曲的公立医院垄断体制，造成公立医院人满为患的“看病难”问题。
再者，僵化的事业单位行政体制下，医生的人事薪酬制度，跟新自由主义的市场经济并不匹配。一方面，医生无法改变低薪结构，只能按其医疗专业的权威，倚赖红包回扣等灰色收益。另一方面，民众无力改变现有结构，对于药商与医院的共谋也束手无策。层层成本转嫁至民众负担，就造成“看病贵”的结果。
这个独特变种的根本成因，则是官本位的权威缺乏制衡。一方面，地方政府首要考量经济税收，如何滚动资本才是硬道理；对于以财政资源提高医护人员待遇，改善医疗品质，却十分吝啬。虽然政府也透过管控药价或挂号费，来普惠民众就医，但在这种思维下，非商品化的医疗权利的扩展，长期不被重视。
另一方面，医生工会空有其名，却无实质议薪功能；民间制衡力量薄弱，无力形成保护运动，去挑战医院与药商的共谋。当民众无法节制官方、医院与资本粗暴的合流，这样的发展比西方的新自由主义更具压迫性。特别像医疗这个高度信息不对称的场域，病患将处于更为不利的位置。
当医疗不再具备公益性，而是汲汲于创收，在中国会出现“看病难”、“看病贵”与“医病关系的恶劣”的状况，也就不足为奇了。

(萧易忻，华东理工大学助理教授，研究医疗社会学)