看病贵看病难，医院的责任有多少？ 关注公立医院支付制 ...

“医改”几年了，我国医疗卫生事业中政府公共卫生支出占卫生总费用比例从2003年16.96%提高到2010年的28.56%。但是医疗卫生支出仅占GDP的1.35%（发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般为6%—8%，发展中国家大部分是2%—6%。）。

     财政投入不足的问题依然严峻，其直接体现就是百姓感觉看病贵，看病难。由于国家财政补偿不足和物价劳动力成本的上涨，公立医院运营成本逐年增加，使公立医院依靠业务收入维持收支平衡，医院这种收支结构导致医疗卫生资源配置不合理，加剧了老百姓看病难和看病贵的问题。百姓看病贵，被媒体和归结于大检查、大处方，但其根源是居民个人之处所占的比例太大，2009年全国财政医疗卫生支出为3994.19亿元，人均为307.24元，财政人均支出仅占人均卫生费用的22.77%。而卫生投入的不足造成医疗资源配置不合理，覆盖面低，这就是百姓感受到的看病难。

    从目前的趋势来看，财政投入不足是在很长一段时间内存在的，但是制度是需要先建立起来的，例如落实政府办医责任，以立法的形式明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为；推进补偿机制改革，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院的药品和医用耗材实行集中采购；控制医疗费用增长，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本；建立现代医院管理制度，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，加强费用核算和控制（绩效考核制度在许多发达国家已经实行了近百年了）。建立了制度，明确了职责，各级政府就不能推诿，卫生经费的投入也就能保证逐年递增最终达到一个比较适宜的比例。

    对于医院的财政补助不仅仅是财政资金的投入，医疗保险资金也是一个重要的补助手段。现在基本医疗保障和支付制度改革成为医改新的重头戏。今后将通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。增强医保对医疗行为的激励约束作用，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。对于支付制度改革，将会由医保经办机构控制医药费用的过快增长，控制看病的均次费用，而按病种和人头付费成为不可逆转的必然趋势，百姓看病贵的问题将得到根本的解决。

    但是我们要关注的是，现有的医疗成本核算还存在较大问题，由于以药补医的存在，一直以来公立医院高成本低收费的运营模式所隐含的危机被掩盖着，当基本药物制度的实行和药品加成取消后，公立医院高药费低服务费的高风险运营模式被暴露了出来。重新核算医院运营成本，提高服务费价格已经是现在医改不能回避的重大问题了。

   服务费的提高并不一定会造成患者负担的加重，因为在新的医改模式中，医保资金成为维持医院正常运行的重要经济来源，而通过医保部门对医院进行监督成了一个可行的办法。在下一阶段的医改中，我国将建立医保统筹区域内医疗费用增长的制约机制，通过支付制度改革，加大医保经办机构对控制医药费用过快增长的责任。结合疾病临床路径的实施，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。现行的医疗服务按项目付费容易诱发过度医疗、重复检查、滥用药物，导致费用快速上涨。正在探索建立的以按人头付费为重点的医保支付体系，实行总额预付，超支不补，结余留用。从国际经验来看，医保付费制度的发展趋势是强化总额预算管理，住院向病种分组付费发展，门诊向按人头付费发展。按人头付费可激励医院主动降低运营成本，有效控制费用，提高效率。

    在这里要说明，新的支付制度改革并不是医改的万能药，他还需要各种政策制度的配合，一旦新的支付制度形成，有可能会出现从过度医疗向医疗不足转移，如何兼顾公平与效率是医改给各级政政府对公立医院改革出的一个新课题。

“医改”几年了，我国医疗卫生事业中政府公共卫生支出占卫生总费用比例从2003年16.96%提高到2010年的28.56%。但是医疗卫生支出仅占GDP的1.35%（发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般为6%—8%，发展中国家大部分是2%—6%。）。

     财政投入不足的问题依然严峻，其直接体现就是百姓感觉看病贵，看病难。由于国家财政补偿不足和物价劳动力成本的上涨，公立医院运营成本逐年增加，使公立医院依靠业务收入维持收支平衡，医院这种收支结构导致医疗卫生资源配置不合理，加剧了老百姓看病难和看病贵的问题。百姓看病贵，被媒体和归结于大检查、大处方，但其根源是居民个人之处所占的比例太大，2009年全国财政医疗卫生支出为3994.19亿元，人均为307.24元，财政人均支出仅占人均卫生费用的22.77%。而卫生投入的不足造成医疗资源配置不合理，覆盖面低，这就是百姓感受到的看病难。

    从目前的趋势来看，财政投入不足是在很长一段时间内存在的，但是制度是需要先建立起来的，例如落实政府办医责任，以立法的形式明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为；推进补偿机制改革，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院的药品和医用耗材实行集中采购；控制医疗费用增长，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本；建立现代医院管理制度，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，加强费用核算和控制（绩效考核制度在许多发达国家已经实行了近百年了）。建立了制度，明确了职责，各级政府就不能推诿，卫生经费的投入也就能保证逐年递增最终达到一个比较适宜的比例。

    对于医院的财政补助不仅仅是财政资金的投入，医疗保险资金也是一个重要的补助手段。现在基本医疗保障和支付制度改革成为医改新的重头戏。今后将通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。增强医保对医疗行为的激励约束作用，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。对于支付制度改革，将会由医保经办机构控制医药费用的过快增长，控制看病的均次费用，而按病种和人头付费成为不可逆转的必然趋势，百姓看病贵的问题将得到根本的解决。

    但是我们要关注的是，现有的医疗成本核算还存在较大问题，由于以药补医的存在，一直以来公立医院高成本低收费的运营模式所隐含的危机被掩盖着，当基本药物制度的实行和药品加成取消后，公立医院高药费低服务费的高风险运营模式被暴露了出来。重新核算医院运营成本，提高服务费价格已经是现在医改不能回避的重大问题了。

   服务费的提高并不一定会造成患者负担的加重，因为在新的医改模式中，医保资金成为维持医院正常运行的重要经济来源，而通过医保部门对医院进行监督成了一个可行的办法。在下一阶段的医改中，我国将建立医保统筹区域内医疗费用增长的制约机制，通过支付制度改革，加大医保经办机构对控制医药费用过快增长的责任。结合疾病临床路径的实施，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。现行的医疗服务按项目付费容易诱发过度医疗、重复检查、滥用药物，导致费用快速上涨。正在探索建立的以按人头付费为重点的医保支付体系，实行总额预付，超支不补，结余留用。从国际经验来看，医保付费制度的发展趋势是强化总额预算管理，住院向病种分组付费发展，门诊向按人头付费发展。按人头付费可激励医院主动降低运营成本，有效控制费用，提高效率。

    在这里要说明，新的支付制度改革并不是医改的万能药，他还需要各种政策制度的配合，一旦新的支付制度形成，有可能会出现从过度医疗向医疗不足转移，如何兼顾公平与效率是医改给各级政政府对公立医院改革出的一个新课题。