雾霾阴影下的肺癌预防和筛查

根据全国肿瘤登记中心发布2015年年报：2011年我国新增癌症病例约337万例， 比2010年增加28万例。由于癌症具有随年龄增长而发病率增加的特征，中国的逐步老龄化必然带来癌症的自然高发。在没有校正年龄因素的前提下，中国近10年来的癌症自然发病率呈如下特征： 结直肠癌、男性前列腺癌、女性乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌发病率仍呈上升趋势；食管癌、胃癌、肝癌发病率下降。但肺癌发病率和死亡率变化不大，仍居我国发病率死亡率首位。男性前列腺癌发病率明显上升 年报显示，肺癌约占男性癌症发病率的四分之一，居首位；而位居女性癌症发病率第一位的是乳腺癌，女性癌症第二位是肺癌。

肺癌在世界范围内都是发病率最高，导致死亡人数最高的恶性肿瘤。这或许是因为肺部是除皮肤外最直接接触外部环境的脏器，而肺比皮肤娇嫩，所以……当然上述纯粹属于我个人的揣测。

根据2015年美国家庭医生的《肺癌的诊断、治疗原则与筛查》：吸烟是 80%-90% 肺癌的病因，二手烟也是重要风险因素。大部分风险因素是剂量和时间相关性的，许多致癌因素与烟草有协同作用，例如烟草暴露同时饮水中含砷与肺癌发生相关。其次就是氡！氡是自然产生的放射性气体，在家庭中多见。它目前是公认导致肺癌的第二因素，在非吸烟人群里，氡是公认最重要原因。虽然从北京地区的地址断裂带上检测表明，三层以下住房室内氡含量较高。但普遍来看，氡的最主要来源是建筑材料。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类，特别是含放射性元素的天然石材，最容易释出氡。一般看来，加强室内通风换气可以减少氡在室内的富集。

对雾霾导致肺癌的担心是可以理解的。但科学界仍对此有争议。雾霾的危害跟雾霾的成分、浓度及持续时间等等相关。因此目前难以有良好的对照和流行病学调查数据来帮助我们判断雾霾跟肺癌的关系。


（以下内容主要根据欧洲影像学会和欧洲呼吸学会的2015年发布的《肺癌筛查白皮书》。其次参考了美国NLST 肺癌筛查试验，以及美国疾病预防服务工作组（USPSTF）根据NLST做出的推荐。）

肺癌的生存时长随疾病病程减少，5 年生存率分别为 50%（IA），43%（IB），36%（IIA），25%（IIB），19%（IIIA），7%（IIIB），2%（IV）。 此外，有报道称，结节体积越小，5 年生存率越高，分别为结节直径 1.6-2.0 cm（80%），1.0-1.5 cm（85%），<1.0 cm（100%）。「早发现」的肺癌的，即在出现症状前被发现，是可以治愈的。

然而如何在无症状人群里发现早期肺癌，并且如何保障无症状人群的筛查措施带来的好处超过筛查带来的坏处？这是一个仍有争议的事情。

早期肺癌一般采用低剂量的CT扫描。因为普通胸片容易漏诊。但低剂量 CT（即LDCT) 筛查肺癌的主要危害是假阳性、假阴性和过度诊断。相对而言，放射暴露的危害几乎可以忽略不计。

美国NLST试验对象是55-74 岁，30 盒/年吸烟史，或曾经30盒/年吸烟但戒烟未超过15年的人群。该试验共招募 53500 人。这些病人随机分配入低剂量CT组、胸片组。NLST 对阳性的定义为任何无钙化，最大直径≧4 mm 的肺结节。以此为定义的后果是，假阳性率高。在头两次筛查时有27%的阳性发现。其中 96% 均为假阳性。依据 NLST 结节管理流程，这些疑似结节需要进一步的诊断，包括对 4-10 mm 大小的结节进行 LDCT 随访，或结节最大直径 >10 mm 时到呼吸科就诊。 NLST 中大约 2.5% 的阳性结果需要进一步诊断例如气管镜、细针活检和胸腔镜。尽管NLST 试验在经验丰富的医学中心进行，但进一步的诊断措施导致了61 例并发症，6 例因后续诊断程序而死亡。最终NLST试验证实与胸片相比，低剂量 CT（LDCT）降低了 20% 的肺癌死亡率，但全因死亡率仅仅减少 6.7%。

与吸烟者相比，非吸烟者的非小细胞肺癌（NSCLC）常以女性多见，以腺癌居多。即使现在已经发现了危险因素，但是尚缺乏针对此类人群的筛查项目。

综合来看，由于现在的 CT 设备可检测出直径小于 2 mm 的肺部结节，但小结节相当常见，但这其中大部分结节均为良性。考虑到这一点，对结节的进一步判断直接决定肺癌CT筛查的效果。因此，即便公众选择胸部低剂量CT做肺癌筛查，但也需要一个良好的胸部影像学专家、呼吸科、胸外科专家配合。高水平医生组合可以尽可能的提高筛查带来的益处，并降低筛查带来的坏处。

不过，胸部低剂量CT筛查肺癌的同时还可以帮助我们判断肺部的“非肺癌”疾病，例如COPD的表型。CT 肺癌筛查时的冠脉和主动脉容积定量有助于预测心血管疾病风险。这或许可以降低大量吸烟者的心血管疾病的发生率和死亡率。胸部 LDCT 筛查还可发现骨质疏松。

肺癌的筛查措施还在继续探索中，目前还没有非常好的可以普遍推广的筛查方法来平衡带来的益处及坏处。

就预防和筛查做最后总结：

1，戒烟、包括二手烟。

2，避免氡的室内污染。选择良好建筑材料很关键，天然石材尽可能避免使用。同时室内通风换气很关键。

3，大剂量吸烟的无症状人群的胸部CT筛查需要良好的胸部影像专家、呼吸科专家、胸外科专家的配合。非大剂量吸烟的无症状人群目前尚未良好的办法去做筛查。

4，有相应可疑肺癌的症状，低剂量CT扫描是必然选择。

5，影像学、肺癌标志物等等研究的进一步发展，或许能给提供更好的肺癌筛查办法。
==========================
注解：
肺癌CT检查的过度诊断：即病理学上的确是属于肺癌，但肺癌进展缓慢，过早诊断带来的治疗措施或许并没有让病人受益。
肺癌CT检查的假阳性：虽然CT提示肺癌可能，但手术病理并不支持肺癌。
肺癌CT检查的假阴性：虽然CT判断认为不是肺癌，但最终发现是肺癌。

《就陈鹭芸去世谈谈结直肠癌症的筛查》http://bbs.hupu.com/15052472.html

关于雾霾致癌的特别声明：

再仔细查看很多文献的基础上，雾霾作为室外空气污染表现形式，是可以确定致癌！但，这里的“确定致癌”只能说明因果联系是存在的，并不是说这种因果联系是很强烈的。任何东西的致癌都必须考虑剂量。脱离剂量来讨论因果联系是容易误导公众的。由于不同地方雾霾的构成物不同，不同人暴露的时间不同等等，目前只能肯定雾霾跟癌症存在因果上的联系，但这种因果联系在不同情况下是不同的。

对比而言，吸烟、氡跟肺癌的因果联系强度要大的多。

在这里特别感谢：LXIV34给了我IARC关于雾霾致癌的原文，感谢“防区键委政委”的质疑。根据全国肿瘤登记中心发布2015年年报：2011年我国新增癌症病例约337万例， 比2010年增加28万例。由于癌症具有随年龄增长而发病率增加的特征，中国的逐步老龄化必然带来癌症的自然高发。在没有校正年龄因素的前提下，中国近10年来的癌症自然发病率呈如下特征： 结直肠癌、男性前列腺癌、女性乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌发病率仍呈上升趋势；食管癌、胃癌、肝癌发病率下降。但肺癌发病率和死亡率变化不大，仍居我国发病率死亡率首位。男性前列腺癌发病率明显上升 年报显示，肺癌约占男性癌症发病率的四分之一，居首位；而位居女性癌症发病率第一位的是乳腺癌，女性癌症第二位是肺癌。

肺癌在世界范围内都是发病率最高，导致死亡人数最高的恶性肿瘤。这或许是因为肺部是除皮肤外最直接接触外部环境的脏器，而肺比皮肤娇嫩，所以……当然上述纯粹属于我个人的揣测。

根据2015年美国家庭医生的《肺癌的诊断、治疗原则与筛查》：吸烟是 80%-90% 肺癌的病因，二手烟也是重要风险因素。大部分风险因素是剂量和时间相关性的，许多致癌因素与烟草有协同作用，例如烟草暴露同时饮水中含砷与肺癌发生相关。其次就是氡！氡是自然产生的放射性气体，在家庭中多见。它目前是公认导致肺癌的第二因素，在非吸烟人群里，氡是公认最重要原因。虽然从北京地区的地址断裂带上检测表明，三层以下住房室内氡含量较高。但普遍来看，氡的最主要来源是建筑材料。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类，特别是含放射性元素的天然石材，最容易释出氡。一般看来，加强室内通风换气可以减少氡在室内的富集。

对雾霾导致肺癌的担心是可以理解的。但科学界仍对此有争议。雾霾的危害跟雾霾的成分、浓度及持续时间等等相关。因此目前难以有良好的对照和流行病学调查数据来帮助我们判断雾霾跟肺癌的关系。


（以下内容主要根据欧洲影像学会和欧洲呼吸学会的2015年发布的《肺癌筛查白皮书》。其次参考了美国NLST 肺癌筛查试验，以及美国疾病预防服务工作组（USPSTF）根据NLST做出的推荐。）

肺癌的生存时长随疾病病程减少，5 年生存率分别为 50%（IA），43%（IB），36%（IIA），25%（IIB），19%（IIIA），7%（IIIB），2%（IV）。 此外，有报道称，结节体积越小，5 年生存率越高，分别为结节直径 1.6-2.0 cm（80%），1.0-1.5 cm（85%），<1.0 cm（100%）。「早发现」的肺癌的，即在出现症状前被发现，是可以治愈的。

然而如何在无症状人群里发现早期肺癌，并且如何保障无症状人群的筛查措施带来的好处超过筛查带来的坏处？这是一个仍有争议的事情。

早期肺癌一般采用低剂量的CT扫描。因为普通胸片容易漏诊。但低剂量 CT（即LDCT) 筛查肺癌的主要危害是假阳性、假阴性和过度诊断。相对而言，放射暴露的危害几乎可以忽略不计。

美国NLST试验对象是55-74 岁，30 盒/年吸烟史，或曾经30盒/年吸烟但戒烟未超过15年的人群。该试验共招募 53500 人。这些病人随机分配入低剂量CT组、胸片组。NLST 对阳性的定义为任何无钙化，最大直径≧4 mm 的肺结节。以此为定义的后果是，假阳性率高。在头两次筛查时有27%的阳性发现。其中 96% 均为假阳性。依据 NLST 结节管理流程，这些疑似结节需要进一步的诊断，包括对 4-10 mm 大小的结节进行 LDCT 随访，或结节最大直径 >10 mm 时到呼吸科就诊。 NLST 中大约 2.5% 的阳性结果需要进一步诊断例如气管镜、细针活检和胸腔镜。尽管NLST 试验在经验丰富的医学中心进行，但进一步的诊断措施导致了61 例并发症，6 例因后续诊断程序而死亡。最终NLST试验证实与胸片相比，低剂量 CT（LDCT）降低了 20% 的肺癌死亡率，但全因死亡率仅仅减少 6.7%。

与吸烟者相比，非吸烟者的非小细胞肺癌（NSCLC）常以女性多见，以腺癌居多。即使现在已经发现了危险因素，但是尚缺乏针对此类人群的筛查项目。

综合来看，由于现在的 CT 设备可检测出直径小于 2 mm 的肺部结节，但小结节相当常见，但这其中大部分结节均为良性。考虑到这一点，对结节的进一步判断直接决定肺癌CT筛查的效果。因此，即便公众选择胸部低剂量CT做肺癌筛查，但也需要一个良好的胸部影像学专家、呼吸科、胸外科专家配合。高水平医生组合可以尽可能的提高筛查带来的益处，并降低筛查带来的坏处。

不过，胸部低剂量CT筛查肺癌的同时还可以帮助我们判断肺部的“非肺癌”疾病，例如COPD的表型。CT 肺癌筛查时的冠脉和主动脉容积定量有助于预测心血管疾病风险。这或许可以降低大量吸烟者的心血管疾病的发生率和死亡率。胸部 LDCT 筛查还可发现骨质疏松。

肺癌的筛查措施还在继续探索中，目前还没有非常好的可以普遍推广的筛查方法来平衡带来的益处及坏处。

就预防和筛查做最后总结：

1，戒烟、包括二手烟。

2，避免氡的室内污染。选择良好建筑材料很关键，天然石材尽可能避免使用。同时室内通风换气很关键。

3，大剂量吸烟的无症状人群的胸部CT筛查需要良好的胸部影像专家、呼吸科专家、胸外科专家的配合。非大剂量吸烟的无症状人群目前尚未良好的办法去做筛查。

4，有相应可疑肺癌的症状，低剂量CT扫描是必然选择。

5，影像学、肺癌标志物等等研究的进一步发展，或许能给提供更好的肺癌筛查办法。
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注解：
肺癌CT检查的过度诊断：即病理学上的确是属于肺癌，但肺癌进展缓慢，过早诊断带来的治疗措施或许并没有让病人受益。
肺癌CT检查的假阳性：虽然CT提示肺癌可能，但手术病理并不支持肺癌。
肺癌CT检查的假阴性：虽然CT判断认为不是肺癌，但最终发现是肺癌。

《就陈鹭芸去世谈谈结直肠癌症的筛查》http://bbs.hupu.com/15052472.html

关于雾霾致癌的特别声明：

再仔细查看很多文献的基础上，雾霾作为室外空气污染表现形式，是可以确定致癌！但，这里的“确定致癌”只能说明因果联系是存在的，并不是说这种因果联系是很强烈的。任何东西的致癌都必须考虑剂量。脱离剂量来讨论因果联系是容易误导公众的。由于不同地方雾霾的构成物不同，不同人暴露的时间不同等等，目前只能肯定雾霾跟癌症存在因果上的联系，但这种因果联系在不同情况下是不同的。

对比而言，吸烟、氡跟肺癌的因果联系强度要大的多。

在这里特别感谢：LXIV34给了我IARC关于雾霾致癌的原文，感谢“防区键委政委”的质疑。