超级军网医院的市场化管理、临床决策与医学人文
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医院的市场化管理、临床决策与医学人文
北京朝阳医院许兰萍 北京朝阳医院许兰萍发表于2014-11-05 22:26:18看TA的文章>>我来说两句 (0人参与)
弗洛姆曾指出“19世纪的问题是上帝死了，20世纪的问题是人类死了”。[1]20世纪科技代替了人文。中国的现代医学往往是“为学术而学术”、“为医学而医学”。无论是医学还是人文学都是孤立地发展。我们21世纪的责任：回归人文，找回人性。在医学技术中注入人文精神。与此同时，医学人文不能空洞地、抽象地呼唤人文精神以及对人、对生命的关爱，而是通过医学科学的各种实践体现对任何生命的关爱，而这正是当前我国医学人文学发展的软肋。[2]
由于我们的政治体制没有及时转为开明的威权政治体制，也由于我们的政治规则和政治行为不透明并停留在潜规则与显规则相矛盾的传统状态，同时引进了西方管理模式，并用传统的方式来驾驭现代临床医学，出现了中国式的医院市场化，学术界整体的行政化。构成了中国模式的主要要素、内在规律，内生矛盾。
临床决策是医疗行为中的重要内容，受包括伦理、医学证据、法规，医疗保健体系可及性原则和付费机制、医保状况，还有医生对证据的了解和技能、工作态度等影响。如何通过科学的临床思维，使我国临床诊疗决策更加科学、高效、实用和经济，是提高我国临床医学水平的重要一环。
哲学是质疑，是看事物的两面性。本文仅以某三甲医院院级与某科室工作目标的指标为例，探讨分析矛盾问题、医学人文精神缺失对临床决策的影响：
院级目标：平均住院日≤8.4天，门急诊量增加3-5%，出院人数增加6.5%，病房手术增长5-10%大中手术比例≥70%；病床使用率≥93%；全员药占比≤42%。科研项目、科研经费、SCI文章，同比增长10%。职工均收入同比增长10%以上， 人力总成本30%以上。某科室目标：一、医疗工作指标（28%）平均住院日10天、出院人数（略）、门诊量增5%；专家门诊增7%。二、医疗质量考核指标（18%）三、抗生素使用与管理指标（5%） 四、经济效率指标（15%）人均业务结余（>26.72万元）；万元医疗收入基础运行及材料支出（<1164元）；收入成本率（<26.26%)五、医保工作指标（10%）六、科研项目考核指标（15%）1、立项课题；2、SCI论文；3、核心期刊；4、课题完成率。七、教育教学工作考核指标（10%）八、人才培养与管理标准（3%） 九、设备指标（2%）十、单项否决1、医疗事故发生1例；2、重大医疗纠纷发生1例；3、重大安全事故发生1例；4、科室不团结造成不良影响。
1、医院行政管理方法
一个2800人的医院，床位1910张，门诊250万，住院5万，手术18000。脱产职能处室管理干部70余人，临床科室中层干部90余人。院领导以预算为导向实行综合目标管理，将医院的年度目标层层分解，制定个性化的发展目标。目标涉及医疗、护理、医保、科研、教学、药事和财务等九个维度五十余项指标。同时结合国家和市卫生工作重点以及医院年度工作计划重点，选取其中十个指标作为核心指标，为科室发展明确方向，综合目标管理成为实现医院战略发展的有效工具。具体实施：
各科室任务分解下达与具体实施。实行“效率优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得”的绩效考核与分配制度；以月、季、年度为时间段考核科室综合目标完成情况，并将考核结果与科室的绩效分配挂钩，根据考核结果决定奖惩。
2、管理指标对临床决策的影响
新医改要完善公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等体系。为体现预防为主、关口前移、重心下沉的战略思维。医院采用多种形式建立区域医疗共同体模式，发挥三级医院的医疗技术和资源优势，积极主动承担帮扶基层医院提高医疗服务能力的社会责任，提升患者对基层医疗机构的信任度，逐步实现患者首诊在社区、转诊到大医院的分级诊疗服务模式。
2、1、分解医疗。以往一科可以同时开降血压、降血脂、降血糖、脑血管病药，现在分别到心血管科、内分泌科、神经科等科取药；由于管理的限制，社区医院药品少，很多药物只能在三级医院获取。造成患者就医频率增加。
2、2、限制药量。因药费不挣钱，停止简易门诊，且增加医生工作量；限制次均药费。反复多科挂号，增加了门急诊量及医事服务费收入；如卫生部规定十种慢性疾病可开一个月药物。院方规定精神疾病心理科开半个月，神经科开一周；限制普通门诊数量，防止增加药占比例；减少门诊输液品种，继而减少门诊输液服务，转至急诊或住院治疗。需门诊短期输液患者收住院导致医疗资源浪费；增加辅助检查。因总费用及次均费用和药占比的控制，在开药的同时，不管需要与否均要有相应的诊疗费用。有从过度用药转向过渡检查倾向。
2、3、加速病床周转。缩短住院天数，增加住院人数。挑选病人。小病大治，可门诊治疗而收住院治疗，而压床重病人不收；神经科不收脑出血病人，因脑出血压床需住院三周，在急诊观察十余天再收住院或收入神经外科做穿刺治疗；心血管科主要收住心梗放支架、冠状动脉造影、心律失常射频治疗、安装起搏器等患者；依此类推，急诊科大量堆积各科“挑剩下的”患者，大多是癌症晚期、多脏器衰竭，压床难治的患者。急诊不堪重负；外科门诊手术收住院做。做断手再植专家转做关节置换手术等。
3、价值评价体系对临床决策影响
3、1、以读学位、发文章、立课题、SCI增加为评价标准。好医生是专才，未必都是科学家。既会造成行业价值观混乱，误认为发论文多是好医生。又会造成医生分身无术，一心两用。面对中国患者多，质量要求高的局面，医生潜心积累或观察临床越来越少，不重视基本功训练，某些科室医生上午在病房里查房开医嘱，下午读在职学位，做科研，由轮转、进修医生留守病房。直接导致医疗质量下降、医疗纠纷的增加。电子病历普遍粘贴复制内容，两例不同膝关节手术，病例描写一摸一样；三级查房内容完全一致；没到时间就提前写出查房记录等比比皆是。也导致临床成为培养具有没有任何创新力、热衷功名利禄的“学术痞子”的温床。
3、2、晋升及评导师标准的导向。只要规定学位、国际会议、专利、申请课题加分。就找哪怕一个外国专家讲课也算作国际会议；申请没有任何社会效益与经济效益的国家专利；读学位，写文章，论文抄袭、枪手代劳。跑课题，跑文章，有文章、有课题，就有利益。现行的科研经费分配体制甚至在某种程度上阻碍了创新能力的发展，阻碍了学术平等竞争、良性发展，建立了学术利益共同体。官研一体化，在评审课题，学生答辩中、靠面子相互吹捧，冲击临床。
3、3、年轻医生临床任务重，压力大，时间、精力有限。没有扎实的临床知识和经验积累，科研是无本之木，无源之水。医生不能独立工作，必然导致临床基本功下降，依赖老医生，影响临床学习的关注度，继而影响临床决策。例如某重点科室欲手术患者入院一周出现昏迷，先后请神经、呼吸、心血管科医生会诊，会诊意见分别行CT、MRI、肺功能、血气、心功能等检查，没有找到昏迷原因。但没有一位医生关注细节问题：患者血糖在2.8mmol/L以下有六次之多，临死前血糖0.76mmol/l。而后反复进行死亡讨论死亡原因均为多脏器衰竭（只因患者有肿瘤及肾功能不全）。细节决定成败，管状视野已经达到无以复加的地步，真是触目惊心！
4、 政策法规对临床决策的影响
行政权属于“执行权”，它是按照法律规定的权限和程序去行使国家职能从而实施的法律的行为。行政是行政主题对国家事务和社会事务以决策、组织、管理和调控等特定手段发生作用的活动。
自恩格尔提出医学模式转变以来，广大医生积极响应，将人文精神融入临床医学决策。相继有心身医学、行为医学、中西结合、全科医学参与整体医学模式的构建与推广。该领域的医生已不同程度将人文精神融入临床，初步或深入的进入心理精神领域，解决了大量临床患者的心身问题。有了良好的开端。但是今年五月实行的精神卫生法明确指出：“开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，......有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；......”[3]这样就剥夺了综合医院识别诊断精神障碍的权力，进而将严重制约整体医学模式的推动。而北京市精神卫生条例第二十六条 “从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科医师作出。”[4]本可以推进医学模式转变，但这一地方法律将服从国家法律。
4、1、打破了“心身”整体格局。新医改后医院行政管理不允许跨科开药，现有执业医师体制不允许医师申请两个专业执业。同时具备心（心理精神）身（躯体）诊治能力的医生也由于法律的滞后，难以充分发挥自己的作用；且不说“精神障碍”的范畴广博，目前内外科大量心身疾病患者同时需要心身共治，大量脑血管病、脑炎、肝性脑病、肺性脑病、脑外伤等患者伴有谵妄、抑郁、焦虑、幻觉、妄想等症状，临床都请会诊，因等待造成治疗拖延滞后，最终导致医疗纠纷增加；社区全科医生本来面对大量初级保健患者，理应处理简单精神问题。但其没有诊治权。现有精神科医生数量又远远难以达到社会需求。
4、2、消弱了人文精神与医学的融合。医学主张以患者为中心。如今，医学涉及社会、伦理、法律、经济等方面的问题日益增多，在临床决策中也多有体现。现有的教学体系，本身缺少人文精神。单科管理体制不鼓励医生人文素养的建立。很多患者反应，你们医生现在也不听诊，来看病，话未说完，单子开出来先去检查，查完了回来，又没等说完，药方已开出来。现有模式不鼓励医生整体思维，心身兼顾，使医生更有理由单科思维、单科治病。
5、领导意志对临床决策的影响
5、1、官本位 我国历史文化传统中形成的“官本位”意识突出，科技资源以及发展机会更多地流向院长、科主任自身以及其所在的学科。由于官本位的现实，管理队伍臃肿。行政管理人员待遇丰厚，领导为临床、教学、科研服务的意识薄弱，导致临床人员对行政权力“情有独钟”，所谓“先有位子，再做学问”，事实上有了位子也难以再做学问。趋利行为使医生浮躁及学术异化，造成医生士气低落。
5、2、医院管理文书过多，重叠繁杂。按卫生部评审要求科室需具备的有内容重叠的交接班记录、死亡讨论、危重症讨论、单病种管理、临床路径、诊疗规范，责任护士亦书写大量护理记录等数十种。医护人员大量时间用于文字工作，减少了对病人的观察沟通的时间。
6、矛盾的产生与对策
矛盾是在两个或更多陈述、想法或行动之间的不一致。矛盾存在并贯穿于每个事物的始终。人类始终是了解、认识矛盾，并在改进中发展；不改进，甚至隐藏包庇矛盾，就是愚昧落后和封闭，最终会导致不稳定。改进是一种科学，它需要以大量的实践体会和认知为基础，对已出现的矛盾问题提出对策：
6、1、管理不应以经济作杠杆。医院外部环境是市场，如果政府对医院财政投入不足，医院要维持运转并增加员工收入必然要追求经济利益。医院会主动、被动地以各种方式激励收入。现除重症监护能见到重病人并有效处理外，医生大多只能做常见多发病应急处理，不能系统观察病情，难以积累面对复杂患者的临床经验 ，导致不会整体系统诊治。日久会出现严重失序局面，临床基本功退化，经验不足。需要收少见、罕见、疑难患者入院以增加教学案例、提高诊疗水平。医院经济不是要逼着医生挣钱，而是要增强成本核算意识，消减臃肿的管理队伍，促进管理科学化、合理化，民主化，同时也不增加国家和个人的经济负担。医生不会有绩效考核的压力，全身心投入医疗，医疗会进入良性循环。
6、2、管理不能全盘西化。从医院评审、科研临床、职称晋升无不照搬西方的模式。但是任何一个国家的体制无不包含着该国的社会文化，生态现状。文化不是一朝一夕就能创建起来，生态环境也不是能迅速适应、落地生根。硬按西方的模式在我国推行势必劳民伤财，得不偿失。强行推进减少住院日，要有全科医师制的基础。西方国家全科医师的比例仅达到20%～30%,比原来预计的50%～70%相差很远。[5]中国占4.3%。建立医院联合体互相转诊，面临的是中国整个医学运作机制、法律保障机制等是以专科模式为核心，全科医师匮乏，大医院以专科医师做全科师资；社区医院大多缺少医疗床位，医生缺口大且水平参差不齐，承担的任务又是大量公共卫生工作。这样不可能实现医疗服务病人、病种互补，检查、治疗和康复互补的分级救治，让患者享受到大病救治、后期康复有序衔接的一条龙服务。解决的办法是“制定并实施全科医生临床培养基地建设方案，重点支持100个左右全科医生临床培训基地建设。”[6]挖掘潜能，充分利用现有资源，以现有的整合学科：全科医学、心身医学、行为医学、中西医结合学科为基础，以大内科基本功好的医生为基础，在大医院建立全科病房，以全科整合专科，以提高基层医疗卫生人员的专业素质和技术水平为重点，建立一支适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生人才队伍。“健全基层医疗卫生机构全科医师的执业注册、岗位聘用、职称晋升、收入分配等鼓励政策。”[7]收住疑难杂症患者，适当增加住院天数。或者利用现有二级医院医疗资源收住老年压床患者，以减轻三级医院急诊压力，为病人提供优质服务。
6、3 现状与违法的尴尬。临床决策必须要考虑到医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范常规。现在的模式很可能造成已初建成的整体先进医学模式的倒退，面临违法的尴尬：一方面临床极度需求具有整体医学模式医生，另一方面则经过心理精神培训医生学而不能致用。而倒退是没有出路的。法律既明确规定了它所保护、鼓励和抑制、禁止的行为，又深刻地指明它所倡导和保护的社会价值观念、道德观念，从而为公民的社会行为提供导向。良知是最高的准则，不允许用任何借口来无视的。自然法永远高于社会法。
6、4、健全医生的价值评价体系。医生是有道德尊严的职业。医疗服务是一种基于医学知识和医学技能的实践活动，医生是这种实践活动的主体。医生职称是其职业胜任能力等级的具体体现，是满足不同复杂程度的医疗实践活动的基本保障。医生职称的高低既是其自身能力素质的象征，也是患者选择医生服务的主要参考依据。目前学术看上去繁花似锦，实际上危机巨大。管理体制是学术腐败最大的发动机。用绩效来管理学者，什么XX工程XX学者。在世界享有盛名的屠呦呦的拉斯克奖等，没有一项是靠引入竞争机制完成的。迫使医生永无休止的追名逐利，难以再出现“临床大师”。临床医学是实践经验学科，好的临床医师需要点滴积累、不断总结和持续提高。要刹住学术浮躁腐败风，医院要运用多种评价标准，加大临床考核力度，基层医院减少外语考核力度，健全医生的价值评价体系，适合中国国情的临床医生评估体系。严格医疗服务规范，实施临床流程管理和临床路径管理，实施强化临床基本功训练的导向。同时基于医生的高风险、高责任、高技术及成长周期长等特点，必须给这个职业较高的薪酬和人格尊严。
6、5、医院改革是全方位的。取消“以药补医”，回归公益性以及增加政府投入并不能成为公立医院改革的目标。独立的法人治理结构、正确的医生定位、在法律框架下解决医患矛盾，纠正扭曲的服务价格、采用合理的就诊秩序来缓解“看病难、看病贵”是改革成功与否的关键。[8]全面推行医院医务公开制度，管办分离、产权明晰、独立的法人治理结构，优化医疗执业环境。使医生选取临床决策时，能对人文精神、技术伦理等层面问题予以充分关注，进而使临床决策达到全方位的思考。
提高我国临床医学的决策水平，不仅需要医生个人的智慧，也需要整个医学界的努力，更需要领导决策层的高瞻远瞩。成功的改革一定是符合医学规律的，医生的生活行为一定是在公共性中展开的。http://health.sohu.com/20141105/n405812985.shtml
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医院的市场化管理、临床决策与医学人文
北京朝阳医院许兰萍 北京朝阳医院许兰萍发表于2014-11-05 22:26:18看TA的文章>>我来说两句 (0人参与)
弗洛姆曾指出“19世纪的问题是上帝死了，20世纪的问题是人类死了”。[1]20世纪科技代替了人文。中国的现代医学往往是“为学术而学术”、“为医学而医学”。无论是医学还是人文学都是孤立地发展。我们21世纪的责任：回归人文，找回人性。在医学技术中注入人文精神。与此同时，医学人文不能空洞地、抽象地呼唤人文精神以及对人、对生命的关爱，而是通过医学科学的各种实践体现对任何生命的关爱，而这正是当前我国医学人文学发展的软肋。[2]
由于我们的政治体制没有及时转为开明的威权政治体制，也由于我们的政治规则和政治行为不透明并停留在潜规则与显规则相矛盾的传统状态，同时引进了西方管理模式，并用传统的方式来驾驭现代临床医学，出现了中国式的医院市场化，学术界整体的行政化。构成了中国模式的主要要素、内在规律，内生矛盾。
临床决策是医疗行为中的重要内容，受包括伦理、医学证据、法规，医疗保健体系可及性原则和付费机制、医保状况，还有医生对证据的了解和技能、工作态度等影响。如何通过科学的临床思维，使我国临床诊疗决策更加科学、高效、实用和经济，是提高我国临床医学水平的重要一环。
哲学是质疑，是看事物的两面性。本文仅以某三甲医院院级与某科室工作目标的指标为例，探讨分析矛盾问题、医学人文精神缺失对临床决策的影响：
院级目标：平均住院日≤8.4天，门急诊量增加3-5%，出院人数增加6.5%，病房手术增长5-10%大中手术比例≥70%；病床使用率≥93%；全员药占比≤42%。科研项目、科研经费、SCI文章，同比增长10%。职工均收入同比增长10%以上， 人力总成本30%以上。某科室目标：一、医疗工作指标（28%）平均住院日10天、出院人数（略）、门诊量增5%；专家门诊增7%。二、医疗质量考核指标（18%）三、抗生素使用与管理指标（5%） 四、经济效率指标（15%）人均业务结余（>26.72万元）；万元医疗收入基础运行及材料支出（<1164元）；收入成本率（<26.26%)五、医保工作指标（10%）六、科研项目考核指标（15%）1、立项课题；2、SCI论文；3、核心期刊；4、课题完成率。七、教育教学工作考核指标（10%）八、人才培养与管理标准（3%） 九、设备指标（2%）十、单项否决1、医疗事故发生1例；2、重大医疗纠纷发生1例；3、重大安全事故发生1例；4、科室不团结造成不良影响。
1、医院行政管理方法
一个2800人的医院，床位1910张，门诊250万，住院5万，手术18000。脱产职能处室管理干部70余人，临床科室中层干部90余人。院领导以预算为导向实行综合目标管理，将医院的年度目标层层分解，制定个性化的发展目标。目标涉及医疗、护理、医保、科研、教学、药事和财务等九个维度五十余项指标。同时结合国家和市卫生工作重点以及医院年度工作计划重点，选取其中十个指标作为核心指标，为科室发展明确方向，综合目标管理成为实现医院战略发展的有效工具。具体实施：
各科室任务分解下达与具体实施。实行“效率优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得”的绩效考核与分配制度；以月、季、年度为时间段考核科室综合目标完成情况，并将考核结果与科室的绩效分配挂钩，根据考核结果决定奖惩。
2、管理指标对临床决策的影响
新医改要完善公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等体系。为体现预防为主、关口前移、重心下沉的战略思维。医院采用多种形式建立区域医疗共同体模式，发挥三级医院的医疗技术和资源优势，积极主动承担帮扶基层医院提高医疗服务能力的社会责任，提升患者对基层医疗机构的信任度，逐步实现患者首诊在社区、转诊到大医院的分级诊疗服务模式。
2、1、分解医疗。以往一科可以同时开降血压、降血脂、降血糖、脑血管病药，现在分别到心血管科、内分泌科、神经科等科取药；由于管理的限制，社区医院药品少，很多药物只能在三级医院获取。造成患者就医频率增加。
2、2、限制药量。因药费不挣钱，停止简易门诊，且增加医生工作量；限制次均药费。反复多科挂号，增加了门急诊量及医事服务费收入；如卫生部规定十种慢性疾病可开一个月药物。院方规定精神疾病心理科开半个月，神经科开一周；限制普通门诊数量，防止增加药占比例；减少门诊输液品种，继而减少门诊输液服务，转至急诊或住院治疗。需门诊短期输液患者收住院导致医疗资源浪费；增加辅助检查。因总费用及次均费用和药占比的控制，在开药的同时，不管需要与否均要有相应的诊疗费用。有从过度用药转向过渡检查倾向。
2、3、加速病床周转。缩短住院天数，增加住院人数。挑选病人。小病大治，可门诊治疗而收住院治疗，而压床重病人不收；神经科不收脑出血病人，因脑出血压床需住院三周，在急诊观察十余天再收住院或收入神经外科做穿刺治疗；心血管科主要收住心梗放支架、冠状动脉造影、心律失常射频治疗、安装起搏器等患者；依此类推，急诊科大量堆积各科“挑剩下的”患者，大多是癌症晚期、多脏器衰竭，压床难治的患者。急诊不堪重负；外科门诊手术收住院做。做断手再植专家转做关节置换手术等。
3、价值评价体系对临床决策影响
3、1、以读学位、发文章、立课题、SCI增加为评价标准。好医生是专才，未必都是科学家。既会造成行业价值观混乱，误认为发论文多是好医生。又会造成医生分身无术，一心两用。面对中国患者多，质量要求高的局面，医生潜心积累或观察临床越来越少，不重视基本功训练，某些科室医生上午在病房里查房开医嘱，下午读在职学位，做科研，由轮转、进修医生留守病房。直接导致医疗质量下降、医疗纠纷的增加。电子病历普遍粘贴复制内容，两例不同膝关节手术，病例描写一摸一样；三级查房内容完全一致；没到时间就提前写出查房记录等比比皆是。也导致临床成为培养具有没有任何创新力、热衷功名利禄的“学术痞子”的温床。
3、2、晋升及评导师标准的导向。只要规定学位、国际会议、专利、申请课题加分。就找哪怕一个外国专家讲课也算作国际会议；申请没有任何社会效益与经济效益的国家专利；读学位，写文章，论文抄袭、枪手代劳。跑课题，跑文章，有文章、有课题，就有利益。现行的科研经费分配体制甚至在某种程度上阻碍了创新能力的发展，阻碍了学术平等竞争、良性发展，建立了学术利益共同体。官研一体化，在评审课题，学生答辩中、靠面子相互吹捧，冲击临床。
3、3、年轻医生临床任务重，压力大，时间、精力有限。没有扎实的临床知识和经验积累，科研是无本之木，无源之水。医生不能独立工作，必然导致临床基本功下降，依赖老医生，影响临床学习的关注度，继而影响临床决策。例如某重点科室欲手术患者入院一周出现昏迷，先后请神经、呼吸、心血管科医生会诊，会诊意见分别行CT、MRI、肺功能、血气、心功能等检查，没有找到昏迷原因。但没有一位医生关注细节问题：患者血糖在2.8mmol/L以下有六次之多，临死前血糖0.76mmol/l。而后反复进行死亡讨论死亡原因均为多脏器衰竭（只因患者有肿瘤及肾功能不全）。细节决定成败，管状视野已经达到无以复加的地步，真是触目惊心！
4、 政策法规对临床决策的影响
行政权属于“执行权”，它是按照法律规定的权限和程序去行使国家职能从而实施的法律的行为。行政是行政主题对国家事务和社会事务以决策、组织、管理和调控等特定手段发生作用的活动。
自恩格尔提出医学模式转变以来，广大医生积极响应，将人文精神融入临床医学决策。相继有心身医学、行为医学、中西结合、全科医学参与整体医学模式的构建与推广。该领域的医生已不同程度将人文精神融入临床，初步或深入的进入心理精神领域，解决了大量临床患者的心身问题。有了良好的开端。但是今年五月实行的精神卫生法明确指出：“开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，......有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；......”[3]这样就剥夺了综合医院识别诊断精神障碍的权力，进而将严重制约整体医学模式的推动。而北京市精神卫生条例第二十六条 “从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科医师作出。”[4]本可以推进医学模式转变，但这一地方法律将服从国家法律。
4、1、打破了“心身”整体格局。新医改后医院行政管理不允许跨科开药，现有执业医师体制不允许医师申请两个专业执业。同时具备心（心理精神）身（躯体）诊治能力的医生也由于法律的滞后，难以充分发挥自己的作用；且不说“精神障碍”的范畴广博，目前内外科大量心身疾病患者同时需要心身共治，大量脑血管病、脑炎、肝性脑病、肺性脑病、脑外伤等患者伴有谵妄、抑郁、焦虑、幻觉、妄想等症状，临床都请会诊，因等待造成治疗拖延滞后，最终导致医疗纠纷增加；社区全科医生本来面对大量初级保健患者，理应处理简单精神问题。但其没有诊治权。现有精神科医生数量又远远难以达到社会需求。
4、2、消弱了人文精神与医学的融合。医学主张以患者为中心。如今，医学涉及社会、伦理、法律、经济等方面的问题日益增多，在临床决策中也多有体现。现有的教学体系，本身缺少人文精神。单科管理体制不鼓励医生人文素养的建立。很多患者反应，你们医生现在也不听诊，来看病，话未说完，单子开出来先去检查，查完了回来，又没等说完，药方已开出来。现有模式不鼓励医生整体思维，心身兼顾，使医生更有理由单科思维、单科治病。
5、领导意志对临床决策的影响
5、1、官本位 我国历史文化传统中形成的“官本位”意识突出，科技资源以及发展机会更多地流向院长、科主任自身以及其所在的学科。由于官本位的现实，管理队伍臃肿。行政管理人员待遇丰厚，领导为临床、教学、科研服务的意识薄弱，导致临床人员对行政权力“情有独钟”，所谓“先有位子，再做学问”，事实上有了位子也难以再做学问。趋利行为使医生浮躁及学术异化，造成医生士气低落。
5、2、医院管理文书过多，重叠繁杂。按卫生部评审要求科室需具备的有内容重叠的交接班记录、死亡讨论、危重症讨论、单病种管理、临床路径、诊疗规范，责任护士亦书写大量护理记录等数十种。医护人员大量时间用于文字工作，减少了对病人的观察沟通的时间。
6、矛盾的产生与对策
矛盾是在两个或更多陈述、想法或行动之间的不一致。矛盾存在并贯穿于每个事物的始终。人类始终是了解、认识矛盾，并在改进中发展；不改进，甚至隐藏包庇矛盾，就是愚昧落后和封闭，最终会导致不稳定。改进是一种科学，它需要以大量的实践体会和认知为基础，对已出现的矛盾问题提出对策：
6、1、管理不应以经济作杠杆。医院外部环境是市场，如果政府对医院财政投入不足，医院要维持运转并增加员工收入必然要追求经济利益。医院会主动、被动地以各种方式激励收入。现除重症监护能见到重病人并有效处理外，医生大多只能做常见多发病应急处理，不能系统观察病情，难以积累面对复杂患者的临床经验 ，导致不会整体系统诊治。日久会出现严重失序局面，临床基本功退化，经验不足。需要收少见、罕见、疑难患者入院以增加教学案例、提高诊疗水平。医院经济不是要逼着医生挣钱，而是要增强成本核算意识，消减臃肿的管理队伍，促进管理科学化、合理化，民主化，同时也不增加国家和个人的经济负担。医生不会有绩效考核的压力，全身心投入医疗，医疗会进入良性循环。
6、2、管理不能全盘西化。从医院评审、科研临床、职称晋升无不照搬西方的模式。但是任何一个国家的体制无不包含着该国的社会文化，生态现状。文化不是一朝一夕就能创建起来，生态环境也不是能迅速适应、落地生根。硬按西方的模式在我国推行势必劳民伤财，得不偿失。强行推进减少住院日，要有全科医师制的基础。西方国家全科医师的比例仅达到20%～30%,比原来预计的50%～70%相差很远。[5]中国占4.3%。建立医院联合体互相转诊，面临的是中国整个医学运作机制、法律保障机制等是以专科模式为核心，全科医师匮乏，大医院以专科医师做全科师资；社区医院大多缺少医疗床位，医生缺口大且水平参差不齐，承担的任务又是大量公共卫生工作。这样不可能实现医疗服务病人、病种互补，检查、治疗和康复互补的分级救治，让患者享受到大病救治、后期康复有序衔接的一条龙服务。解决的办法是“制定并实施全科医生临床培养基地建设方案，重点支持100个左右全科医生临床培训基地建设。”[6]挖掘潜能，充分利用现有资源，以现有的整合学科：全科医学、心身医学、行为医学、中西医结合学科为基础，以大内科基本功好的医生为基础，在大医院建立全科病房，以全科整合专科，以提高基层医疗卫生人员的专业素质和技术水平为重点，建立一支适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生人才队伍。“健全基层医疗卫生机构全科医师的执业注册、岗位聘用、职称晋升、收入分配等鼓励政策。”[7]收住疑难杂症患者，适当增加住院天数。或者利用现有二级医院医疗资源收住老年压床患者，以减轻三级医院急诊压力，为病人提供优质服务。
6、3 现状与违法的尴尬。临床决策必须要考虑到医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范常规。现在的模式很可能造成已初建成的整体先进医学模式的倒退，面临违法的尴尬：一方面临床极度需求具有整体医学模式医生，另一方面则经过心理精神培训医生学而不能致用。而倒退是没有出路的。法律既明确规定了它所保护、鼓励和抑制、禁止的行为，又深刻地指明它所倡导和保护的社会价值观念、道德观念，从而为公民的社会行为提供导向。良知是最高的准则，不允许用任何借口来无视的。自然法永远高于社会法。
6、4、健全医生的价值评价体系。医生是有道德尊严的职业。医疗服务是一种基于医学知识和医学技能的实践活动，医生是这种实践活动的主体。医生职称是其职业胜任能力等级的具体体现，是满足不同复杂程度的医疗实践活动的基本保障。医生职称的高低既是其自身能力素质的象征，也是患者选择医生服务的主要参考依据。目前学术看上去繁花似锦，实际上危机巨大。管理体制是学术腐败最大的发动机。用绩效来管理学者，什么XX工程XX学者。在世界享有盛名的屠呦呦的拉斯克奖等，没有一项是靠引入竞争机制完成的。迫使医生永无休止的追名逐利，难以再出现“临床大师”。临床医学是实践经验学科，好的临床医师需要点滴积累、不断总结和持续提高。要刹住学术浮躁腐败风，医院要运用多种评价标准，加大临床考核力度，基层医院减少外语考核力度，健全医生的价值评价体系，适合中国国情的临床医生评估体系。严格医疗服务规范，实施临床流程管理和临床路径管理，实施强化临床基本功训练的导向。同时基于医生的高风险、高责任、高技术及成长周期长等特点，必须给这个职业较高的薪酬和人格尊严。
6、5、医院改革是全方位的。取消“以药补医”，回归公益性以及增加政府投入并不能成为公立医院改革的目标。独立的法人治理结构、正确的医生定位、在法律框架下解决医患矛盾，纠正扭曲的服务价格、采用合理的就诊秩序来缓解“看病难、看病贵”是改革成功与否的关键。[8]全面推行医院医务公开制度，管办分离、产权明晰、独立的法人治理结构，优化医疗执业环境。使医生选取临床决策时，能对人文精神、技术伦理等层面问题予以充分关注，进而使临床决策达到全方位的思考。
提高我国临床医学的决策水平，不仅需要医生个人的智慧，也需要整个医学界的努力，更需要领导决策层的高瞻远瞩。成功的改革一定是符合医学规律的，医生的生活行为一定是在公共性中展开的。
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医院的市场化管理、临床决策与医学人文
北京朝阳医院许兰萍 北京朝阳医院许兰萍发表于2014-11-05 22:26:18看TA的文章>>我来说两句 (0人参与)
弗洛姆曾指出“19世纪的问题是上帝死了，20世纪的问题是人类死了”。[1]20世纪科技代替了人文。中国的现代医学往往是“为学术而学术”、“为医学而医学”。无论是医学还是人文学都是孤立地发展。我们21世纪的责任：回归人文，找回人性。在医学技术中注入人文精神。与此同时，医学人文不能空洞地、抽象地呼唤人文精神以及对人、对生命的关爱，而是通过医学科学的各种实践体现对任何生命的关爱，而这正是当前我国医学人文学发展的软肋。[2]
由于我们的政治体制没有及时转为开明的威权政治体制，也由于我们的政治规则和政治行为不透明并停留在潜规则与显规则相矛盾的传统状态，同时引进了西方管理模式，并用传统的方式来驾驭现代临床医学，出现了中国式的医院市场化，学术界整体的行政化。构成了中国模式的主要要素、内在规律，内生矛盾。
临床决策是医疗行为中的重要内容，受包括伦理、医学证据、法规，医疗保健体系可及性原则和付费机制、医保状况，还有医生对证据的了解和技能、工作态度等影响。如何通过科学的临床思维，使我国临床诊疗决策更加科学、高效、实用和经济，是提高我国临床医学水平的重要一环。
哲学是质疑，是看事物的两面性。本文仅以某三甲医院院级与某科室工作目标的指标为例，探讨分析矛盾问题、医学人文精神缺失对临床决策的影响：
院级目标：平均住院日≤8.4天，门急诊量增加3-5%，出院人数增加6.5%，病房手术增长5-10%大中手术比例≥70%；病床使用率≥93%；全员药占比≤42%。科研项目、科研经费、SCI文章，同比增长10%。职工均收入同比增长10%以上， 人力总成本30%以上。某科室目标：一、医疗工作指标（28%）平均住院日10天、出院人数（略）、门诊量增5%；专家门诊增7%。二、医疗质量考核指标（18%）三、抗生素使用与管理指标（5%） 四、经济效率指标（15%）人均业务结余（>26.72万元）；万元医疗收入基础运行及材料支出（<1164元）；收入成本率（<26.26%)五、医保工作指标（10%）六、科研项目考核指标（15%）1、立项课题；2、SCI论文；3、核心期刊；4、课题完成率。七、教育教学工作考核指标（10%）八、人才培养与管理标准（3%） 九、设备指标（2%）十、单项否决1、医疗事故发生1例；2、重大医疗纠纷发生1例；3、重大安全事故发生1例；4、科室不团结造成不良影响。
1、医院行政管理方法
一个2800人的医院，床位1910张，门诊250万，住院5万，手术18000。脱产职能处室管理干部70余人，临床科室中层干部90余人。院领导以预算为导向实行综合目标管理，将医院的年度目标层层分解，制定个性化的发展目标。目标涉及医疗、护理、医保、科研、教学、药事和财务等九个维度五十余项指标。同时结合国家和市卫生工作重点以及医院年度工作计划重点，选取其中十个指标作为核心指标，为科室发展明确方向，综合目标管理成为实现医院战略发展的有效工具。具体实施：
各科室任务分解下达与具体实施。实行“效率优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得”的绩效考核与分配制度；以月、季、年度为时间段考核科室综合目标完成情况，并将考核结果与科室的绩效分配挂钩，根据考核结果决定奖惩。
2、管理指标对临床决策的影响
新医改要完善公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等体系。为体现预防为主、关口前移、重心下沉的战略思维。医院采用多种形式建立区域医疗共同体模式，发挥三级医院的医疗技术和资源优势，积极主动承担帮扶基层医院提高医疗服务能力的社会责任，提升患者对基层医疗机构的信任度，逐步实现患者首诊在社区、转诊到大医院的分级诊疗服务模式。
2、1、分解医疗。以往一科可以同时开降血压、降血脂、降血糖、脑血管病药，现在分别到心血管科、内分泌科、神经科等科取药；由于管理的限制，社区医院药品少，很多药物只能在三级医院获取。造成患者就医频率增加。
2、2、限制药量。因药费不挣钱，停止简易门诊，且增加医生工作量；限制次均药费。反复多科挂号，增加了门急诊量及医事服务费收入；如卫生部规定十种慢性疾病可开一个月药物。院方规定精神疾病心理科开半个月，神经科开一周；限制普通门诊数量，防止增加药占比例；减少门诊输液品种，继而减少门诊输液服务，转至急诊或住院治疗。需门诊短期输液患者收住院导致医疗资源浪费；增加辅助检查。因总费用及次均费用和药占比的控制，在开药的同时，不管需要与否均要有相应的诊疗费用。有从过度用药转向过渡检查倾向。
2、3、加速病床周转。缩短住院天数，增加住院人数。挑选病人。小病大治，可门诊治疗而收住院治疗，而压床重病人不收；神经科不收脑出血病人，因脑出血压床需住院三周，在急诊观察十余天再收住院或收入神经外科做穿刺治疗；心血管科主要收住心梗放支架、冠状动脉造影、心律失常射频治疗、安装起搏器等患者；依此类推，急诊科大量堆积各科“挑剩下的”患者，大多是癌症晚期、多脏器衰竭，压床难治的患者。急诊不堪重负；外科门诊手术收住院做。做断手再植专家转做关节置换手术等。
3、价值评价体系对临床决策影响
3、1、以读学位、发文章、立课题、SCI增加为评价标准。好医生是专才，未必都是科学家。既会造成行业价值观混乱，误认为发论文多是好医生。又会造成医生分身无术，一心两用。面对中国患者多，质量要求高的局面，医生潜心积累或观察临床越来越少，不重视基本功训练，某些科室医生上午在病房里查房开医嘱，下午读在职学位，做科研，由轮转、进修医生留守病房。直接导致医疗质量下降、医疗纠纷的增加。电子病历普遍粘贴复制内容，两例不同膝关节手术，病例描写一摸一样；三级查房内容完全一致；没到时间就提前写出查房记录等比比皆是。也导致临床成为培养具有没有任何创新力、热衷功名利禄的“学术痞子”的温床。
3、2、晋升及评导师标准的导向。只要规定学位、国际会议、专利、申请课题加分。就找哪怕一个外国专家讲课也算作国际会议；申请没有任何社会效益与经济效益的国家专利；读学位，写文章，论文抄袭、枪手代劳。跑课题，跑文章，有文章、有课题，就有利益。现行的科研经费分配体制甚至在某种程度上阻碍了创新能力的发展，阻碍了学术平等竞争、良性发展，建立了学术利益共同体。官研一体化，在评审课题，学生答辩中、靠面子相互吹捧，冲击临床。
3、3、年轻医生临床任务重，压力大，时间、精力有限。没有扎实的临床知识和经验积累，科研是无本之木，无源之水。医生不能独立工作，必然导致临床基本功下降，依赖老医生，影响临床学习的关注度，继而影响临床决策。例如某重点科室欲手术患者入院一周出现昏迷，先后请神经、呼吸、心血管科医生会诊，会诊意见分别行CT、MRI、肺功能、血气、心功能等检查，没有找到昏迷原因。但没有一位医生关注细节问题：患者血糖在2.8mmol/L以下有六次之多，临死前血糖0.76mmol/l。而后反复进行死亡讨论死亡原因均为多脏器衰竭（只因患者有肿瘤及肾功能不全）。细节决定成败，管状视野已经达到无以复加的地步，真是触目惊心！
4、 政策法规对临床决策的影响
行政权属于“执行权”，它是按照法律规定的权限和程序去行使国家职能从而实施的法律的行为。行政是行政主题对国家事务和社会事务以决策、组织、管理和调控等特定手段发生作用的活动。
自恩格尔提出医学模式转变以来，广大医生积极响应，将人文精神融入临床医学决策。相继有心身医学、行为医学、中西结合、全科医学参与整体医学模式的构建与推广。该领域的医生已不同程度将人文精神融入临床，初步或深入的进入心理精神领域，解决了大量临床患者的心身问题。有了良好的开端。但是今年五月实行的精神卫生法明确指出：“开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，......有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；......”[3]这样就剥夺了综合医院识别诊断精神障碍的权力，进而将严重制约整体医学模式的推动。而北京市精神卫生条例第二十六条 “从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科医师作出。”[4]本可以推进医学模式转变，但这一地方法律将服从国家法律。
4、1、打破了“心身”整体格局。新医改后医院行政管理不允许跨科开药，现有执业医师体制不允许医师申请两个专业执业。同时具备心（心理精神）身（躯体）诊治能力的医生也由于法律的滞后，难以充分发挥自己的作用；且不说“精神障碍”的范畴广博，目前内外科大量心身疾病患者同时需要心身共治，大量脑血管病、脑炎、肝性脑病、肺性脑病、脑外伤等患者伴有谵妄、抑郁、焦虑、幻觉、妄想等症状，临床都请会诊，因等待造成治疗拖延滞后，最终导致医疗纠纷增加；社区全科医生本来面对大量初级保健患者，理应处理简单精神问题。但其没有诊治权。现有精神科医生数量又远远难以达到社会需求。
4、2、消弱了人文精神与医学的融合。医学主张以患者为中心。如今，医学涉及社会、伦理、法律、经济等方面的问题日益增多，在临床决策中也多有体现。现有的教学体系，本身缺少人文精神。单科管理体制不鼓励医生人文素养的建立。很多患者反应，你们医生现在也不听诊，来看病，话未说完，单子开出来先去检查，查完了回来，又没等说完，药方已开出来。现有模式不鼓励医生整体思维，心身兼顾，使医生更有理由单科思维、单科治病。
5、领导意志对临床决策的影响
5、1、官本位 我国历史文化传统中形成的“官本位”意识突出，科技资源以及发展机会更多地流向院长、科主任自身以及其所在的学科。由于官本位的现实，管理队伍臃肿。行政管理人员待遇丰厚，领导为临床、教学、科研服务的意识薄弱，导致临床人员对行政权力“情有独钟”，所谓“先有位子，再做学问”，事实上有了位子也难以再做学问。趋利行为使医生浮躁及学术异化，造成医生士气低落。
5、2、医院管理文书过多，重叠繁杂。按卫生部评审要求科室需具备的有内容重叠的交接班记录、死亡讨论、危重症讨论、单病种管理、临床路径、诊疗规范，责任护士亦书写大量护理记录等数十种。医护人员大量时间用于文字工作，减少了对病人的观察沟通的时间。
6、矛盾的产生与对策
矛盾是在两个或更多陈述、想法或行动之间的不一致。矛盾存在并贯穿于每个事物的始终。人类始终是了解、认识矛盾，并在改进中发展；不改进，甚至隐藏包庇矛盾，就是愚昧落后和封闭，最终会导致不稳定。改进是一种科学，它需要以大量的实践体会和认知为基础，对已出现的矛盾问题提出对策：
6、1、管理不应以经济作杠杆。医院外部环境是市场，如果政府对医院财政投入不足，医院要维持运转并增加员工收入必然要追求经济利益。医院会主动、被动地以各种方式激励收入。现除重症监护能见到重病人并有效处理外，医生大多只能做常见多发病应急处理，不能系统观察病情，难以积累面对复杂患者的临床经验 ，导致不会整体系统诊治。日久会出现严重失序局面，临床基本功退化，经验不足。需要收少见、罕见、疑难患者入院以增加教学案例、提高诊疗水平。医院经济不是要逼着医生挣钱，而是要增强成本核算意识，消减臃肿的管理队伍，促进管理科学化、合理化，民主化，同时也不增加国家和个人的经济负担。医生不会有绩效考核的压力，全身心投入医疗，医疗会进入良性循环。
6、2、管理不能全盘西化。从医院评审、科研临床、职称晋升无不照搬西方的模式。但是任何一个国家的体制无不包含着该国的社会文化，生态现状。文化不是一朝一夕就能创建起来，生态环境也不是能迅速适应、落地生根。硬按西方的模式在我国推行势必劳民伤财，得不偿失。强行推进减少住院日，要有全科医师制的基础。西方国家全科医师的比例仅达到20%～30%,比原来预计的50%～70%相差很远。[5]中国占4.3%。建立医院联合体互相转诊，面临的是中国整个医学运作机制、法律保障机制等是以专科模式为核心，全科医师匮乏，大医院以专科医师做全科师资；社区医院大多缺少医疗床位，医生缺口大且水平参差不齐，承担的任务又是大量公共卫生工作。这样不可能实现医疗服务病人、病种互补，检查、治疗和康复互补的分级救治，让患者享受到大病救治、后期康复有序衔接的一条龙服务。解决的办法是“制定并实施全科医生临床培养基地建设方案，重点支持100个左右全科医生临床培训基地建设。”[6]挖掘潜能，充分利用现有资源，以现有的整合学科：全科医学、心身医学、行为医学、中西医结合学科为基础，以大内科基本功好的医生为基础，在大医院建立全科病房，以全科整合专科，以提高基层医疗卫生人员的专业素质和技术水平为重点，建立一支适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生人才队伍。“健全基层医疗卫生机构全科医师的执业注册、岗位聘用、职称晋升、收入分配等鼓励政策。”[7]收住疑难杂症患者，适当增加住院天数。或者利用现有二级医院医疗资源收住老年压床患者，以减轻三级医院急诊压力，为病人提供优质服务。
6、3 现状与违法的尴尬。临床决策必须要考虑到医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范常规。现在的模式很可能造成已初建成的整体先进医学模式的倒退，面临违法的尴尬：一方面临床极度需求具有整体医学模式医生，另一方面则经过心理精神培训医生学而不能致用。而倒退是没有出路的。法律既明确规定了它所保护、鼓励和抑制、禁止的行为，又深刻地指明它所倡导和保护的社会价值观念、道德观念，从而为公民的社会行为提供导向。良知是最高的准则，不允许用任何借口来无视的。自然法永远高于社会法。
6、4、健全医生的价值评价体系。医生是有道德尊严的职业。医疗服务是一种基于医学知识和医学技能的实践活动，医生是这种实践活动的主体。医生职称是其职业胜任能力等级的具体体现，是满足不同复杂程度的医疗实践活动的基本保障。医生职称的高低既是其自身能力素质的象征，也是患者选择医生服务的主要参考依据。目前学术看上去繁花似锦，实际上危机巨大。管理体制是学术腐败最大的发动机。用绩效来管理学者，什么XX工程XX学者。在世界享有盛名的屠呦呦的拉斯克奖等，没有一项是靠引入竞争机制完成的。迫使医生永无休止的追名逐利，难以再出现“临床大师”。临床医学是实践经验学科，好的临床医师需要点滴积累、不断总结和持续提高。要刹住学术浮躁腐败风，医院要运用多种评价标准，加大临床考核力度，基层医院减少外语考核力度，健全医生的价值评价体系，适合中国国情的临床医生评估体系。严格医疗服务规范，实施临床流程管理和临床路径管理，实施强化临床基本功训练的导向。同时基于医生的高风险、高责任、高技术及成长周期长等特点，必须给这个职业较高的薪酬和人格尊严。
6、5、医院改革是全方位的。取消“以药补医”，回归公益性以及增加政府投入并不能成为公立医院改革的目标。独立的法人治理结构、正确的医生定位、在法律框架下解决医患矛盾，纠正扭曲的服务价格、采用合理的就诊秩序来缓解“看病难、看病贵”是改革成功与否的关键。[8]全面推行医院医务公开制度，管办分离、产权明晰、独立的法人治理结构，优化医疗执业环境。使医生选取临床决策时，能对人文精神、技术伦理等层面问题予以充分关注，进而使临床决策达到全方位的思考。
提高我国临床医学的决策水平，不仅需要医生个人的智慧，也需要整个医学界的努力，更需要领导决策层的高瞻远瞩。成功的改革一定是符合医学规律的，医生的生活行为一定是在公共性中展开的。http://health.sohu.com/20141105/n405812985.shtml
搜狐健康 > 移动医疗
医院的市场化管理、临床决策与医学人文
北京朝阳医院许兰萍 北京朝阳医院许兰萍发表于2014-11-05 22:26:18看TA的文章>>我来说两句 (0人参与)
弗洛姆曾指出“19世纪的问题是上帝死了，20世纪的问题是人类死了”。[1]20世纪科技代替了人文。中国的现代医学往往是“为学术而学术”、“为医学而医学”。无论是医学还是人文学都是孤立地发展。我们21世纪的责任：回归人文，找回人性。在医学技术中注入人文精神。与此同时，医学人文不能空洞地、抽象地呼唤人文精神以及对人、对生命的关爱，而是通过医学科学的各种实践体现对任何生命的关爱，而这正是当前我国医学人文学发展的软肋。[2]
由于我们的政治体制没有及时转为开明的威权政治体制，也由于我们的政治规则和政治行为不透明并停留在潜规则与显规则相矛盾的传统状态，同时引进了西方管理模式，并用传统的方式来驾驭现代临床医学，出现了中国式的医院市场化，学术界整体的行政化。构成了中国模式的主要要素、内在规律，内生矛盾。
临床决策是医疗行为中的重要内容，受包括伦理、医学证据、法规，医疗保健体系可及性原则和付费机制、医保状况，还有医生对证据的了解和技能、工作态度等影响。如何通过科学的临床思维，使我国临床诊疗决策更加科学、高效、实用和经济，是提高我国临床医学水平的重要一环。
哲学是质疑，是看事物的两面性。本文仅以某三甲医院院级与某科室工作目标的指标为例，探讨分析矛盾问题、医学人文精神缺失对临床决策的影响：
院级目标：平均住院日≤8.4天，门急诊量增加3-5%，出院人数增加6.5%，病房手术增长5-10%大中手术比例≥70%；病床使用率≥93%；全员药占比≤42%。科研项目、科研经费、SCI文章，同比增长10%。职工均收入同比增长10%以上， 人力总成本30%以上。某科室目标：一、医疗工作指标（28%）平均住院日10天、出院人数（略）、门诊量增5%；专家门诊增7%。二、医疗质量考核指标（18%）三、抗生素使用与管理指标（5%） 四、经济效率指标（15%）人均业务结余（>26.72万元）；万元医疗收入基础运行及材料支出（<1164元）；收入成本率（<26.26%)五、医保工作指标（10%）六、科研项目考核指标（15%）1、立项课题；2、SCI论文；3、核心期刊；4、课题完成率。七、教育教学工作考核指标（10%）八、人才培养与管理标准（3%） 九、设备指标（2%）十、单项否决1、医疗事故发生1例；2、重大医疗纠纷发生1例；3、重大安全事故发生1例；4、科室不团结造成不良影响。
1、医院行政管理方法
一个2800人的医院，床位1910张，门诊250万，住院5万，手术18000。脱产职能处室管理干部70余人，临床科室中层干部90余人。院领导以预算为导向实行综合目标管理，将医院的年度目标层层分解，制定个性化的发展目标。目标涉及医疗、护理、医保、科研、教学、药事和财务等九个维度五十余项指标。同时结合国家和市卫生工作重点以及医院年度工作计划重点，选取其中十个指标作为核心指标，为科室发展明确方向，综合目标管理成为实现医院战略发展的有效工具。具体实施：
各科室任务分解下达与具体实施。实行“效率优先、兼顾公平、倾斜临床、优劳多得”的绩效考核与分配制度；以月、季、年度为时间段考核科室综合目标完成情况，并将考核结果与科室的绩效分配挂钩，根据考核结果决定奖惩。
2、管理指标对临床决策的影响
新医改要完善公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等体系。为体现预防为主、关口前移、重心下沉的战略思维。医院采用多种形式建立区域医疗共同体模式，发挥三级医院的医疗技术和资源优势，积极主动承担帮扶基层医院提高医疗服务能力的社会责任，提升患者对基层医疗机构的信任度，逐步实现患者首诊在社区、转诊到大医院的分级诊疗服务模式。
2、1、分解医疗。以往一科可以同时开降血压、降血脂、降血糖、脑血管病药，现在分别到心血管科、内分泌科、神经科等科取药；由于管理的限制，社区医院药品少，很多药物只能在三级医院获取。造成患者就医频率增加。
2、2、限制药量。因药费不挣钱，停止简易门诊，且增加医生工作量；限制次均药费。反复多科挂号，增加了门急诊量及医事服务费收入；如卫生部规定十种慢性疾病可开一个月药物。院方规定精神疾病心理科开半个月，神经科开一周；限制普通门诊数量，防止增加药占比例；减少门诊输液品种，继而减少门诊输液服务，转至急诊或住院治疗。需门诊短期输液患者收住院导致医疗资源浪费；增加辅助检查。因总费用及次均费用和药占比的控制，在开药的同时，不管需要与否均要有相应的诊疗费用。有从过度用药转向过渡检查倾向。
2、3、加速病床周转。缩短住院天数，增加住院人数。挑选病人。小病大治，可门诊治疗而收住院治疗，而压床重病人不收；神经科不收脑出血病人，因脑出血压床需住院三周，在急诊观察十余天再收住院或收入神经外科做穿刺治疗；心血管科主要收住心梗放支架、冠状动脉造影、心律失常射频治疗、安装起搏器等患者；依此类推，急诊科大量堆积各科“挑剩下的”患者，大多是癌症晚期、多脏器衰竭，压床难治的患者。急诊不堪重负；外科门诊手术收住院做。做断手再植专家转做关节置换手术等。
3、价值评价体系对临床决策影响
3、1、以读学位、发文章、立课题、SCI增加为评价标准。好医生是专才，未必都是科学家。既会造成行业价值观混乱，误认为发论文多是好医生。又会造成医生分身无术，一心两用。面对中国患者多，质量要求高的局面，医生潜心积累或观察临床越来越少，不重视基本功训练，某些科室医生上午在病房里查房开医嘱，下午读在职学位，做科研，由轮转、进修医生留守病房。直接导致医疗质量下降、医疗纠纷的增加。电子病历普遍粘贴复制内容，两例不同膝关节手术，病例描写一摸一样；三级查房内容完全一致；没到时间就提前写出查房记录等比比皆是。也导致临床成为培养具有没有任何创新力、热衷功名利禄的“学术痞子”的温床。
3、2、晋升及评导师标准的导向。只要规定学位、国际会议、专利、申请课题加分。就找哪怕一个外国专家讲课也算作国际会议；申请没有任何社会效益与经济效益的国家专利；读学位，写文章，论文抄袭、枪手代劳。跑课题，跑文章，有文章、有课题，就有利益。现行的科研经费分配体制甚至在某种程度上阻碍了创新能力的发展，阻碍了学术平等竞争、良性发展，建立了学术利益共同体。官研一体化，在评审课题，学生答辩中、靠面子相互吹捧，冲击临床。
3、3、年轻医生临床任务重，压力大，时间、精力有限。没有扎实的临床知识和经验积累，科研是无本之木，无源之水。医生不能独立工作，必然导致临床基本功下降，依赖老医生，影响临床学习的关注度，继而影响临床决策。例如某重点科室欲手术患者入院一周出现昏迷，先后请神经、呼吸、心血管科医生会诊，会诊意见分别行CT、MRI、肺功能、血气、心功能等检查，没有找到昏迷原因。但没有一位医生关注细节问题：患者血糖在2.8mmol/L以下有六次之多，临死前血糖0.76mmol/l。而后反复进行死亡讨论死亡原因均为多脏器衰竭（只因患者有肿瘤及肾功能不全）。细节决定成败，管状视野已经达到无以复加的地步，真是触目惊心！
4、 政策法规对临床决策的影响
行政权属于“执行权”，它是按照法律规定的权限和程序去行使国家职能从而实施的法律的行为。行政是行政主题对国家事务和社会事务以决策、组织、管理和调控等特定手段发生作用的活动。
自恩格尔提出医学模式转变以来，广大医生积极响应，将人文精神融入临床医学决策。相继有心身医学、行为医学、中西结合、全科医学参与整体医学模式的构建与推广。该领域的医生已不同程度将人文精神融入临床，初步或深入的进入心理精神领域，解决了大量临床患者的心身问题。有了良好的开端。但是今年五月实行的精神卫生法明确指出：“开展精神障碍诊断、治疗活动，应当具备下列条件，......有与从事的精神障碍诊断、治疗相适应的精神科执业医师、护士；......”[3]这样就剥夺了综合医院识别诊断精神障碍的权力，进而将严重制约整体医学模式的推动。而北京市精神卫生条例第二十六条 “从事精神疾病诊断、治疗的人员应当具有医师执业证书；重性精神疾病的诊断应当由具有二年以上精神疾病诊断、治疗工作经验的精神科医师作出。”[4]本可以推进医学模式转变，但这一地方法律将服从国家法律。
4、1、打破了“心身”整体格局。新医改后医院行政管理不允许跨科开药，现有执业医师体制不允许医师申请两个专业执业。同时具备心（心理精神）身（躯体）诊治能力的医生也由于法律的滞后，难以充分发挥自己的作用；且不说“精神障碍”的范畴广博，目前内外科大量心身疾病患者同时需要心身共治，大量脑血管病、脑炎、肝性脑病、肺性脑病、脑外伤等患者伴有谵妄、抑郁、焦虑、幻觉、妄想等症状，临床都请会诊，因等待造成治疗拖延滞后，最终导致医疗纠纷增加；社区全科医生本来面对大量初级保健患者，理应处理简单精神问题。但其没有诊治权。现有精神科医生数量又远远难以达到社会需求。
4、2、消弱了人文精神与医学的融合。医学主张以患者为中心。如今，医学涉及社会、伦理、法律、经济等方面的问题日益增多，在临床决策中也多有体现。现有的教学体系，本身缺少人文精神。单科管理体制不鼓励医生人文素养的建立。很多患者反应，你们医生现在也不听诊，来看病，话未说完，单子开出来先去检查，查完了回来，又没等说完，药方已开出来。现有模式不鼓励医生整体思维，心身兼顾，使医生更有理由单科思维、单科治病。
5、领导意志对临床决策的影响
5、1、官本位 我国历史文化传统中形成的“官本位”意识突出，科技资源以及发展机会更多地流向院长、科主任自身以及其所在的学科。由于官本位的现实，管理队伍臃肿。行政管理人员待遇丰厚，领导为临床、教学、科研服务的意识薄弱，导致临床人员对行政权力“情有独钟”，所谓“先有位子，再做学问”，事实上有了位子也难以再做学问。趋利行为使医生浮躁及学术异化，造成医生士气低落。
5、2、医院管理文书过多，重叠繁杂。按卫生部评审要求科室需具备的有内容重叠的交接班记录、死亡讨论、危重症讨论、单病种管理、临床路径、诊疗规范，责任护士亦书写大量护理记录等数十种。医护人员大量时间用于文字工作，减少了对病人的观察沟通的时间。
6、矛盾的产生与对策
矛盾是在两个或更多陈述、想法或行动之间的不一致。矛盾存在并贯穿于每个事物的始终。人类始终是了解、认识矛盾，并在改进中发展；不改进，甚至隐藏包庇矛盾，就是愚昧落后和封闭，最终会导致不稳定。改进是一种科学，它需要以大量的实践体会和认知为基础，对已出现的矛盾问题提出对策：
6、1、管理不应以经济作杠杆。医院外部环境是市场，如果政府对医院财政投入不足，医院要维持运转并增加员工收入必然要追求经济利益。医院会主动、被动地以各种方式激励收入。现除重症监护能见到重病人并有效处理外，医生大多只能做常见多发病应急处理，不能系统观察病情，难以积累面对复杂患者的临床经验 ，导致不会整体系统诊治。日久会出现严重失序局面，临床基本功退化，经验不足。需要收少见、罕见、疑难患者入院以增加教学案例、提高诊疗水平。医院经济不是要逼着医生挣钱，而是要增强成本核算意识，消减臃肿的管理队伍，促进管理科学化、合理化，民主化，同时也不增加国家和个人的经济负担。医生不会有绩效考核的压力，全身心投入医疗，医疗会进入良性循环。
6、2、管理不能全盘西化。从医院评审、科研临床、职称晋升无不照搬西方的模式。但是任何一个国家的体制无不包含着该国的社会文化，生态现状。文化不是一朝一夕就能创建起来，生态环境也不是能迅速适应、落地生根。硬按西方的模式在我国推行势必劳民伤财，得不偿失。强行推进减少住院日，要有全科医师制的基础。西方国家全科医师的比例仅达到20%～30%,比原来预计的50%～70%相差很远。[5]中国占4.3%。建立医院联合体互相转诊，面临的是中国整个医学运作机制、法律保障机制等是以专科模式为核心，全科医师匮乏，大医院以专科医师做全科师资；社区医院大多缺少医疗床位，医生缺口大且水平参差不齐，承担的任务又是大量公共卫生工作。这样不可能实现医疗服务病人、病种互补，检查、治疗和康复互补的分级救治，让患者享受到大病救治、后期康复有序衔接的一条龙服务。解决的办法是“制定并实施全科医生临床培养基地建设方案，重点支持100个左右全科医生临床培训基地建设。”[6]挖掘潜能，充分利用现有资源，以现有的整合学科：全科医学、心身医学、行为医学、中西医结合学科为基础，以大内科基本功好的医生为基础，在大医院建立全科病房，以全科整合专科，以提高基层医疗卫生人员的专业素质和技术水平为重点，建立一支适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生人才队伍。“健全基层医疗卫生机构全科医师的执业注册、岗位聘用、职称晋升、收入分配等鼓励政策。”[7]收住疑难杂症患者，适当增加住院天数。或者利用现有二级医院医疗资源收住老年压床患者，以减轻三级医院急诊压力，为病人提供优质服务。
6、3 现状与违法的尴尬。临床决策必须要考虑到医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范常规。现在的模式很可能造成已初建成的整体先进医学模式的倒退，面临违法的尴尬：一方面临床极度需求具有整体医学模式医生，另一方面则经过心理精神培训医生学而不能致用。而倒退是没有出路的。法律既明确规定了它所保护、鼓励和抑制、禁止的行为，又深刻地指明它所倡导和保护的社会价值观念、道德观念，从而为公民的社会行为提供导向。良知是最高的准则，不允许用任何借口来无视的。自然法永远高于社会法。
6、4、健全医生的价值评价体系。医生是有道德尊严的职业。医疗服务是一种基于医学知识和医学技能的实践活动，医生是这种实践活动的主体。医生职称是其职业胜任能力等级的具体体现，是满足不同复杂程度的医疗实践活动的基本保障。医生职称的高低既是其自身能力素质的象征，也是患者选择医生服务的主要参考依据。目前学术看上去繁花似锦，实际上危机巨大。管理体制是学术腐败最大的发动机。用绩效来管理学者，什么XX工程XX学者。在世界享有盛名的屠呦呦的拉斯克奖等，没有一项是靠引入竞争机制完成的。迫使医生永无休止的追名逐利，难以再出现“临床大师”。临床医学是实践经验学科，好的临床医师需要点滴积累、不断总结和持续提高。要刹住学术浮躁腐败风，医院要运用多种评价标准，加大临床考核力度，基层医院减少外语考核力度，健全医生的价值评价体系，适合中国国情的临床医生评估体系。严格医疗服务规范，实施临床流程管理和临床路径管理，实施强化临床基本功训练的导向。同时基于医生的高风险、高责任、高技术及成长周期长等特点，必须给这个职业较高的薪酬和人格尊严。
6、5、医院改革是全方位的。取消“以药补医”，回归公益性以及增加政府投入并不能成为公立医院改革的目标。独立的法人治理结构、正确的医生定位、在法律框架下解决医患矛盾，纠正扭曲的服务价格、采用合理的就诊秩序来缓解“看病难、看病贵”是改革成功与否的关键。[8]全面推行医院医务公开制度，管办分离、产权明晰、独立的法人治理结构，优化医疗执业环境。使医生选取临床决策时，能对人文精神、技术伦理等层面问题予以充分关注，进而使临床决策达到全方位的思考。
提高我国临床医学的决策水平，不仅需要医生个人的智慧，也需要整个医学界的努力，更需要领导决策层的高瞻远瞩。成功的改革一定是符合医学规律的，医生的生活行为一定是在公共性中展开的。