超级军网转： 中国就医vs.美国就医
来源：百度文库 编辑：超级军网 时间：2024/04/30 05:16:44
最近不断的有朋友给我看两篇文章。一篇是讲中国医生多么“丧尽天良”的从癌症病人身上榨钱（《医生说出了惊天秘密：癌症患者连死都不明白的事》，原文点击这里），还有一篇是关于说跟美国相比其实中国的医疗制度其实多么好（或者说美国的医疗制度多么烂）（《科普：国内医疗差？咱俩换换？》原文点击这里）。
其实本来一般别人给我看这种文章，我都会直接无视之，因为不用看也可以大体想象到会写什么，然后其中的各种误解和偏见只会让自己极不爽，所以索性不看免得心烦。但是最近分享这两篇文章给我的人如此之多，里面不乏跟我甚好或者让我甚为敬重的人，让我觉得我有必要看看它们⋯⋯
时间有限，就不打算针对里面的很多细节一一评论了。就说几点比较宽泛的比较。在这之前先声明，我绝对没有认为美国或者中国就医要更要更优越，他们仅仅是有很多不同，也许某些地方一国比另一国更好，但是至于根据本国国情来说哪个更合适就不是我这种小白医学生能说的清的了。另外，里面有些数据，除非我特意加了参考文献（R eference)的基本上都是我根据生活经验和平时一些阅读的记忆而写的，所以如果有些差异和出入，敬请谅解，绝非故意捏造数据来证明观点⋯⋯另外，文章匆忙之中可能有诸多打字错误，敬请谅解。还有地方可能偶尔中英参杂，实在是因为平时不良的语言习惯造成，我会尽量避免。但是如果不小心出现了还请见谅。
最后要声明的是：我自己作为一个健康人接触医生的时候比作为一个病人要更多，再加上我自己的很多亲人、朋友都是这个领域，所以难免有失客观。但是我真的尽最大努力保持中立，用具体事实说话。另外，我只是一个普通的医学生，所以很多地方可以了解的不够深入，如有不当敬请指教。
注意！！美国的牙医和其他医科是分开的，包括牙科保险也是和普通医疗保险分开的。所以本文所有的“就医”都是不包括牙医和眼科的某些方面的（比如配眼镜）。刚开始写这篇文章时候没有意识到这一个容易被误解的地方，抱歉。
很抱歉这篇长文没有摘要，因为第一我不想把很多复杂的事情变成几句简单而主观的评判，所以只想尽量列举事实让大家自己判断。第二，这篇文章绝对没有说“美国好”或者“中国好”的意思，所以拒绝被贴“美分党”、“五毛党”之类的标签。有趣的是，有不同的人给我贴完全相反的标签，这足以说明了很多“标签”很大程度上取决于读者的主观臆断。对于在两个系统里都当过病人也都密切接触过医务工作者的我来说，很多时候你喜欢哪个系统也很取决于你是否属于这个社会的“特权阶级”。很多留学生认为国外（美、加、英等等）医疗系统不好只不过你可能从国内的“特权阶级”变成了新的社会的“底层阶级”，很多人认为国内的医疗系统不好也只是因为你并非“高干”不会享受近乎国外的待遇。医疗资源在任何国家的分配都不可能绝对公平，只有相对而言。Again，所有的事情都有很多个方面，你的很多看法只取决你看到了哪个方面。我当然也无法“幸免”，所以有不确切或者不全面之初还请多多见谅，多多指教。
1. 医疗费用
从医疗费用来说，我个人认为中国医疗费要比美国便宜的多，不管是绝对的还是相对本国消费水平的。连验血这种毫无技术含量完全自动化的东西，在美国动要动辄一两百美元。印象中在中国很多三甲医院一个专家挂号费也就10元（注意，请不要老拿北京上海比较；北京上海的消费水平赶超欧美。这里说的是普通省会城市的三甲医院），在美国只是“看看”一个年轻的医生的费用都好几十甚至上百美元。如果是大点的手术，几十万甚至上百万真的很轻松（记得有个老师曾经告诉我美国一个脊柱手术里用的钉子就要8万美金，很多大手术术后每年的后续花费也很多。我试图找了一下数据但是没有找到相关的出处，所以这个数字也可能有失准确）当然，与中国不同的是，很多人都有医疗保险，所以即便医疗费是天价，只要你有合适的保险，自己掏的钱相对于国民平均收入来说也并非是太大的数字。当然保险制度也导致了另一些问题，比如医生和医院的收入问题以及医生很多时候受到保险公司限制的问题，比如很多时候因为保险公司的限制你无法得到某些服务。这个稍后再谈。于是经常有留学生宁愿回国看病也不会在美国看病，也不乏美国人跑到印度或者中国去做某些大手术，因为来回的机票钱加手术费都比在美国便宜（这就是所谓的medical tourism，也就是“医疗旅行”）。
2. 就医环境
这个，我真的很想说，美国的就医环境比中国要好太多太多了。你跟医生约一个看病时间，到点来到医院，正常情况下等待时间可以忽略（当然，不排除医生落后于schedule的情形，毕竟没有人可以预测每个病例究竟需要花几分钟。比如我上次去看医生就因为前面的病人问题比较多然后他迟到了40分钟）。然后被带到一个诊室，先有护士来给你量血压心律之类基本体征，很多医生都有一个NP (nurse practioner)跟着，这个NP呢，基本上有跟医生同样的权力，只是她必须跟着一个医生工作，她自己没有最终决定权，虽然她可能有能力作出正确的诊断和治疗方案。然后如果你看的是家庭医生（也就是全科医生），你可能跟医生相处的时间会比较短，但是全美平均也有15分钟左右，然后如果你的病不是感冒发烧之类的常见小病，全科医生会把你推荐到一个专科医生那里。全科医生跟病人相处的时间就多多了，譬如我之前跟的一个心内科医生，经常跟病人一谈话就是40分钟，直到病人所有的问题都被解答了，病人满意开心了，才算结束。美国很多医生知道自己病人哪里出生、哪里上学、在哪里工作、丈夫多大岁数、家里几个小孩、狗叫什么名字、和丈夫性生活是否和谐、有几个性伴侣、是否是同性恋、是否饮酒过量、是否滥用药物、出院后是否有好的社会环境来保证你的康复，等等等等，而以我的经验中国医生几乎不会关心这些（哪怕跟医疗服务有关），只是想赶紧就事论事把这个病例处理完。很多专科医生对病人的看护是长期而有持续性的，你中间有了问题随时都可以打电话或者发email问医生，很多时候化验结果出来医生也直接可以打电话告诉你不需要你自己再来医院，医生之间需要协调治疗方案也都会做的比较到位。美国病人到了诊所只需要在自己的房间等待，是医生从一个到另一个房间看望病人。很多医院装修的豪华无比。比如Cleveland的心血管中心，简直就像一个豪华的购物中心，丝毫不让你觉得是个医院。大厅里有钢琴，任何人都可以弹，还经常有各种团体来表演来“娱乐病人”。再比如Duke新的肿瘤中心，我没进去过，但是根据进去过的朋友说，那里就像一个经理办公室。再比如Mayo Clinic，不仅雇用了很多系统工程师计算了看病过程中各个流程平均需要时间（包括残疾人行动缓慢也被考虑在内），还通过各种算法可以给每个病人设计出最合理、让你等待时间最少的行程安排，甚至Mayo门诊楼里很多角落还有专门的房间可以让病人在等待的时候进去小睡一下稍作休息⋯⋯
相比之下国内的就医环境大家就不用我说了。爸妈工作的某三甲医院的大厅就像菜市场，病人挂个号要排十几米甚至几十米的队。从早上6点拍到中午才看上病的并非罕见。至于每个病人能跟医生相处几分钟就不用我说了。至于“隐私权”什么的更是不用想——常常几个病人拥挤在一个房间里，甚至扯着嗓子喊话问医生问题，根本也不在意别人会听到自己得了什么病——反正只要能尽快看完就好了。我并不是说美国的医院就医都比中国的好。北京上海之类大城市也不乏条件好过美国的医院；相反，美国很多偏僻乡村也有条件相对简陋的医院。我上面提到的，只是在本国水平相当的医院里的大体情形，是普通老百姓可以受到的大体待遇，而非两个社会里的最上层的1％或者最底层的1％。我接触过中国乡村的医院，也接触过中国大城市的医院；接触过美国的社区医院，也接触过美国一流的医院。当然，我不可能为了写这篇文章而随机取样去调查中美两国的各种医院然后给出一个完全经过科学统计的数据对比，但是我个人认为，我的经历有一定的代表性。如同本文反复强调的，我想避免以一概全，也希望我的读者尽量避免以一概全，不要以自己的某次或者某几次经历而当作论据。
美国很多学术机构的医院会为了“服务的连续性和完整性”提供免费的验尸服务。根据统计，Duke验尸结果有40％左右会与临床诊断不完全相符。这并非是说医生水平不济，因为有点医学常识的都知道，很多疾病虽然分子机理不同，但是发病表现几乎完全一样，很难从临床表现区分开，必须在尸检过程中通过显微镜等工具才可以鉴别出来。值得一提的是，几乎没有病人会因为这40％而起诉医生，而大家可以自己试想一下如果同样的事情发生在中国，会有多少人以此为证据要求医院索赔。
说真的，我自己更喜欢在美国当病人⋯⋯别的不说，只是作为一个自认为自己受过良好教育的人，我喜欢这种医生和病人相对平等，互相尊重，可以公平对话的过程。
（补充：关于美国医患关系，可以点击这里和这里看以前写过的文章。）
3. 病人的自由和选择权
但是，从某种意义上讲，我常常觉得中国的病人有更多的选择权。你可以选择看任何医生，你可以选择任何时候去看病。譬如在中国，你早上起来身体不舒服，那么你上午请个假就去医院了。但是在美国，这种“不舒服”恐怕不值得去急诊室（且不说急诊室有多贵），而如果要看全科医生的话，你还要预约门诊，除非你病的要一命呜呼。如果你看的是一个非常有名的专科医生，那么搞不好你还要等上个十天半月。但是某种意义上说，这很大程度上是种文化和社会习惯的差异。就好像在美国理个发往往都要预约一样，因为这是对别人的时间和自己的时间的最好利用。
另外，在中国你可以选择看任何医生，你可以就一个问题看N个医生，爱去哪里看去哪里看，只要你有钱有时间，想怎么折腾怎么折腾。但是在美国，你要考虑这个医生是不是接受你的保险公司等等因素。所以从这个意义上讲，中国的病人才是“上帝”。而正因为如此，中国医生的压力就显得格外巨大，很多大医院的医生每天看上百人也不足为奇，所以这就不难理解2里提到的关于就医环境的问题了。（当然，我并不是说美国医生就是清闲无比。事实上美国医生的工作时间大多比中国医生长，比如外科医生常常早上4、5点就开始工作了，而内科医生也往往6点就开始查房，下班时间常常是晚上6、7点。而中国医生则与很多其他行业一样是早上8点开始上班）
另外，根据我的了解，中国病人生病住院的时间比美国长。美国医院为了保证流动速度快，所以很多在中国可能住个十天半月的疾病在美国三五天就“赶”出院了。比如很多全髋关节置换和全膝关节置换手术，在美国一般术后当天就让病人下地行走，如果没有并发症两三天就出院了。以前的一个老板（他本人也是美国甚至世界范围内脊柱手术著名的外科医生），肾结石手术第二天就继续从早上4点到晚上6点工作以及上手术台了（当然，他本人是工作狂）。在比如朋友剖腹产手术，也是当天就洗澡、吃冷饮，下地走动，然后两三天后出院回家了。有研究对比过美国和加拿大，认为加拿大住院时间比美国长，而出院后结果也要比美国好。有的读者可能会说：“中国医生让我多住院是为了多收我住院费吧。” 其实不然，因为常常有很多病人排队等着做手术根本等不到病房的空床，甚至有些急症收入病房的病人不得不在走廊加床。而要知道，收一个新病人潜在的收入要比留你一个只交住院费和药费之类的相对少的费用来说要有利润多了。所以从这个角度讲，中国病人也要比美国病人幸福的多。
补充： 有人问到我急诊室的问题。中国的急诊室我不了解，因为我有幸从小到大没有生过什么急病或外伤需要去急诊室。美国的急诊室，至少在我呆过的医院来说，一般是分几个区域。病人近来会有人先简单的判别一下你病的程度。如果病人近来说胸闷胸疼之类，那么这种状况很可能致命，那么必然要利马进行处理（比如几周前我一个朋友因为感冒引起的心率不齐，他去了Duke的急诊室然后利马就被安排到第一线然后很快就住院了）。但是如果你是外伤，也许你自己疼的很，但是说真的，很多时候，很多很痛苦的疾病未必是要命的疾病，甚至很多自己就会痊愈，那么你等上三四个小时也不足为奇。（比如之前在麻省总医院的时候一个朋友胃疼晕倒然后在急诊室等了很久。）美国的急诊室自己本身其实不怎么盈利，你虽然看到急诊室的费用很高，但是实际上每年急诊室的很多花费都是医院内部消化掉了。往往还有很多无家可归流浪者或贫困人口，因为没有固定的家庭医生，所以常常就靠蹭急诊室来获得医疗帮助，而这些人因为没有保险也没有钱，医生也无法见死不救，所以他们的急诊费用也都需要医院内部自己消化掉。
另外，很重要的补充，我绝对没有鼓励在美国的朋友们有病自己挨一挨或者随便吃点药对付过去的意思！！有些看似“轻微”的小病有的时候真的可以有很严重的后果，所以还是建议大家不要怕麻烦，去预约个医生看一看。很多时候，很多留学生觉得美国看病麻烦，其实也有不适应这个制度的因素。根据JAMA和NEJM的多项调查表明，美国很大一部分没有医保或者不及时就医的人，其实都是新移民。（连我自己，虽然知道有自己固定的私人医生的重要性，其实我都一直依仗自己还算年轻健康而不肯去找一个固定的医生。） 再加上语言生疏等等原因，感到不方便是很正常的，所以当你慢慢习惯、适应了这个系统，也许会发现它并非你想象的那么复杂。
4. 医生的水平
那片“科普”文里提到一个观点，说中国人比较多，所以医生“练手”的机会多，所以很多小病其实中国医生技术比美国娴熟的多。这个我部分同意。譬如我大学时候在Johns Hopkins（美国连续20年排名第一的医院）和MGH（美国排名前五的医院）实习，每次在开工前要在一个专门负责雇员健康的地方验血来检查某些病的抗体。然后每次抽血都是噩！梦！！两针抽到算是好的，3针我也不会觉得奇怪。甚至某次在MGH护士都要让我回去狂喝水然后下午再回来抽了（那天早上起来没来得及喝水所以血管不是很充盈）。I mean, 我承认自己胳膊上的静脉很细，但是每次在中国护士都是一针见血，甚至我那外科医生老爸都可以给我抽血⋯⋯
所以，也许，中国医生对于常见病来说比美国医生要厉害。但是我个人认为，对于某些疑难杂症之类的，美国医生，至少是美国学术医疗机构的医生，真的要厉害很多。这也许也跟不同国家的“文化”有关吧。譬如中医，一向是以经验为主。有人说中医存在几千年有很多实验之类的，但是这些真的算不上“现代科学”的实验，至少连个严格的对照试验都没有⋯⋯而西医，则很尊崇“询证医学”，哪怕象“少吃盐可以预防高血压”这种让人觉得很显而易见的事情，都会有人做一个很全面的研究然后还发表在了NEJM上（New England Journal of Medicine, 医学里一个很有权威的杂志）。各种论点一定要有对照实验，要有数据做支持。而医生们给病人看病，也都是常常引用最新发表的数据、论文、最新的指南等等等等。一切决定都要有数据做支持，很多决定都是根据指南决定的（否则保险公司可能也不会给你报销）。所以那篇“科普”文抱怨医生不给开抗生素，我想说，首先乱用抗生素本来就不是什么好事，其次医生如果在数据或指南明明表明不该给你开抗生素的时候给你开抗生素，可能保险公司会拒绝给你报销，日后万一有不好的后果也会引起起诉。（这里插播一句科普，很多时候感冒之类的疾病，首先如果是单纯感冒的话是病毒引起的，而抗生素是治疗细菌感染的，所以抗生素根本不对症。有时候感冒之类乱吃抗生素反而可能使情况更糟糕（reference 6) 事实上，目前很多病毒感染都没有针对性药物，除了爱滋病毒、疱疹病毒等少数病毒有真正了解机理然后对症的药物。当然很多感冒引起的并发症以及肺炎之类的是细菌引起，所以拜托不要因为我这几句简短而不全面的“科普”此去质疑你的医生“我从网上看了说感冒吃抗生素无效你是不是给我滥用药物”，因为每个人都是不同的，具体事情要具体分析，没有任何病是可以一种方法适合所有人的。。。-_-|| 另外，滥用抗生素容易产生抗药性，从公共卫生角度讲容易产生抗药性更强的细菌，对“全人类”不利，从个人角度讲万一你以后有了真的严重的感染，很多抗生素可能就对你无明显作用了。）
所以我也很难说究竟哪个国家更“好”。譬如我老妈吧，我个人认为她是个卓越的临床医生，她可以以惊人的速度不借助任何影像等等诊断工具就知道病人究竟得了什么疾病。但是如果我问她某疾病的分子机理，是哪个基因、哪个signal pathway出了问题，她可能不知道。我常常想这大概就是美国医生和中国医生的区别——很多美国学术医疗机构的医生，也许他们的临床技术arguably“不如”中国医生，但是他们常常“懂”得更多，站在学术的最前沿并且推动这个前进方向。这就引入了下一个问题——
5. 专科医生vs全科医生
中国虽然有很多“专科医生”，但是常常觉得他们完全没有那么“专”。他们的临床知识要相对更加广一些，就譬如一个心内科医生，很多其他内科以可以看，尤其是跟心脏密切相关的肺、肾之类的。而美国的很多医生要专的多的多。很多医生在做临床的同时还有自己的实验室，然后每周可能4天实验室1天门诊。我常常问他们是如何保证自己还能是一流的临床医生的。一个Harvard的医生曾经告诉我，秘诀就在于超级专业化.他只看一种肺癌，而且是一种非常非常确切的肺癌，确切的某个基因发生的突变引起的肺癌。他可能别的都不怎么会看，但是他可以尽量保证这个世界上很少有人比他更了解这种肺癌。
不久前JAMA (Journal of American Medical Association, 也是一个比较著名的医学杂志）上发表了一篇文章，探讨分科过于专门化到底好不好。文章比较了美国和加拿大。美国大概有140多个专科，而加拿大只有60多个（抱歉我太懒了所以不想去从一堆旧杂志里找这篇文章然后列具体数字，但是没记错的话大体数字没有问题）。文章探讨了分科太专会不会反而不利于服务病人（譬如各个医生之间很难协调，譬如会使得医疗费更高之类）。对于这个问题，自从美国开始医改以来，有很多很多的研究，但是至今没有一个定论，很多data都是互相矛盾的。
其实我个人认为，美国的专科化实在太恐怖了，尤其对于疾病很多的老年人，要看五六个医生，然后这些医生之间也要花很多的时间和经历互相通过电话和email联系，以便能够给病人最好的帮助。而中国可以更“专”一些。很多三甲医院的大量优秀的力量都被用在看感冒之类的“小病”上。病人普遍对基层医院不信任，有一点小不舒服就一定要到省城的大医院看。这样一方面其实并不利于得到最好的医疗服务（毕竟很多小病基层医院医生看的很好），另一方面不利于大医院的医生们“术业有专攻”，不利于他们更好的站在医学领域的前沿。
6. 医疗制度
世界上没有一种完美的“医疗制度”，正如同没有完美的“政治制度”。而恰恰因为医疗是几乎每个人一生中都要打交道的，所以它受到的关注要更多，它引起的矛盾也更尖锐。即便是“发达国家”美国，也有很多贫困的人得到的医疗保健甚至不如很多发展中国家。美国的医疗保险，导致很多医生抱怨不堪。举个例子吧，上周跟一个心内科医生转门诊，她让自己的一个病人去做stress echo（就是让病人在跑步机上跑步然后给她做心脏超声，来看病人的心脏是否工作正常）。然后一个小时后，保险公司忽然打来电话，因为保险公司认为她选择的测试方法不对，不肯付账。保险公司当然也会拿出最新的指南，说你某某测试根据指南来看是不必要的，我们不会为此付钱。该医生在电话上磨了半个多小时（她那天还生着病），放下电话跟我说，这种时候你千万不能跟保险公司发火说“我是医生我经过了十几年的训练我知道我该为病人做什么用不着你管”，这种情况下你就输了，对方会投诉说你态度不好并且你失去了所有的辩论基础。你必须平心静气的听他说，然后告诉他这是Duke的标准之类之类。
所以从这个意义上说，中国的“看病交钱”有时候科学的多，就象你去超市买东西，买了东西交钱走人，你从来不会说“东西先拿走，一个月后你会收到账单”对不对？美国的这种保险制度，也使得医生受限很多，很多时候无法做自己认为有必要的、该做的东西。之前一个Johns Hopkins的医生跟我抱怨过这个问题。他甚至因此不怎么看病人了，大多数时间用于科研，只看少数的VIP病人。不过他安慰我说“没关系，等你当了医生你就习惯了这种制度了。而我呢，美国的医疗以前不是这样的，现在太让人沮丧了。”
补充：
（之前收到很多关于医疗制度的评论，所以打算再多写几句。其实刚开始写这文章时候有想讨论这个问题，但是因为考虑到自己其实是在医疗行业的最最底层，有很多涉及管理、政策等等big picture的东西不是我所深入了解的，所以为了避免误导别人所以不想说太多。但是我的确对医疗制度有一定兴趣，也很关注NEJM每期前面的一些关于医疗改革的探讨的文章，所以在这里根据自己的一些实际经历简单说几句。Again，是自己的一些经历，所以难免有失全面，所以如果有什么偏颇还请指出。）
其实美国的医疗制度在发达国家是有名的差劲。就从平均寿命、医疗花费等等硬指标来看，美国属于医疗投入最高，但是各种受益超级靠后的发达国家。譬如而且如果按照这个花钱速度下去，很快美国政府就破产了（2011年，政府在医疗的财政支出占总支出的23％，约8820亿美元<Reference 1, 2>注意这还只是政府支出，不包括各种私人支出）。根据最近一期《新英格兰医学期刊》（NEJM 366:11, pp 977）报道，美国医疗支出从1950年的GDP的4.6％增长到2009年占GDP的17％，超过了制造业、批发业、零售业、金融业、以及农业工业建筑业的总和。美国人均医疗花费从1950年的407美元增长到2009年的6807美元。但是，值得指出的是，1950年，有56％的医疗花费是病人自己支付的，而2009年，虽然医疗费用大幅度增长，但是只有14％是病人个人支出，而联邦政府承担了35％， 州政府及地方政府承担了12％(reference 7,对这个问题有兴趣的强烈推荐这条reference). 但是这样的支出给美国政府造成了巨大的负担，所以医疗改革喊了很多年，也最终称为奥巴马竞选的重要筹码之一。之前有过关于像加拿大、英国之类学习的呼声，由政府实行全民医疗。但是最终，经过两党的各种讨论以及各大保险公司的各种游说，最终有了这么个既不讨共和党也不讨民主党喜欢的"Obama-care"
有很多人觉得加拿大和英国的制度不错。的确，我个人认为，当事情涉及到医疗这种影响巨光的事情，应该政府出面。尤其对于美国来说，很多人只看到医疗费用高，但是不知道的是那些费用里将近1／3的钱都用来做各种paper work，也就是用来填写各种文书、申请保险公司付款等等等等，这是在不能说是资源有效利用对不对？而如果是“single payer"，即由政府一方出钱，那么就可以减少很多的行政支出。
但是！！美国人骨子里由史以来的不信任政府，常常听到"政府啥都做不好只会把一切搞砸”的极端言论。所以一听政府还要强迫你买保险之类的，当然免不了要爆发。。。。而且很多人都认为政府管医疗会导致效率降低，而真正有发言权的中产阶级和最有钱的1％肯定是希望继续享受更优质而非更“平均化公平化”的医疗，而非“比尔盖茨和乞丐都要付同样的钱并且享受同样的医疗”。可是另一方面，美国有大量的穷人或者老人买不起私人保险，政府的Medicare和Medicaid又对医生限制多多导致很多医生都不愿意与Medicare和Medicaid打交道，所以美国有很多的低收入或者老人得不到相应质量的医疗服务。而有钱人则可以得到世界上最一流的服务，所以常常在医院里看到有钱的中东人大老远的跑来VIP⋯⋯
其实加拿大和英国的制度也算不上完美。加拿大没有亲身经历过，至少英国那不是一般的没效率。英国的NHS (National Health System)负责报销所有居民的医疗费。注意，英国的居民和美国的居民定义不同，英国（以及很多欧洲国家）对resident的定义是住6个月以上（包括学生、工作之类），美国的resident一般指有绿卡的人。苏格兰甚至连六个月都不用，就可以完全报销。大学时候在英国交换，膝盖因为滑雪受伤，去看医生，先是说无大碍，然后说让我去理疗师那里康复一下。我说好。医生说已经联系了理疗师，理疗师会主动跟我联系。四五个月后，就在我马上要离开英国的时候，我收到一封信（注意，是信不是email!)，说让我打电话跟理疗师预约一个时间⋯⋯再说当时在爱丁堡医院做义工。不清楚医学史的可能不了解，爱丁堡大学及爱丁堡医院曾经在医学史上有相当重要的位置，包括美国的第一所医学院宾夕法尼亚大学医学院都是爱丁堡校友建立的。但是今天，欧洲医学的整体地位已然没落⋯⋯美国医院一般医生查房是早上五六点，外科有时候可以早上4点多医生就开始查房了。而爱丁堡医院的医生早上9点、10点才陆续开始查房。很多还会有下午茶时间⋯⋯我当时心里的第一感触就是what the heck....从没见过这么清闲的医生。很多年轻读者觉得加拿大和英国制度不错，但是对于很多老年人以及有慢性病的人来说，这种制度有时候可能很“致命”，比如等一个手术排队等半天之类⋯⋯
其实不止英国，后来在欧洲各国转悠的时候，在一个德国医生家借住。他告诉我，在德国，如果你想读医学院，你不需要交学费，政府全包。但是你工作以后，你的工资也是固定的，丝毫不会因为你多做少做或者做什么专科而改变（而在美国，你做什么专科会很大的影响你的收入）。所以也就不难理解为啥很多时候效率不高了⋯⋯
至于中国的医疗政策，第一我自认为了解不够深入，而且水略深，我也没有看过什么正规的论文，所以就不误导群众了⋯⋯我只想说一句，中国医生拿着世界上同等经济水平的国家最少的收入，用世界上同等经济水平的国家里最少的公共支出，给世界上最多的人口治病，却还得不到社会的应该给予的认可和尊重。根据2011年中国国家统计局的数据，2008年中国的公共医疗投入仅仅占了GDP的1.9％，低于高收入国家7%和世界5.7%的平均水平。（Reference 8) 至于中国的医保之类⋯⋯我真的不想说啥了，水太深了，而且很多政治作秀⋯⋯想必大家都很了解。再次声明：不展开探讨不代表没有问题，希望读者不要曲解这一点。我不谈这个问题，是因为真的不想显得太“愤青”，也不想激化民众和政府的矛盾。更重要的是，我认为自己并非这方面的“专家”，很少看到这方面的学术类文章，又不亲身接触祖国医疗系统多年，所以没有发言权，所以不想枉作评论。
另外，以前翻译过一篇《柳叶刀》（英国的著名医学杂志）里的一篇评论文，题为《中国医生受到威胁》，讲中国医疗的。文章结尾说道，“在中国的大多数医院，特别是像北京协和医院和复旦大学附属华山医院这样的大医院，是由政府管理的。 在1985年以前，中国的公立医院享有充分的政府拨款。而经济改革后，医院接受政府的财政支持非常有限，因此，医院必须自己制造收入来支付成本。由于诊断和治疗是医院收入的主要来源，医院因为经济原因，不得不过度检查和过度治疗。为了尽量减少不适当的利益冲突，中国政府通过法律来防止医生接收来自制药公司的财务回扣。但是由于医生的标准工资即使按照中国的标准也是非常微薄的。许多医生非常努力地平衡职业道德和入不敷出的财务情况。再加上由政府和社会作为一个整体严重的低估了医生的价值，使得很多医生离开了自己这个行业而从事其他工作。如果不提高中国医生的社会和经济地位，中国的医疗改革是不可能成功的。中国医生应该更多的参与制定医疗政策，在医疗系统方面提供自己的经验和有建设性的意见。”
最近不断的有朋友给我看两篇文章。一篇是讲中国医生多么“丧尽天良”的从癌症病人身上榨钱（《医生说出了惊天秘密：癌症患者连死都不明白的事》，原文点击这里），还有一篇是关于说跟美国相比其实中国的医疗制度其实多么好（或者说美国的医疗制度多么烂）（《科普：国内医疗差？咱俩换换？》原文点击这里）。
其实本来一般别人给我看这种文章，我都会直接无视之，因为不用看也可以大体想象到会写什么，然后其中的各种误解和偏见只会让自己极不爽，所以索性不看免得心烦。但是最近分享这两篇文章给我的人如此之多，里面不乏跟我甚好或者让我甚为敬重的人，让我觉得我有必要看看它们⋯⋯
时间有限，就不打算针对里面的很多细节一一评论了。就说几点比较宽泛的比较。在这之前先声明，我绝对没有认为美国或者中国就医要更要更优越，他们仅仅是有很多不同，也许某些地方一国比另一国更好，但是至于根据本国国情来说哪个更合适就不是我这种小白医学生能说的清的了。另外，里面有些数据，除非我特意加了参考文献（R eference)的基本上都是我根据生活经验和平时一些阅读的记忆而写的，所以如果有些差异和出入，敬请谅解，绝非故意捏造数据来证明观点⋯⋯另外，文章匆忙之中可能有诸多打字错误，敬请谅解。还有地方可能偶尔中英参杂，实在是因为平时不良的语言习惯造成，我会尽量避免。但是如果不小心出现了还请见谅。
最后要声明的是：我自己作为一个健康人接触医生的时候比作为一个病人要更多，再加上我自己的很多亲人、朋友都是这个领域，所以难免有失客观。但是我真的尽最大努力保持中立，用具体事实说话。另外，我只是一个普通的医学生，所以很多地方可以了解的不够深入，如有不当敬请指教。
注意！！美国的牙医和其他医科是分开的，包括牙科保险也是和普通医疗保险分开的。所以本文所有的“就医”都是不包括牙医和眼科的某些方面的（比如配眼镜）。刚开始写这篇文章时候没有意识到这一个容易被误解的地方，抱歉。
很抱歉这篇长文没有摘要，因为第一我不想把很多复杂的事情变成几句简单而主观的评判，所以只想尽量列举事实让大家自己判断。第二，这篇文章绝对没有说“美国好”或者“中国好”的意思，所以拒绝被贴“美分党”、“五毛党”之类的标签。有趣的是，有不同的人给我贴完全相反的标签，这足以说明了很多“标签”很大程度上取决于读者的主观臆断。对于在两个系统里都当过病人也都密切接触过医务工作者的我来说，很多时候你喜欢哪个系统也很取决于你是否属于这个社会的“特权阶级”。很多留学生认为国外（美、加、英等等）医疗系统不好只不过你可能从国内的“特权阶级”变成了新的社会的“底层阶级”，很多人认为国内的医疗系统不好也只是因为你并非“高干”不会享受近乎国外的待遇。医疗资源在任何国家的分配都不可能绝对公平，只有相对而言。Again，所有的事情都有很多个方面，你的很多看法只取决你看到了哪个方面。我当然也无法“幸免”，所以有不确切或者不全面之初还请多多见谅，多多指教。
1. 医疗费用
从医疗费用来说，我个人认为中国医疗费要比美国便宜的多，不管是绝对的还是相对本国消费水平的。连验血这种毫无技术含量完全自动化的东西，在美国动要动辄一两百美元。印象中在中国很多三甲医院一个专家挂号费也就10元（注意，请不要老拿北京上海比较；北京上海的消费水平赶超欧美。这里说的是普通省会城市的三甲医院），在美国只是“看看”一个年轻的医生的费用都好几十甚至上百美元。如果是大点的手术，几十万甚至上百万真的很轻松（记得有个老师曾经告诉我美国一个脊柱手术里用的钉子就要8万美金，很多大手术术后每年的后续花费也很多。我试图找了一下数据但是没有找到相关的出处，所以这个数字也可能有失准确）当然，与中国不同的是，很多人都有医疗保险，所以即便医疗费是天价，只要你有合适的保险，自己掏的钱相对于国民平均收入来说也并非是太大的数字。当然保险制度也导致了另一些问题，比如医生和医院的收入问题以及医生很多时候受到保险公司限制的问题，比如很多时候因为保险公司的限制你无法得到某些服务。这个稍后再谈。于是经常有留学生宁愿回国看病也不会在美国看病，也不乏美国人跑到印度或者中国去做某些大手术，因为来回的机票钱加手术费都比在美国便宜（这就是所谓的medical tourism，也就是“医疗旅行”）。
2. 就医环境
这个，我真的很想说，美国的就医环境比中国要好太多太多了。你跟医生约一个看病时间，到点来到医院，正常情况下等待时间可以忽略（当然，不排除医生落后于schedule的情形，毕竟没有人可以预测每个病例究竟需要花几分钟。比如我上次去看医生就因为前面的病人问题比较多然后他迟到了40分钟）。然后被带到一个诊室，先有护士来给你量血压心律之类基本体征，很多医生都有一个NP (nurse practioner)跟着，这个NP呢，基本上有跟医生同样的权力，只是她必须跟着一个医生工作，她自己没有最终决定权，虽然她可能有能力作出正确的诊断和治疗方案。然后如果你看的是家庭医生（也就是全科医生），你可能跟医生相处的时间会比较短，但是全美平均也有15分钟左右，然后如果你的病不是感冒发烧之类的常见小病，全科医生会把你推荐到一个专科医生那里。全科医生跟病人相处的时间就多多了，譬如我之前跟的一个心内科医生，经常跟病人一谈话就是40分钟，直到病人所有的问题都被解答了，病人满意开心了，才算结束。美国很多医生知道自己病人哪里出生、哪里上学、在哪里工作、丈夫多大岁数、家里几个小孩、狗叫什么名字、和丈夫性生活是否和谐、有几个性伴侣、是否是同性恋、是否饮酒过量、是否滥用药物、出院后是否有好的社会环境来保证你的康复，等等等等，而以我的经验中国医生几乎不会关心这些（哪怕跟医疗服务有关），只是想赶紧就事论事把这个病例处理完。很多专科医生对病人的看护是长期而有持续性的，你中间有了问题随时都可以打电话或者发email问医生，很多时候化验结果出来医生也直接可以打电话告诉你不需要你自己再来医院，医生之间需要协调治疗方案也都会做的比较到位。美国病人到了诊所只需要在自己的房间等待，是医生从一个到另一个房间看望病人。很多医院装修的豪华无比。比如Cleveland的心血管中心，简直就像一个豪华的购物中心，丝毫不让你觉得是个医院。大厅里有钢琴，任何人都可以弹，还经常有各种团体来表演来“娱乐病人”。再比如Duke新的肿瘤中心，我没进去过，但是根据进去过的朋友说，那里就像一个经理办公室。再比如Mayo Clinic，不仅雇用了很多系统工程师计算了看病过程中各个流程平均需要时间（包括残疾人行动缓慢也被考虑在内），还通过各种算法可以给每个病人设计出最合理、让你等待时间最少的行程安排，甚至Mayo门诊楼里很多角落还有专门的房间可以让病人在等待的时候进去小睡一下稍作休息⋯⋯
相比之下国内的就医环境大家就不用我说了。爸妈工作的某三甲医院的大厅就像菜市场，病人挂个号要排十几米甚至几十米的队。从早上6点拍到中午才看上病的并非罕见。至于每个病人能跟医生相处几分钟就不用我说了。至于“隐私权”什么的更是不用想——常常几个病人拥挤在一个房间里，甚至扯着嗓子喊话问医生问题，根本也不在意别人会听到自己得了什么病——反正只要能尽快看完就好了。我并不是说美国的医院就医都比中国的好。北京上海之类大城市也不乏条件好过美国的医院；相反，美国很多偏僻乡村也有条件相对简陋的医院。我上面提到的，只是在本国水平相当的医院里的大体情形，是普通老百姓可以受到的大体待遇，而非两个社会里的最上层的1％或者最底层的1％。我接触过中国乡村的医院，也接触过中国大城市的医院；接触过美国的社区医院，也接触过美国一流的医院。当然，我不可能为了写这篇文章而随机取样去调查中美两国的各种医院然后给出一个完全经过科学统计的数据对比，但是我个人认为，我的经历有一定的代表性。如同本文反复强调的，我想避免以一概全，也希望我的读者尽量避免以一概全，不要以自己的某次或者某几次经历而当作论据。
美国很多学术机构的医院会为了“服务的连续性和完整性”提供免费的验尸服务。根据统计，Duke验尸结果有40％左右会与临床诊断不完全相符。这并非是说医生水平不济，因为有点医学常识的都知道，很多疾病虽然分子机理不同，但是发病表现几乎完全一样，很难从临床表现区分开，必须在尸检过程中通过显微镜等工具才可以鉴别出来。值得一提的是，几乎没有病人会因为这40％而起诉医生，而大家可以自己试想一下如果同样的事情发生在中国，会有多少人以此为证据要求医院索赔。
说真的，我自己更喜欢在美国当病人⋯⋯别的不说，只是作为一个自认为自己受过良好教育的人，我喜欢这种医生和病人相对平等，互相尊重，可以公平对话的过程。
（补充：关于美国医患关系，可以点击这里和这里看以前写过的文章。）
3. 病人的自由和选择权
但是，从某种意义上讲，我常常觉得中国的病人有更多的选择权。你可以选择看任何医生，你可以选择任何时候去看病。譬如在中国，你早上起来身体不舒服，那么你上午请个假就去医院了。但是在美国，这种“不舒服”恐怕不值得去急诊室（且不说急诊室有多贵），而如果要看全科医生的话，你还要预约门诊，除非你病的要一命呜呼。如果你看的是一个非常有名的专科医生，那么搞不好你还要等上个十天半月。但是某种意义上说，这很大程度上是种文化和社会习惯的差异。就好像在美国理个发往往都要预约一样，因为这是对别人的时间和自己的时间的最好利用。
另外，在中国你可以选择看任何医生，你可以就一个问题看N个医生，爱去哪里看去哪里看，只要你有钱有时间，想怎么折腾怎么折腾。但是在美国，你要考虑这个医生是不是接受你的保险公司等等因素。所以从这个意义上讲，中国的病人才是“上帝”。而正因为如此，中国医生的压力就显得格外巨大，很多大医院的医生每天看上百人也不足为奇，所以这就不难理解2里提到的关于就医环境的问题了。（当然，我并不是说美国医生就是清闲无比。事实上美国医生的工作时间大多比中国医生长，比如外科医生常常早上4、5点就开始工作了，而内科医生也往往6点就开始查房，下班时间常常是晚上6、7点。而中国医生则与很多其他行业一样是早上8点开始上班）
另外，根据我的了解，中国病人生病住院的时间比美国长。美国医院为了保证流动速度快，所以很多在中国可能住个十天半月的疾病在美国三五天就“赶”出院了。比如很多全髋关节置换和全膝关节置换手术，在美国一般术后当天就让病人下地行走，如果没有并发症两三天就出院了。以前的一个老板（他本人也是美国甚至世界范围内脊柱手术著名的外科医生），肾结石手术第二天就继续从早上4点到晚上6点工作以及上手术台了（当然，他本人是工作狂）。在比如朋友剖腹产手术，也是当天就洗澡、吃冷饮，下地走动，然后两三天后出院回家了。有研究对比过美国和加拿大，认为加拿大住院时间比美国长，而出院后结果也要比美国好。有的读者可能会说：“中国医生让我多住院是为了多收我住院费吧。” 其实不然，因为常常有很多病人排队等着做手术根本等不到病房的空床，甚至有些急症收入病房的病人不得不在走廊加床。而要知道，收一个新病人潜在的收入要比留你一个只交住院费和药费之类的相对少的费用来说要有利润多了。所以从这个角度讲，中国病人也要比美国病人幸福的多。
补充： 有人问到我急诊室的问题。中国的急诊室我不了解，因为我有幸从小到大没有生过什么急病或外伤需要去急诊室。美国的急诊室，至少在我呆过的医院来说，一般是分几个区域。病人近来会有人先简单的判别一下你病的程度。如果病人近来说胸闷胸疼之类，那么这种状况很可能致命，那么必然要利马进行处理（比如几周前我一个朋友因为感冒引起的心率不齐，他去了Duke的急诊室然后利马就被安排到第一线然后很快就住院了）。但是如果你是外伤，也许你自己疼的很，但是说真的，很多时候，很多很痛苦的疾病未必是要命的疾病，甚至很多自己就会痊愈，那么你等上三四个小时也不足为奇。（比如之前在麻省总医院的时候一个朋友胃疼晕倒然后在急诊室等了很久。）美国的急诊室自己本身其实不怎么盈利，你虽然看到急诊室的费用很高，但是实际上每年急诊室的很多花费都是医院内部消化掉了。往往还有很多无家可归流浪者或贫困人口，因为没有固定的家庭医生，所以常常就靠蹭急诊室来获得医疗帮助，而这些人因为没有保险也没有钱，医生也无法见死不救，所以他们的急诊费用也都需要医院内部自己消化掉。
另外，很重要的补充，我绝对没有鼓励在美国的朋友们有病自己挨一挨或者随便吃点药对付过去的意思！！有些看似“轻微”的小病有的时候真的可以有很严重的后果，所以还是建议大家不要怕麻烦，去预约个医生看一看。很多时候，很多留学生觉得美国看病麻烦，其实也有不适应这个制度的因素。根据JAMA和NEJM的多项调查表明，美国很大一部分没有医保或者不及时就医的人，其实都是新移民。（连我自己，虽然知道有自己固定的私人医生的重要性，其实我都一直依仗自己还算年轻健康而不肯去找一个固定的医生。） 再加上语言生疏等等原因，感到不方便是很正常的，所以当你慢慢习惯、适应了这个系统，也许会发现它并非你想象的那么复杂。
4. 医生的水平
那片“科普”文里提到一个观点，说中国人比较多，所以医生“练手”的机会多，所以很多小病其实中国医生技术比美国娴熟的多。这个我部分同意。譬如我大学时候在Johns Hopkins（美国连续20年排名第一的医院）和MGH（美国排名前五的医院）实习，每次在开工前要在一个专门负责雇员健康的地方验血来检查某些病的抗体。然后每次抽血都是噩！梦！！两针抽到算是好的，3针我也不会觉得奇怪。甚至某次在MGH护士都要让我回去狂喝水然后下午再回来抽了（那天早上起来没来得及喝水所以血管不是很充盈）。I mean, 我承认自己胳膊上的静脉很细，但是每次在中国护士都是一针见血，甚至我那外科医生老爸都可以给我抽血⋯⋯
所以，也许，中国医生对于常见病来说比美国医生要厉害。但是我个人认为，对于某些疑难杂症之类的，美国医生，至少是美国学术医疗机构的医生，真的要厉害很多。这也许也跟不同国家的“文化”有关吧。譬如中医，一向是以经验为主。有人说中医存在几千年有很多实验之类的，但是这些真的算不上“现代科学”的实验，至少连个严格的对照试验都没有⋯⋯而西医，则很尊崇“询证医学”，哪怕象“少吃盐可以预防高血压”这种让人觉得很显而易见的事情，都会有人做一个很全面的研究然后还发表在了NEJM上（New England Journal of Medicine, 医学里一个很有权威的杂志）。各种论点一定要有对照实验，要有数据做支持。而医生们给病人看病，也都是常常引用最新发表的数据、论文、最新的指南等等等等。一切决定都要有数据做支持，很多决定都是根据指南决定的（否则保险公司可能也不会给你报销）。所以那篇“科普”文抱怨医生不给开抗生素，我想说，首先乱用抗生素本来就不是什么好事，其次医生如果在数据或指南明明表明不该给你开抗生素的时候给你开抗生素，可能保险公司会拒绝给你报销，日后万一有不好的后果也会引起起诉。（这里插播一句科普，很多时候感冒之类的疾病，首先如果是单纯感冒的话是病毒引起的，而抗生素是治疗细菌感染的，所以抗生素根本不对症。有时候感冒之类乱吃抗生素反而可能使情况更糟糕（reference 6) 事实上，目前很多病毒感染都没有针对性药物，除了爱滋病毒、疱疹病毒等少数病毒有真正了解机理然后对症的药物。当然很多感冒引起的并发症以及肺炎之类的是细菌引起，所以拜托不要因为我这几句简短而不全面的“科普”此去质疑你的医生“我从网上看了说感冒吃抗生素无效你是不是给我滥用药物”，因为每个人都是不同的，具体事情要具体分析，没有任何病是可以一种方法适合所有人的。。。-_-|| 另外，滥用抗生素容易产生抗药性，从公共卫生角度讲容易产生抗药性更强的细菌，对“全人类”不利，从个人角度讲万一你以后有了真的严重的感染，很多抗生素可能就对你无明显作用了。）
所以我也很难说究竟哪个国家更“好”。譬如我老妈吧，我个人认为她是个卓越的临床医生，她可以以惊人的速度不借助任何影像等等诊断工具就知道病人究竟得了什么疾病。但是如果我问她某疾病的分子机理，是哪个基因、哪个signal pathway出了问题，她可能不知道。我常常想这大概就是美国医生和中国医生的区别——很多美国学术医疗机构的医生，也许他们的临床技术arguably“不如”中国医生，但是他们常常“懂”得更多，站在学术的最前沿并且推动这个前进方向。这就引入了下一个问题——
5. 专科医生vs全科医生
中国虽然有很多“专科医生”，但是常常觉得他们完全没有那么“专”。他们的临床知识要相对更加广一些，就譬如一个心内科医生，很多其他内科以可以看，尤其是跟心脏密切相关的肺、肾之类的。而美国的很多医生要专的多的多。很多医生在做临床的同时还有自己的实验室，然后每周可能4天实验室1天门诊。我常常问他们是如何保证自己还能是一流的临床医生的。一个Harvard的医生曾经告诉我，秘诀就在于超级专业化.他只看一种肺癌，而且是一种非常非常确切的肺癌，确切的某个基因发生的突变引起的肺癌。他可能别的都不怎么会看，但是他可以尽量保证这个世界上很少有人比他更了解这种肺癌。
不久前JAMA (Journal of American Medical Association, 也是一个比较著名的医学杂志）上发表了一篇文章，探讨分科过于专门化到底好不好。文章比较了美国和加拿大。美国大概有140多个专科，而加拿大只有60多个（抱歉我太懒了所以不想去从一堆旧杂志里找这篇文章然后列具体数字，但是没记错的话大体数字没有问题）。文章探讨了分科太专会不会反而不利于服务病人（譬如各个医生之间很难协调，譬如会使得医疗费更高之类）。对于这个问题，自从美国开始医改以来，有很多很多的研究，但是至今没有一个定论，很多data都是互相矛盾的。
其实我个人认为，美国的专科化实在太恐怖了，尤其对于疾病很多的老年人，要看五六个医生，然后这些医生之间也要花很多的时间和经历互相通过电话和email联系，以便能够给病人最好的帮助。而中国可以更“专”一些。很多三甲医院的大量优秀的力量都被用在看感冒之类的“小病”上。病人普遍对基层医院不信任，有一点小不舒服就一定要到省城的大医院看。这样一方面其实并不利于得到最好的医疗服务（毕竟很多小病基层医院医生看的很好），另一方面不利于大医院的医生们“术业有专攻”，不利于他们更好的站在医学领域的前沿。
6. 医疗制度
世界上没有一种完美的“医疗制度”，正如同没有完美的“政治制度”。而恰恰因为医疗是几乎每个人一生中都要打交道的，所以它受到的关注要更多，它引起的矛盾也更尖锐。即便是“发达国家”美国，也有很多贫困的人得到的医疗保健甚至不如很多发展中国家。美国的医疗保险，导致很多医生抱怨不堪。举个例子吧，上周跟一个心内科医生转门诊，她让自己的一个病人去做stress echo（就是让病人在跑步机上跑步然后给她做心脏超声，来看病人的心脏是否工作正常）。然后一个小时后，保险公司忽然打来电话，因为保险公司认为她选择的测试方法不对，不肯付账。保险公司当然也会拿出最新的指南，说你某某测试根据指南来看是不必要的，我们不会为此付钱。该医生在电话上磨了半个多小时（她那天还生着病），放下电话跟我说，这种时候你千万不能跟保险公司发火说“我是医生我经过了十几年的训练我知道我该为病人做什么用不着你管”，这种情况下你就输了，对方会投诉说你态度不好并且你失去了所有的辩论基础。你必须平心静气的听他说，然后告诉他这是Duke的标准之类之类。
所以从这个意义上说，中国的“看病交钱”有时候科学的多，就象你去超市买东西，买了东西交钱走人，你从来不会说“东西先拿走，一个月后你会收到账单”对不对？美国的这种保险制度，也使得医生受限很多，很多时候无法做自己认为有必要的、该做的东西。之前一个Johns Hopkins的医生跟我抱怨过这个问题。他甚至因此不怎么看病人了，大多数时间用于科研，只看少数的VIP病人。不过他安慰我说“没关系，等你当了医生你就习惯了这种制度了。而我呢，美国的医疗以前不是这样的，现在太让人沮丧了。”
补充：
（之前收到很多关于医疗制度的评论，所以打算再多写几句。其实刚开始写这文章时候有想讨论这个问题，但是因为考虑到自己其实是在医疗行业的最最底层，有很多涉及管理、政策等等big picture的东西不是我所深入了解的，所以为了避免误导别人所以不想说太多。但是我的确对医疗制度有一定兴趣，也很关注NEJM每期前面的一些关于医疗改革的探讨的文章，所以在这里根据自己的一些实际经历简单说几句。Again，是自己的一些经历，所以难免有失全面，所以如果有什么偏颇还请指出。）
其实美国的医疗制度在发达国家是有名的差劲。就从平均寿命、医疗花费等等硬指标来看，美国属于医疗投入最高，但是各种受益超级靠后的发达国家。譬如而且如果按照这个花钱速度下去，很快美国政府就破产了（2011年，政府在医疗的财政支出占总支出的23％，约8820亿美元<Reference 1, 2>注意这还只是政府支出，不包括各种私人支出）。根据最近一期《新英格兰医学期刊》（NEJM 366:11, pp 977）报道，美国医疗支出从1950年的GDP的4.6％增长到2009年占GDP的17％，超过了制造业、批发业、零售业、金融业、以及农业工业建筑业的总和。美国人均医疗花费从1950年的407美元增长到2009年的6807美元。但是，值得指出的是，1950年，有56％的医疗花费是病人自己支付的，而2009年，虽然医疗费用大幅度增长，但是只有14％是病人个人支出，而联邦政府承担了35％， 州政府及地方政府承担了12％(reference 7,对这个问题有兴趣的强烈推荐这条reference). 但是这样的支出给美国政府造成了巨大的负担，所以医疗改革喊了很多年，也最终称为奥巴马竞选的重要筹码之一。之前有过关于像加拿大、英国之类学习的呼声，由政府实行全民医疗。但是最终，经过两党的各种讨论以及各大保险公司的各种游说，最终有了这么个既不讨共和党也不讨民主党喜欢的"Obama-care"
有很多人觉得加拿大和英国的制度不错。的确，我个人认为，当事情涉及到医疗这种影响巨光的事情，应该政府出面。尤其对于美国来说，很多人只看到医疗费用高，但是不知道的是那些费用里将近1／3的钱都用来做各种paper work，也就是用来填写各种文书、申请保险公司付款等等等等，这是在不能说是资源有效利用对不对？而如果是“single payer"，即由政府一方出钱，那么就可以减少很多的行政支出。
但是！！美国人骨子里由史以来的不信任政府，常常听到"政府啥都做不好只会把一切搞砸”的极端言论。所以一听政府还要强迫你买保险之类的，当然免不了要爆发。。。。而且很多人都认为政府管医疗会导致效率降低，而真正有发言权的中产阶级和最有钱的1％肯定是希望继续享受更优质而非更“平均化公平化”的医疗，而非“比尔盖茨和乞丐都要付同样的钱并且享受同样的医疗”。可是另一方面，美国有大量的穷人或者老人买不起私人保险，政府的Medicare和Medicaid又对医生限制多多导致很多医生都不愿意与Medicare和Medicaid打交道，所以美国有很多的低收入或者老人得不到相应质量的医疗服务。而有钱人则可以得到世界上最一流的服务，所以常常在医院里看到有钱的中东人大老远的跑来VIP⋯⋯
其实加拿大和英国的制度也算不上完美。加拿大没有亲身经历过，至少英国那不是一般的没效率。英国的NHS (National Health System)负责报销所有居民的医疗费。注意，英国的居民和美国的居民定义不同，英国（以及很多欧洲国家）对resident的定义是住6个月以上（包括学生、工作之类），美国的resident一般指有绿卡的人。苏格兰甚至连六个月都不用，就可以完全报销。大学时候在英国交换，膝盖因为滑雪受伤，去看医生，先是说无大碍，然后说让我去理疗师那里康复一下。我说好。医生说已经联系了理疗师，理疗师会主动跟我联系。四五个月后，就在我马上要离开英国的时候，我收到一封信（注意，是信不是email!)，说让我打电话跟理疗师预约一个时间⋯⋯再说当时在爱丁堡医院做义工。不清楚医学史的可能不了解，爱丁堡大学及爱丁堡医院曾经在医学史上有相当重要的位置，包括美国的第一所医学院宾夕法尼亚大学医学院都是爱丁堡校友建立的。但是今天，欧洲医学的整体地位已然没落⋯⋯美国医院一般医生查房是早上五六点，外科有时候可以早上4点多医生就开始查房了。而爱丁堡医院的医生早上9点、10点才陆续开始查房。很多还会有下午茶时间⋯⋯我当时心里的第一感触就是what the heck....从没见过这么清闲的医生。很多年轻读者觉得加拿大和英国制度不错，但是对于很多老年人以及有慢性病的人来说，这种制度有时候可能很“致命”，比如等一个手术排队等半天之类⋯⋯
其实不止英国，后来在欧洲各国转悠的时候，在一个德国医生家借住。他告诉我，在德国，如果你想读医学院，你不需要交学费，政府全包。但是你工作以后，你的工资也是固定的，丝毫不会因为你多做少做或者做什么专科而改变（而在美国，你做什么专科会很大的影响你的收入）。所以也就不难理解为啥很多时候效率不高了⋯⋯
至于中国的医疗政策，第一我自认为了解不够深入，而且水略深，我也没有看过什么正规的论文，所以就不误导群众了⋯⋯我只想说一句，中国医生拿着世界上同等经济水平的国家最少的收入，用世界上同等经济水平的国家里最少的公共支出，给世界上最多的人口治病，却还得不到社会的应该给予的认可和尊重。根据2011年中国国家统计局的数据，2008年中国的公共医疗投入仅仅占了GDP的1.9％，低于高收入国家7%和世界5.7%的平均水平。（Reference 8) 至于中国的医保之类⋯⋯我真的不想说啥了，水太深了，而且很多政治作秀⋯⋯想必大家都很了解。再次声明：不展开探讨不代表没有问题，希望读者不要曲解这一点。我不谈这个问题，是因为真的不想显得太“愤青”，也不想激化民众和政府的矛盾。更重要的是，我认为自己并非这方面的“专家”，很少看到这方面的学术类文章，又不亲身接触祖国医疗系统多年，所以没有发言权，所以不想枉作评论。
另外，以前翻译过一篇《柳叶刀》（英国的著名医学杂志）里的一篇评论文，题为《中国医生受到威胁》，讲中国医疗的。文章结尾说道，“在中国的大多数医院，特别是像北京协和医院和复旦大学附属华山医院这样的大医院，是由政府管理的。 在1985年以前，中国的公立医院享有充分的政府拨款。而经济改革后，医院接受政府的财政支持非常有限，因此，医院必须自己制造收入来支付成本。由于诊断和治疗是医院收入的主要来源，医院因为经济原因，不得不过度检查和过度治疗。为了尽量减少不适当的利益冲突，中国政府通过法律来防止医生接收来自制药公司的财务回扣。但是由于医生的标准工资即使按照中国的标准也是非常微薄的。许多医生非常努力地平衡职业道德和入不敷出的财务情况。再加上由政府和社会作为一个整体严重的低估了医生的价值，使得很多医生离开了自己这个行业而从事其他工作。如果不提高中国医生的社会和经济地位，中国的医疗改革是不可能成功的。中国医生应该更多的参与制定医疗政策，在医疗系统方面提供自己的经验和有建设性的意见。”
其实本来一般别人给我看这种文章，我都会直接无视之，因为不用看也可以大体想象到会写什么，然后其中的各种误解和偏见只会让自己极不爽，所以索性不看免得心烦。但是最近分享这两篇文章给我的人如此之多，里面不乏跟我甚好或者让我甚为敬重的人，让我觉得我有必要看看它们⋯⋯
时间有限，就不打算针对里面的很多细节一一评论了。就说几点比较宽泛的比较。在这之前先声明，我绝对没有认为美国或者中国就医要更要更优越，他们仅仅是有很多不同，也许某些地方一国比另一国更好，但是至于根据本国国情来说哪个更合适就不是我这种小白医学生能说的清的了。另外，里面有些数据，除非我特意加了参考文献（R eference)的基本上都是我根据生活经验和平时一些阅读的记忆而写的，所以如果有些差异和出入，敬请谅解，绝非故意捏造数据来证明观点⋯⋯另外，文章匆忙之中可能有诸多打字错误，敬请谅解。还有地方可能偶尔中英参杂，实在是因为平时不良的语言习惯造成，我会尽量避免。但是如果不小心出现了还请见谅。
最后要声明的是：我自己作为一个健康人接触医生的时候比作为一个病人要更多，再加上我自己的很多亲人、朋友都是这个领域，所以难免有失客观。但是我真的尽最大努力保持中立，用具体事实说话。另外，我只是一个普通的医学生，所以很多地方可以了解的不够深入，如有不当敬请指教。
注意！！美国的牙医和其他医科是分开的，包括牙科保险也是和普通医疗保险分开的。所以本文所有的“就医”都是不包括牙医和眼科的某些方面的（比如配眼镜）。刚开始写这篇文章时候没有意识到这一个容易被误解的地方，抱歉。
很抱歉这篇长文没有摘要，因为第一我不想把很多复杂的事情变成几句简单而主观的评判，所以只想尽量列举事实让大家自己判断。第二，这篇文章绝对没有说“美国好”或者“中国好”的意思，所以拒绝被贴“美分党”、“五毛党”之类的标签。有趣的是，有不同的人给我贴完全相反的标签，这足以说明了很多“标签”很大程度上取决于读者的主观臆断。对于在两个系统里都当过病人也都密切接触过医务工作者的我来说，很多时候你喜欢哪个系统也很取决于你是否属于这个社会的“特权阶级”。很多留学生认为国外（美、加、英等等）医疗系统不好只不过你可能从国内的“特权阶级”变成了新的社会的“底层阶级”，很多人认为国内的医疗系统不好也只是因为你并非“高干”不会享受近乎国外的待遇。医疗资源在任何国家的分配都不可能绝对公平，只有相对而言。Again，所有的事情都有很多个方面，你的很多看法只取决你看到了哪个方面。我当然也无法“幸免”，所以有不确切或者不全面之初还请多多见谅，多多指教。
1. 医疗费用
从医疗费用来说，我个人认为中国医疗费要比美国便宜的多，不管是绝对的还是相对本国消费水平的。连验血这种毫无技术含量完全自动化的东西，在美国动要动辄一两百美元。印象中在中国很多三甲医院一个专家挂号费也就10元（注意，请不要老拿北京上海比较；北京上海的消费水平赶超欧美。这里说的是普通省会城市的三甲医院），在美国只是“看看”一个年轻的医生的费用都好几十甚至上百美元。如果是大点的手术，几十万甚至上百万真的很轻松（记得有个老师曾经告诉我美国一个脊柱手术里用的钉子就要8万美金，很多大手术术后每年的后续花费也很多。我试图找了一下数据但是没有找到相关的出处，所以这个数字也可能有失准确）当然，与中国不同的是，很多人都有医疗保险，所以即便医疗费是天价，只要你有合适的保险，自己掏的钱相对于国民平均收入来说也并非是太大的数字。当然保险制度也导致了另一些问题，比如医生和医院的收入问题以及医生很多时候受到保险公司限制的问题，比如很多时候因为保险公司的限制你无法得到某些服务。这个稍后再谈。于是经常有留学生宁愿回国看病也不会在美国看病，也不乏美国人跑到印度或者中国去做某些大手术，因为来回的机票钱加手术费都比在美国便宜（这就是所谓的medical tourism，也就是“医疗旅行”）。
2. 就医环境
这个，我真的很想说，美国的就医环境比中国要好太多太多了。你跟医生约一个看病时间，到点来到医院，正常情况下等待时间可以忽略（当然，不排除医生落后于schedule的情形，毕竟没有人可以预测每个病例究竟需要花几分钟。比如我上次去看医生就因为前面的病人问题比较多然后他迟到了40分钟）。然后被带到一个诊室，先有护士来给你量血压心律之类基本体征，很多医生都有一个NP (nurse practioner)跟着，这个NP呢，基本上有跟医生同样的权力，只是她必须跟着一个医生工作，她自己没有最终决定权，虽然她可能有能力作出正确的诊断和治疗方案。然后如果你看的是家庭医生（也就是全科医生），你可能跟医生相处的时间会比较短，但是全美平均也有15分钟左右，然后如果你的病不是感冒发烧之类的常见小病，全科医生会把你推荐到一个专科医生那里。全科医生跟病人相处的时间就多多了，譬如我之前跟的一个心内科医生，经常跟病人一谈话就是40分钟，直到病人所有的问题都被解答了，病人满意开心了，才算结束。美国很多医生知道自己病人哪里出生、哪里上学、在哪里工作、丈夫多大岁数、家里几个小孩、狗叫什么名字、和丈夫性生活是否和谐、有几个性伴侣、是否是同性恋、是否饮酒过量、是否滥用药物、出院后是否有好的社会环境来保证你的康复，等等等等，而以我的经验中国医生几乎不会关心这些（哪怕跟医疗服务有关），只是想赶紧就事论事把这个病例处理完。很多专科医生对病人的看护是长期而有持续性的，你中间有了问题随时都可以打电话或者发email问医生，很多时候化验结果出来医生也直接可以打电话告诉你不需要你自己再来医院，医生之间需要协调治疗方案也都会做的比较到位。美国病人到了诊所只需要在自己的房间等待，是医生从一个到另一个房间看望病人。很多医院装修的豪华无比。比如Cleveland的心血管中心，简直就像一个豪华的购物中心，丝毫不让你觉得是个医院。大厅里有钢琴，任何人都可以弹，还经常有各种团体来表演来“娱乐病人”。再比如Duke新的肿瘤中心，我没进去过，但是根据进去过的朋友说，那里就像一个经理办公室。再比如Mayo Clinic，不仅雇用了很多系统工程师计算了看病过程中各个流程平均需要时间（包括残疾人行动缓慢也被考虑在内），还通过各种算法可以给每个病人设计出最合理、让你等待时间最少的行程安排，甚至Mayo门诊楼里很多角落还有专门的房间可以让病人在等待的时候进去小睡一下稍作休息⋯⋯
相比之下国内的就医环境大家就不用我说了。爸妈工作的某三甲医院的大厅就像菜市场，病人挂个号要排十几米甚至几十米的队。从早上6点拍到中午才看上病的并非罕见。至于每个病人能跟医生相处几分钟就不用我说了。至于“隐私权”什么的更是不用想——常常几个病人拥挤在一个房间里，甚至扯着嗓子喊话问医生问题，根本也不在意别人会听到自己得了什么病——反正只要能尽快看完就好了。我并不是说美国的医院就医都比中国的好。北京上海之类大城市也不乏条件好过美国的医院；相反，美国很多偏僻乡村也有条件相对简陋的医院。我上面提到的，只是在本国水平相当的医院里的大体情形，是普通老百姓可以受到的大体待遇，而非两个社会里的最上层的1％或者最底层的1％。我接触过中国乡村的医院，也接触过中国大城市的医院；接触过美国的社区医院，也接触过美国一流的医院。当然，我不可能为了写这篇文章而随机取样去调查中美两国的各种医院然后给出一个完全经过科学统计的数据对比，但是我个人认为，我的经历有一定的代表性。如同本文反复强调的，我想避免以一概全，也希望我的读者尽量避免以一概全，不要以自己的某次或者某几次经历而当作论据。
美国很多学术机构的医院会为了“服务的连续性和完整性”提供免费的验尸服务。根据统计，Duke验尸结果有40％左右会与临床诊断不完全相符。这并非是说医生水平不济，因为有点医学常识的都知道，很多疾病虽然分子机理不同，但是发病表现几乎完全一样，很难从临床表现区分开，必须在尸检过程中通过显微镜等工具才可以鉴别出来。值得一提的是，几乎没有病人会因为这40％而起诉医生，而大家可以自己试想一下如果同样的事情发生在中国，会有多少人以此为证据要求医院索赔。
说真的，我自己更喜欢在美国当病人⋯⋯别的不说，只是作为一个自认为自己受过良好教育的人，我喜欢这种医生和病人相对平等，互相尊重，可以公平对话的过程。
（补充：关于美国医患关系，可以点击这里和这里看以前写过的文章。）
3. 病人的自由和选择权
但是，从某种意义上讲，我常常觉得中国的病人有更多的选择权。你可以选择看任何医生，你可以选择任何时候去看病。譬如在中国，你早上起来身体不舒服，那么你上午请个假就去医院了。但是在美国，这种“不舒服”恐怕不值得去急诊室（且不说急诊室有多贵），而如果要看全科医生的话，你还要预约门诊，除非你病的要一命呜呼。如果你看的是一个非常有名的专科医生，那么搞不好你还要等上个十天半月。但是某种意义上说，这很大程度上是种文化和社会习惯的差异。就好像在美国理个发往往都要预约一样，因为这是对别人的时间和自己的时间的最好利用。
另外，在中国你可以选择看任何医生，你可以就一个问题看N个医生，爱去哪里看去哪里看，只要你有钱有时间，想怎么折腾怎么折腾。但是在美国，你要考虑这个医生是不是接受你的保险公司等等因素。所以从这个意义上讲，中国的病人才是“上帝”。而正因为如此，中国医生的压力就显得格外巨大，很多大医院的医生每天看上百人也不足为奇，所以这就不难理解2里提到的关于就医环境的问题了。（当然，我并不是说美国医生就是清闲无比。事实上美国医生的工作时间大多比中国医生长，比如外科医生常常早上4、5点就开始工作了，而内科医生也往往6点就开始查房，下班时间常常是晚上6、7点。而中国医生则与很多其他行业一样是早上8点开始上班）
另外，根据我的了解，中国病人生病住院的时间比美国长。美国医院为了保证流动速度快，所以很多在中国可能住个十天半月的疾病在美国三五天就“赶”出院了。比如很多全髋关节置换和全膝关节置换手术，在美国一般术后当天就让病人下地行走，如果没有并发症两三天就出院了。以前的一个老板（他本人也是美国甚至世界范围内脊柱手术著名的外科医生），肾结石手术第二天就继续从早上4点到晚上6点工作以及上手术台了（当然，他本人是工作狂）。在比如朋友剖腹产手术，也是当天就洗澡、吃冷饮，下地走动，然后两三天后出院回家了。有研究对比过美国和加拿大，认为加拿大住院时间比美国长，而出院后结果也要比美国好。有的读者可能会说：“中国医生让我多住院是为了多收我住院费吧。” 其实不然，因为常常有很多病人排队等着做手术根本等不到病房的空床，甚至有些急症收入病房的病人不得不在走廊加床。而要知道，收一个新病人潜在的收入要比留你一个只交住院费和药费之类的相对少的费用来说要有利润多了。所以从这个角度讲，中国病人也要比美国病人幸福的多。
补充： 有人问到我急诊室的问题。中国的急诊室我不了解，因为我有幸从小到大没有生过什么急病或外伤需要去急诊室。美国的急诊室，至少在我呆过的医院来说，一般是分几个区域。病人近来会有人先简单的判别一下你病的程度。如果病人近来说胸闷胸疼之类，那么这种状况很可能致命，那么必然要利马进行处理（比如几周前我一个朋友因为感冒引起的心率不齐，他去了Duke的急诊室然后利马就被安排到第一线然后很快就住院了）。但是如果你是外伤，也许你自己疼的很，但是说真的，很多时候，很多很痛苦的疾病未必是要命的疾病，甚至很多自己就会痊愈，那么你等上三四个小时也不足为奇。（比如之前在麻省总医院的时候一个朋友胃疼晕倒然后在急诊室等了很久。）美国的急诊室自己本身其实不怎么盈利，你虽然看到急诊室的费用很高，但是实际上每年急诊室的很多花费都是医院内部消化掉了。往往还有很多无家可归流浪者或贫困人口，因为没有固定的家庭医生，所以常常就靠蹭急诊室来获得医疗帮助，而这些人因为没有保险也没有钱，医生也无法见死不救，所以他们的急诊费用也都需要医院内部自己消化掉。
另外，很重要的补充，我绝对没有鼓励在美国的朋友们有病自己挨一挨或者随便吃点药对付过去的意思！！有些看似“轻微”的小病有的时候真的可以有很严重的后果，所以还是建议大家不要怕麻烦，去预约个医生看一看。很多时候，很多留学生觉得美国看病麻烦，其实也有不适应这个制度的因素。根据JAMA和NEJM的多项调查表明，美国很大一部分没有医保或者不及时就医的人，其实都是新移民。（连我自己，虽然知道有自己固定的私人医生的重要性，其实我都一直依仗自己还算年轻健康而不肯去找一个固定的医生。） 再加上语言生疏等等原因，感到不方便是很正常的，所以当你慢慢习惯、适应了这个系统，也许会发现它并非你想象的那么复杂。
4. 医生的水平
那片“科普”文里提到一个观点，说中国人比较多，所以医生“练手”的机会多，所以很多小病其实中国医生技术比美国娴熟的多。这个我部分同意。譬如我大学时候在Johns Hopkins（美国连续20年排名第一的医院）和MGH（美国排名前五的医院）实习，每次在开工前要在一个专门负责雇员健康的地方验血来检查某些病的抗体。然后每次抽血都是噩！梦！！两针抽到算是好的，3针我也不会觉得奇怪。甚至某次在MGH护士都要让我回去狂喝水然后下午再回来抽了（那天早上起来没来得及喝水所以血管不是很充盈）。I mean, 我承认自己胳膊上的静脉很细，但是每次在中国护士都是一针见血，甚至我那外科医生老爸都可以给我抽血⋯⋯
所以，也许，中国医生对于常见病来说比美国医生要厉害。但是我个人认为，对于某些疑难杂症之类的，美国医生，至少是美国学术医疗机构的医生，真的要厉害很多。这也许也跟不同国家的“文化”有关吧。譬如中医，一向是以经验为主。有人说中医存在几千年有很多实验之类的，但是这些真的算不上“现代科学”的实验，至少连个严格的对照试验都没有⋯⋯而西医，则很尊崇“询证医学”，哪怕象“少吃盐可以预防高血压”这种让人觉得很显而易见的事情，都会有人做一个很全面的研究然后还发表在了NEJM上（New England Journal of Medicine, 医学里一个很有权威的杂志）。各种论点一定要有对照实验，要有数据做支持。而医生们给病人看病，也都是常常引用最新发表的数据、论文、最新的指南等等等等。一切决定都要有数据做支持，很多决定都是根据指南决定的（否则保险公司可能也不会给你报销）。所以那篇“科普”文抱怨医生不给开抗生素，我想说，首先乱用抗生素本来就不是什么好事，其次医生如果在数据或指南明明表明不该给你开抗生素的时候给你开抗生素，可能保险公司会拒绝给你报销，日后万一有不好的后果也会引起起诉。（这里插播一句科普，很多时候感冒之类的疾病，首先如果是单纯感冒的话是病毒引起的，而抗生素是治疗细菌感染的，所以抗生素根本不对症。有时候感冒之类乱吃抗生素反而可能使情况更糟糕（reference 6) 事实上，目前很多病毒感染都没有针对性药物，除了爱滋病毒、疱疹病毒等少数病毒有真正了解机理然后对症的药物。当然很多感冒引起的并发症以及肺炎之类的是细菌引起，所以拜托不要因为我这几句简短而不全面的“科普”此去质疑你的医生“我从网上看了说感冒吃抗生素无效你是不是给我滥用药物”，因为每个人都是不同的，具体事情要具体分析，没有任何病是可以一种方法适合所有人的。。。-_-|| 另外，滥用抗生素容易产生抗药性，从公共卫生角度讲容易产生抗药性更强的细菌，对“全人类”不利，从个人角度讲万一你以后有了真的严重的感染，很多抗生素可能就对你无明显作用了。）
所以我也很难说究竟哪个国家更“好”。譬如我老妈吧，我个人认为她是个卓越的临床医生，她可以以惊人的速度不借助任何影像等等诊断工具就知道病人究竟得了什么疾病。但是如果我问她某疾病的分子机理，是哪个基因、哪个signal pathway出了问题，她可能不知道。我常常想这大概就是美国医生和中国医生的区别——很多美国学术医疗机构的医生，也许他们的临床技术arguably“不如”中国医生，但是他们常常“懂”得更多，站在学术的最前沿并且推动这个前进方向。这就引入了下一个问题——
5. 专科医生vs全科医生
中国虽然有很多“专科医生”，但是常常觉得他们完全没有那么“专”。他们的临床知识要相对更加广一些，就譬如一个心内科医生，很多其他内科以可以看，尤其是跟心脏密切相关的肺、肾之类的。而美国的很多医生要专的多的多。很多医生在做临床的同时还有自己的实验室，然后每周可能4天实验室1天门诊。我常常问他们是如何保证自己还能是一流的临床医生的。一个Harvard的医生曾经告诉我，秘诀就在于超级专业化.他只看一种肺癌，而且是一种非常非常确切的肺癌，确切的某个基因发生的突变引起的肺癌。他可能别的都不怎么会看，但是他可以尽量保证这个世界上很少有人比他更了解这种肺癌。
不久前JAMA (Journal of American Medical Association, 也是一个比较著名的医学杂志）上发表了一篇文章，探讨分科过于专门化到底好不好。文章比较了美国和加拿大。美国大概有140多个专科，而加拿大只有60多个（抱歉我太懒了所以不想去从一堆旧杂志里找这篇文章然后列具体数字，但是没记错的话大体数字没有问题）。文章探讨了分科太专会不会反而不利于服务病人（譬如各个医生之间很难协调，譬如会使得医疗费更高之类）。对于这个问题，自从美国开始医改以来，有很多很多的研究，但是至今没有一个定论，很多data都是互相矛盾的。
其实我个人认为，美国的专科化实在太恐怖了，尤其对于疾病很多的老年人，要看五六个医生，然后这些医生之间也要花很多的时间和经历互相通过电话和email联系，以便能够给病人最好的帮助。而中国可以更“专”一些。很多三甲医院的大量优秀的力量都被用在看感冒之类的“小病”上。病人普遍对基层医院不信任，有一点小不舒服就一定要到省城的大医院看。这样一方面其实并不利于得到最好的医疗服务（毕竟很多小病基层医院医生看的很好），另一方面不利于大医院的医生们“术业有专攻”，不利于他们更好的站在医学领域的前沿。
6. 医疗制度
世界上没有一种完美的“医疗制度”，正如同没有完美的“政治制度”。而恰恰因为医疗是几乎每个人一生中都要打交道的，所以它受到的关注要更多，它引起的矛盾也更尖锐。即便是“发达国家”美国，也有很多贫困的人得到的医疗保健甚至不如很多发展中国家。美国的医疗保险，导致很多医生抱怨不堪。举个例子吧，上周跟一个心内科医生转门诊，她让自己的一个病人去做stress echo（就是让病人在跑步机上跑步然后给她做心脏超声，来看病人的心脏是否工作正常）。然后一个小时后，保险公司忽然打来电话，因为保险公司认为她选择的测试方法不对，不肯付账。保险公司当然也会拿出最新的指南，说你某某测试根据指南来看是不必要的，我们不会为此付钱。该医生在电话上磨了半个多小时（她那天还生着病），放下电话跟我说，这种时候你千万不能跟保险公司发火说“我是医生我经过了十几年的训练我知道我该为病人做什么用不着你管”，这种情况下你就输了，对方会投诉说你态度不好并且你失去了所有的辩论基础。你必须平心静气的听他说，然后告诉他这是Duke的标准之类之类。
所以从这个意义上说，中国的“看病交钱”有时候科学的多，就象你去超市买东西，买了东西交钱走人，你从来不会说“东西先拿走，一个月后你会收到账单”对不对？美国的这种保险制度，也使得医生受限很多，很多时候无法做自己认为有必要的、该做的东西。之前一个Johns Hopkins的医生跟我抱怨过这个问题。他甚至因此不怎么看病人了，大多数时间用于科研，只看少数的VIP病人。不过他安慰我说“没关系，等你当了医生你就习惯了这种制度了。而我呢，美国的医疗以前不是这样的，现在太让人沮丧了。”
补充：
（之前收到很多关于医疗制度的评论，所以打算再多写几句。其实刚开始写这文章时候有想讨论这个问题，但是因为考虑到自己其实是在医疗行业的最最底层，有很多涉及管理、政策等等big picture的东西不是我所深入了解的，所以为了避免误导别人所以不想说太多。但是我的确对医疗制度有一定兴趣，也很关注NEJM每期前面的一些关于医疗改革的探讨的文章，所以在这里根据自己的一些实际经历简单说几句。Again，是自己的一些经历，所以难免有失全面，所以如果有什么偏颇还请指出。）
其实美国的医疗制度在发达国家是有名的差劲。就从平均寿命、医疗花费等等硬指标来看，美国属于医疗投入最高，但是各种受益超级靠后的发达国家。譬如而且如果按照这个花钱速度下去，很快美国政府就破产了（2011年，政府在医疗的财政支出占总支出的23％，约8820亿美元<Reference 1, 2>注意这还只是政府支出，不包括各种私人支出）。根据最近一期《新英格兰医学期刊》（NEJM 366:11, pp 977）报道，美国医疗支出从1950年的GDP的4.6％增长到2009年占GDP的17％，超过了制造业、批发业、零售业、金融业、以及农业工业建筑业的总和。美国人均医疗花费从1950年的407美元增长到2009年的6807美元。但是，值得指出的是，1950年，有56％的医疗花费是病人自己支付的，而2009年，虽然医疗费用大幅度增长，但是只有14％是病人个人支出，而联邦政府承担了35％， 州政府及地方政府承担了12％(reference 7,对这个问题有兴趣的强烈推荐这条reference). 但是这样的支出给美国政府造成了巨大的负担，所以医疗改革喊了很多年，也最终称为奥巴马竞选的重要筹码之一。之前有过关于像加拿大、英国之类学习的呼声，由政府实行全民医疗。但是最终，经过两党的各种讨论以及各大保险公司的各种游说，最终有了这么个既不讨共和党也不讨民主党喜欢的"Obama-care"
有很多人觉得加拿大和英国的制度不错。的确，我个人认为，当事情涉及到医疗这种影响巨光的事情，应该政府出面。尤其对于美国来说，很多人只看到医疗费用高，但是不知道的是那些费用里将近1／3的钱都用来做各种paper work，也就是用来填写各种文书、申请保险公司付款等等等等，这是在不能说是资源有效利用对不对？而如果是“single payer"，即由政府一方出钱，那么就可以减少很多的行政支出。
但是！！美国人骨子里由史以来的不信任政府，常常听到"政府啥都做不好只会把一切搞砸”的极端言论。所以一听政府还要强迫你买保险之类的，当然免不了要爆发。。。。而且很多人都认为政府管医疗会导致效率降低，而真正有发言权的中产阶级和最有钱的1％肯定是希望继续享受更优质而非更“平均化公平化”的医疗，而非“比尔盖茨和乞丐都要付同样的钱并且享受同样的医疗”。可是另一方面，美国有大量的穷人或者老人买不起私人保险，政府的Medicare和Medicaid又对医生限制多多导致很多医生都不愿意与Medicare和Medicaid打交道，所以美国有很多的低收入或者老人得不到相应质量的医疗服务。而有钱人则可以得到世界上最一流的服务，所以常常在医院里看到有钱的中东人大老远的跑来VIP⋯⋯
其实加拿大和英国的制度也算不上完美。加拿大没有亲身经历过，至少英国那不是一般的没效率。英国的NHS (National Health System)负责报销所有居民的医疗费。注意，英国的居民和美国的居民定义不同，英国（以及很多欧洲国家）对resident的定义是住6个月以上（包括学生、工作之类），美国的resident一般指有绿卡的人。苏格兰甚至连六个月都不用，就可以完全报销。大学时候在英国交换，膝盖因为滑雪受伤，去看医生，先是说无大碍，然后说让我去理疗师那里康复一下。我说好。医生说已经联系了理疗师，理疗师会主动跟我联系。四五个月后，就在我马上要离开英国的时候，我收到一封信（注意，是信不是email!)，说让我打电话跟理疗师预约一个时间⋯⋯再说当时在爱丁堡医院做义工。不清楚医学史的可能不了解，爱丁堡大学及爱丁堡医院曾经在医学史上有相当重要的位置，包括美国的第一所医学院宾夕法尼亚大学医学院都是爱丁堡校友建立的。但是今天，欧洲医学的整体地位已然没落⋯⋯美国医院一般医生查房是早上五六点，外科有时候可以早上4点多医生就开始查房了。而爱丁堡医院的医生早上9点、10点才陆续开始查房。很多还会有下午茶时间⋯⋯我当时心里的第一感触就是what the heck....从没见过这么清闲的医生。很多年轻读者觉得加拿大和英国制度不错，但是对于很多老年人以及有慢性病的人来说，这种制度有时候可能很“致命”，比如等一个手术排队等半天之类⋯⋯
其实不止英国，后来在欧洲各国转悠的时候，在一个德国医生家借住。他告诉我，在德国，如果你想读医学院，你不需要交学费，政府全包。但是你工作以后，你的工资也是固定的，丝毫不会因为你多做少做或者做什么专科而改变（而在美国，你做什么专科会很大的影响你的收入）。所以也就不难理解为啥很多时候效率不高了⋯⋯
至于中国的医疗政策，第一我自认为了解不够深入，而且水略深，我也没有看过什么正规的论文，所以就不误导群众了⋯⋯我只想说一句，中国医生拿着世界上同等经济水平的国家最少的收入，用世界上同等经济水平的国家里最少的公共支出，给世界上最多的人口治病，却还得不到社会的应该给予的认可和尊重。根据2011年中国国家统计局的数据，2008年中国的公共医疗投入仅仅占了GDP的1.9％，低于高收入国家7%和世界5.7%的平均水平。（Reference 8) 至于中国的医保之类⋯⋯我真的不想说啥了，水太深了，而且很多政治作秀⋯⋯想必大家都很了解。再次声明：不展开探讨不代表没有问题，希望读者不要曲解这一点。我不谈这个问题，是因为真的不想显得太“愤青”，也不想激化民众和政府的矛盾。更重要的是，我认为自己并非这方面的“专家”，很少看到这方面的学术类文章，又不亲身接触祖国医疗系统多年，所以没有发言权，所以不想枉作评论。
另外，以前翻译过一篇《柳叶刀》（英国的著名医学杂志）里的一篇评论文，题为《中国医生受到威胁》，讲中国医疗的。文章结尾说道，“在中国的大多数医院，特别是像北京协和医院和复旦大学附属华山医院这样的大医院，是由政府管理的。 在1985年以前，中国的公立医院享有充分的政府拨款。而经济改革后，医院接受政府的财政支持非常有限，因此，医院必须自己制造收入来支付成本。由于诊断和治疗是医院收入的主要来源，医院因为经济原因，不得不过度检查和过度治疗。为了尽量减少不适当的利益冲突，中国政府通过法律来防止医生接收来自制药公司的财务回扣。但是由于医生的标准工资即使按照中国的标准也是非常微薄的。许多医生非常努力地平衡职业道德和入不敷出的财务情况。再加上由政府和社会作为一个整体严重的低估了医生的价值，使得很多医生离开了自己这个行业而从事其他工作。如果不提高中国医生的社会和经济地位，中国的医疗改革是不可能成功的。中国医生应该更多的参与制定医疗政策，在医疗系统方面提供自己的经验和有建设性的意见。”
最近不断的有朋友给我看两篇文章。一篇是讲中国医生多么“丧尽天良”的从癌症病人身上榨钱（《医生说出了惊天秘密：癌症患者连死都不明白的事》，原文点击这里），还有一篇是关于说跟美国相比其实中国的医疗制度其实多么好（或者说美国的医疗制度多么烂）（《科普：国内医疗差？咱俩换换？》原文点击这里）。
其实本来一般别人给我看这种文章，我都会直接无视之，因为不用看也可以大体想象到会写什么，然后其中的各种误解和偏见只会让自己极不爽，所以索性不看免得心烦。但是最近分享这两篇文章给我的人如此之多，里面不乏跟我甚好或者让我甚为敬重的人，让我觉得我有必要看看它们⋯⋯
时间有限，就不打算针对里面的很多细节一一评论了。就说几点比较宽泛的比较。在这之前先声明，我绝对没有认为美国或者中国就医要更要更优越，他们仅仅是有很多不同，也许某些地方一国比另一国更好，但是至于根据本国国情来说哪个更合适就不是我这种小白医学生能说的清的了。另外，里面有些数据，除非我特意加了参考文献（R eference)的基本上都是我根据生活经验和平时一些阅读的记忆而写的，所以如果有些差异和出入，敬请谅解，绝非故意捏造数据来证明观点⋯⋯另外，文章匆忙之中可能有诸多打字错误，敬请谅解。还有地方可能偶尔中英参杂，实在是因为平时不良的语言习惯造成，我会尽量避免。但是如果不小心出现了还请见谅。
最后要声明的是：我自己作为一个健康人接触医生的时候比作为一个病人要更多，再加上我自己的很多亲人、朋友都是这个领域，所以难免有失客观。但是我真的尽最大努力保持中立，用具体事实说话。另外，我只是一个普通的医学生，所以很多地方可以了解的不够深入，如有不当敬请指教。
注意！！美国的牙医和其他医科是分开的，包括牙科保险也是和普通医疗保险分开的。所以本文所有的“就医”都是不包括牙医和眼科的某些方面的（比如配眼镜）。刚开始写这篇文章时候没有意识到这一个容易被误解的地方，抱歉。
很抱歉这篇长文没有摘要，因为第一我不想把很多复杂的事情变成几句简单而主观的评判，所以只想尽量列举事实让大家自己判断。第二，这篇文章绝对没有说“美国好”或者“中国好”的意思，所以拒绝被贴“美分党”、“五毛党”之类的标签。有趣的是，有不同的人给我贴完全相反的标签，这足以说明了很多“标签”很大程度上取决于读者的主观臆断。对于在两个系统里都当过病人也都密切接触过医务工作者的我来说，很多时候你喜欢哪个系统也很取决于你是否属于这个社会的“特权阶级”。很多留学生认为国外（美、加、英等等）医疗系统不好只不过你可能从国内的“特权阶级”变成了新的社会的“底层阶级”，很多人认为国内的医疗系统不好也只是因为你并非“高干”不会享受近乎国外的待遇。医疗资源在任何国家的分配都不可能绝对公平，只有相对而言。Again，所有的事情都有很多个方面，你的很多看法只取决你看到了哪个方面。我当然也无法“幸免”，所以有不确切或者不全面之初还请多多见谅，多多指教。
1. 医疗费用
从医疗费用来说，我个人认为中国医疗费要比美国便宜的多，不管是绝对的还是相对本国消费水平的。连验血这种毫无技术含量完全自动化的东西，在美国动要动辄一两百美元。印象中在中国很多三甲医院一个专家挂号费也就10元（注意，请不要老拿北京上海比较；北京上海的消费水平赶超欧美。这里说的是普通省会城市的三甲医院），在美国只是“看看”一个年轻的医生的费用都好几十甚至上百美元。如果是大点的手术，几十万甚至上百万真的很轻松（记得有个老师曾经告诉我美国一个脊柱手术里用的钉子就要8万美金，很多大手术术后每年的后续花费也很多。我试图找了一下数据但是没有找到相关的出处，所以这个数字也可能有失准确）当然，与中国不同的是，很多人都有医疗保险，所以即便医疗费是天价，只要你有合适的保险，自己掏的钱相对于国民平均收入来说也并非是太大的数字。当然保险制度也导致了另一些问题，比如医生和医院的收入问题以及医生很多时候受到保险公司限制的问题，比如很多时候因为保险公司的限制你无法得到某些服务。这个稍后再谈。于是经常有留学生宁愿回国看病也不会在美国看病，也不乏美国人跑到印度或者中国去做某些大手术，因为来回的机票钱加手术费都比在美国便宜（这就是所谓的medical tourism，也就是“医疗旅行”）。
2. 就医环境
这个，我真的很想说，美国的就医环境比中国要好太多太多了。你跟医生约一个看病时间，到点来到医院，正常情况下等待时间可以忽略（当然，不排除医生落后于schedule的情形，毕竟没有人可以预测每个病例究竟需要花几分钟。比如我上次去看医生就因为前面的病人问题比较多然后他迟到了40分钟）。然后被带到一个诊室，先有护士来给你量血压心律之类基本体征，很多医生都有一个NP (nurse practioner)跟着，这个NP呢，基本上有跟医生同样的权力，只是她必须跟着一个医生工作，她自己没有最终决定权，虽然她可能有能力作出正确的诊断和治疗方案。然后如果你看的是家庭医生（也就是全科医生），你可能跟医生相处的时间会比较短，但是全美平均也有15分钟左右，然后如果你的病不是感冒发烧之类的常见小病，全科医生会把你推荐到一个专科医生那里。全科医生跟病人相处的时间就多多了，譬如我之前跟的一个心内科医生，经常跟病人一谈话就是40分钟，直到病人所有的问题都被解答了，病人满意开心了，才算结束。美国很多医生知道自己病人哪里出生、哪里上学、在哪里工作、丈夫多大岁数、家里几个小孩、狗叫什么名字、和丈夫性生活是否和谐、有几个性伴侣、是否是同性恋、是否饮酒过量、是否滥用药物、出院后是否有好的社会环境来保证你的康复，等等等等，而以我的经验中国医生几乎不会关心这些（哪怕跟医疗服务有关），只是想赶紧就事论事把这个病例处理完。很多专科医生对病人的看护是长期而有持续性的，你中间有了问题随时都可以打电话或者发email问医生，很多时候化验结果出来医生也直接可以打电话告诉你不需要你自己再来医院，医生之间需要协调治疗方案也都会做的比较到位。美国病人到了诊所只需要在自己的房间等待，是医生从一个到另一个房间看望病人。很多医院装修的豪华无比。比如Cleveland的心血管中心，简直就像一个豪华的购物中心，丝毫不让你觉得是个医院。大厅里有钢琴，任何人都可以弹，还经常有各种团体来表演来“娱乐病人”。再比如Duke新的肿瘤中心，我没进去过，但是根据进去过的朋友说，那里就像一个经理办公室。再比如Mayo Clinic，不仅雇用了很多系统工程师计算了看病过程中各个流程平均需要时间（包括残疾人行动缓慢也被考虑在内），还通过各种算法可以给每个病人设计出最合理、让你等待时间最少的行程安排，甚至Mayo门诊楼里很多角落还有专门的房间可以让病人在等待的时候进去小睡一下稍作休息⋯⋯
相比之下国内的就医环境大家就不用我说了。爸妈工作的某三甲医院的大厅就像菜市场，病人挂个号要排十几米甚至几十米的队。从早上6点拍到中午才看上病的并非罕见。至于每个病人能跟医生相处几分钟就不用我说了。至于“隐私权”什么的更是不用想——常常几个病人拥挤在一个房间里，甚至扯着嗓子喊话问医生问题，根本也不在意别人会听到自己得了什么病——反正只要能尽快看完就好了。我并不是说美国的医院就医都比中国的好。北京上海之类大城市也不乏条件好过美国的医院；相反，美国很多偏僻乡村也有条件相对简陋的医院。我上面提到的，只是在本国水平相当的医院里的大体情形，是普通老百姓可以受到的大体待遇，而非两个社会里的最上层的1％或者最底层的1％。我接触过中国乡村的医院，也接触过中国大城市的医院；接触过美国的社区医院，也接触过美国一流的医院。当然，我不可能为了写这篇文章而随机取样去调查中美两国的各种医院然后给出一个完全经过科学统计的数据对比，但是我个人认为，我的经历有一定的代表性。如同本文反复强调的，我想避免以一概全，也希望我的读者尽量避免以一概全，不要以自己的某次或者某几次经历而当作论据。
美国很多学术机构的医院会为了“服务的连续性和完整性”提供免费的验尸服务。根据统计，Duke验尸结果有40％左右会与临床诊断不完全相符。这并非是说医生水平不济，因为有点医学常识的都知道，很多疾病虽然分子机理不同，但是发病表现几乎完全一样，很难从临床表现区分开，必须在尸检过程中通过显微镜等工具才可以鉴别出来。值得一提的是，几乎没有病人会因为这40％而起诉医生，而大家可以自己试想一下如果同样的事情发生在中国，会有多少人以此为证据要求医院索赔。
说真的，我自己更喜欢在美国当病人⋯⋯别的不说，只是作为一个自认为自己受过良好教育的人，我喜欢这种医生和病人相对平等，互相尊重，可以公平对话的过程。
（补充：关于美国医患关系，可以点击这里和这里看以前写过的文章。）
3. 病人的自由和选择权
但是，从某种意义上讲，我常常觉得中国的病人有更多的选择权。你可以选择看任何医生，你可以选择任何时候去看病。譬如在中国，你早上起来身体不舒服，那么你上午请个假就去医院了。但是在美国，这种“不舒服”恐怕不值得去急诊室（且不说急诊室有多贵），而如果要看全科医生的话，你还要预约门诊，除非你病的要一命呜呼。如果你看的是一个非常有名的专科医生，那么搞不好你还要等上个十天半月。但是某种意义上说，这很大程度上是种文化和社会习惯的差异。就好像在美国理个发往往都要预约一样，因为这是对别人的时间和自己的时间的最好利用。
另外，在中国你可以选择看任何医生，你可以就一个问题看N个医生，爱去哪里看去哪里看，只要你有钱有时间，想怎么折腾怎么折腾。但是在美国，你要考虑这个医生是不是接受你的保险公司等等因素。所以从这个意义上讲，中国的病人才是“上帝”。而正因为如此，中国医生的压力就显得格外巨大，很多大医院的医生每天看上百人也不足为奇，所以这就不难理解2里提到的关于就医环境的问题了。（当然，我并不是说美国医生就是清闲无比。事实上美国医生的工作时间大多比中国医生长，比如外科医生常常早上4、5点就开始工作了，而内科医生也往往6点就开始查房，下班时间常常是晚上6、7点。而中国医生则与很多其他行业一样是早上8点开始上班）
另外，根据我的了解，中国病人生病住院的时间比美国长。美国医院为了保证流动速度快，所以很多在中国可能住个十天半月的疾病在美国三五天就“赶”出院了。比如很多全髋关节置换和全膝关节置换手术，在美国一般术后当天就让病人下地行走，如果没有并发症两三天就出院了。以前的一个老板（他本人也是美国甚至世界范围内脊柱手术著名的外科医生），肾结石手术第二天就继续从早上4点到晚上6点工作以及上手术台了（当然，他本人是工作狂）。在比如朋友剖腹产手术，也是当天就洗澡、吃冷饮，下地走动，然后两三天后出院回家了。有研究对比过美国和加拿大，认为加拿大住院时间比美国长，而出院后结果也要比美国好。有的读者可能会说：“中国医生让我多住院是为了多收我住院费吧。” 其实不然，因为常常有很多病人排队等着做手术根本等不到病房的空床，甚至有些急症收入病房的病人不得不在走廊加床。而要知道，收一个新病人潜在的收入要比留你一个只交住院费和药费之类的相对少的费用来说要有利润多了。所以从这个角度讲，中国病人也要比美国病人幸福的多。
补充： 有人问到我急诊室的问题。中国的急诊室我不了解，因为我有幸从小到大没有生过什么急病或外伤需要去急诊室。美国的急诊室，至少在我呆过的医院来说，一般是分几个区域。病人近来会有人先简单的判别一下你病的程度。如果病人近来说胸闷胸疼之类，那么这种状况很可能致命，那么必然要利马进行处理（比如几周前我一个朋友因为感冒引起的心率不齐，他去了Duke的急诊室然后利马就被安排到第一线然后很快就住院了）。但是如果你是外伤，也许你自己疼的很，但是说真的，很多时候，很多很痛苦的疾病未必是要命的疾病，甚至很多自己就会痊愈，那么你等上三四个小时也不足为奇。（比如之前在麻省总医院的时候一个朋友胃疼晕倒然后在急诊室等了很久。）美国的急诊室自己本身其实不怎么盈利，你虽然看到急诊室的费用很高，但是实际上每年急诊室的很多花费都是医院内部消化掉了。往往还有很多无家可归流浪者或贫困人口，因为没有固定的家庭医生，所以常常就靠蹭急诊室来获得医疗帮助，而这些人因为没有保险也没有钱，医生也无法见死不救，所以他们的急诊费用也都需要医院内部自己消化掉。
另外，很重要的补充，我绝对没有鼓励在美国的朋友们有病自己挨一挨或者随便吃点药对付过去的意思！！有些看似“轻微”的小病有的时候真的可以有很严重的后果，所以还是建议大家不要怕麻烦，去预约个医生看一看。很多时候，很多留学生觉得美国看病麻烦，其实也有不适应这个制度的因素。根据JAMA和NEJM的多项调查表明，美国很大一部分没有医保或者不及时就医的人，其实都是新移民。（连我自己，虽然知道有自己固定的私人医生的重要性，其实我都一直依仗自己还算年轻健康而不肯去找一个固定的医生。） 再加上语言生疏等等原因，感到不方便是很正常的，所以当你慢慢习惯、适应了这个系统，也许会发现它并非你想象的那么复杂。
4. 医生的水平
那片“科普”文里提到一个观点，说中国人比较多，所以医生“练手”的机会多，所以很多小病其实中国医生技术比美国娴熟的多。这个我部分同意。譬如我大学时候在Johns Hopkins（美国连续20年排名第一的医院）和MGH（美国排名前五的医院）实习，每次在开工前要在一个专门负责雇员健康的地方验血来检查某些病的抗体。然后每次抽血都是噩！梦！！两针抽到算是好的，3针我也不会觉得奇怪。甚至某次在MGH护士都要让我回去狂喝水然后下午再回来抽了（那天早上起来没来得及喝水所以血管不是很充盈）。I mean, 我承认自己胳膊上的静脉很细，但是每次在中国护士都是一针见血，甚至我那外科医生老爸都可以给我抽血⋯⋯
所以，也许，中国医生对于常见病来说比美国医生要厉害。但是我个人认为，对于某些疑难杂症之类的，美国医生，至少是美国学术医疗机构的医生，真的要厉害很多。这也许也跟不同国家的“文化”有关吧。譬如中医，一向是以经验为主。有人说中医存在几千年有很多实验之类的，但是这些真的算不上“现代科学”的实验，至少连个严格的对照试验都没有⋯⋯而西医，则很尊崇“询证医学”，哪怕象“少吃盐可以预防高血压”这种让人觉得很显而易见的事情，都会有人做一个很全面的研究然后还发表在了NEJM上（New England Journal of Medicine, 医学里一个很有权威的杂志）。各种论点一定要有对照实验，要有数据做支持。而医生们给病人看病，也都是常常引用最新发表的数据、论文、最新的指南等等等等。一切决定都要有数据做支持，很多决定都是根据指南决定的（否则保险公司可能也不会给你报销）。所以那篇“科普”文抱怨医生不给开抗生素，我想说，首先乱用抗生素本来就不是什么好事，其次医生如果在数据或指南明明表明不该给你开抗生素的时候给你开抗生素，可能保险公司会拒绝给你报销，日后万一有不好的后果也会引起起诉。（这里插播一句科普，很多时候感冒之类的疾病，首先如果是单纯感冒的话是病毒引起的，而抗生素是治疗细菌感染的，所以抗生素根本不对症。有时候感冒之类乱吃抗生素反而可能使情况更糟糕（reference 6) 事实上，目前很多病毒感染都没有针对性药物，除了爱滋病毒、疱疹病毒等少数病毒有真正了解机理然后对症的药物。当然很多感冒引起的并发症以及肺炎之类的是细菌引起，所以拜托不要因为我这几句简短而不全面的“科普”此去质疑你的医生“我从网上看了说感冒吃抗生素无效你是不是给我滥用药物”，因为每个人都是不同的，具体事情要具体分析，没有任何病是可以一种方法适合所有人的。。。-_-|| 另外，滥用抗生素容易产生抗药性，从公共卫生角度讲容易产生抗药性更强的细菌，对“全人类”不利，从个人角度讲万一你以后有了真的严重的感染，很多抗生素可能就对你无明显作用了。）
所以我也很难说究竟哪个国家更“好”。譬如我老妈吧，我个人认为她是个卓越的临床医生，她可以以惊人的速度不借助任何影像等等诊断工具就知道病人究竟得了什么疾病。但是如果我问她某疾病的分子机理，是哪个基因、哪个signal pathway出了问题，她可能不知道。我常常想这大概就是美国医生和中国医生的区别——很多美国学术医疗机构的医生，也许他们的临床技术arguably“不如”中国医生，但是他们常常“懂”得更多，站在学术的最前沿并且推动这个前进方向。这就引入了下一个问题——
5. 专科医生vs全科医生
中国虽然有很多“专科医生”，但是常常觉得他们完全没有那么“专”。他们的临床知识要相对更加广一些，就譬如一个心内科医生，很多其他内科以可以看，尤其是跟心脏密切相关的肺、肾之类的。而美国的很多医生要专的多的多。很多医生在做临床的同时还有自己的实验室，然后每周可能4天实验室1天门诊。我常常问他们是如何保证自己还能是一流的临床医生的。一个Harvard的医生曾经告诉我，秘诀就在于超级专业化.他只看一种肺癌，而且是一种非常非常确切的肺癌，确切的某个基因发生的突变引起的肺癌。他可能别的都不怎么会看，但是他可以尽量保证这个世界上很少有人比他更了解这种肺癌。
不久前JAMA (Journal of American Medical Association, 也是一个比较著名的医学杂志）上发表了一篇文章，探讨分科过于专门化到底好不好。文章比较了美国和加拿大。美国大概有140多个专科，而加拿大只有60多个（抱歉我太懒了所以不想去从一堆旧杂志里找这篇文章然后列具体数字，但是没记错的话大体数字没有问题）。文章探讨了分科太专会不会反而不利于服务病人（譬如各个医生之间很难协调，譬如会使得医疗费更高之类）。对于这个问题，自从美国开始医改以来，有很多很多的研究，但是至今没有一个定论，很多data都是互相矛盾的。
其实我个人认为，美国的专科化实在太恐怖了，尤其对于疾病很多的老年人，要看五六个医生，然后这些医生之间也要花很多的时间和经历互相通过电话和email联系，以便能够给病人最好的帮助。而中国可以更“专”一些。很多三甲医院的大量优秀的力量都被用在看感冒之类的“小病”上。病人普遍对基层医院不信任，有一点小不舒服就一定要到省城的大医院看。这样一方面其实并不利于得到最好的医疗服务（毕竟很多小病基层医院医生看的很好），另一方面不利于大医院的医生们“术业有专攻”，不利于他们更好的站在医学领域的前沿。
6. 医疗制度
世界上没有一种完美的“医疗制度”，正如同没有完美的“政治制度”。而恰恰因为医疗是几乎每个人一生中都要打交道的，所以它受到的关注要更多，它引起的矛盾也更尖锐。即便是“发达国家”美国，也有很多贫困的人得到的医疗保健甚至不如很多发展中国家。美国的医疗保险，导致很多医生抱怨不堪。举个例子吧，上周跟一个心内科医生转门诊，她让自己的一个病人去做stress echo（就是让病人在跑步机上跑步然后给她做心脏超声，来看病人的心脏是否工作正常）。然后一个小时后，保险公司忽然打来电话，因为保险公司认为她选择的测试方法不对，不肯付账。保险公司当然也会拿出最新的指南，说你某某测试根据指南来看是不必要的，我们不会为此付钱。该医生在电话上磨了半个多小时（她那天还生着病），放下电话跟我说，这种时候你千万不能跟保险公司发火说“我是医生我经过了十几年的训练我知道我该为病人做什么用不着你管”，这种情况下你就输了，对方会投诉说你态度不好并且你失去了所有的辩论基础。你必须平心静气的听他说，然后告诉他这是Duke的标准之类之类。
所以从这个意义上说，中国的“看病交钱”有时候科学的多，就象你去超市买东西，买了东西交钱走人，你从来不会说“东西先拿走，一个月后你会收到账单”对不对？美国的这种保险制度，也使得医生受限很多，很多时候无法做自己认为有必要的、该做的东西。之前一个Johns Hopkins的医生跟我抱怨过这个问题。他甚至因此不怎么看病人了，大多数时间用于科研，只看少数的VIP病人。不过他安慰我说“没关系，等你当了医生你就习惯了这种制度了。而我呢，美国的医疗以前不是这样的，现在太让人沮丧了。”
补充：
（之前收到很多关于医疗制度的评论，所以打算再多写几句。其实刚开始写这文章时候有想讨论这个问题，但是因为考虑到自己其实是在医疗行业的最最底层，有很多涉及管理、政策等等big picture的东西不是我所深入了解的，所以为了避免误导别人所以不想说太多。但是我的确对医疗制度有一定兴趣，也很关注NEJM每期前面的一些关于医疗改革的探讨的文章，所以在这里根据自己的一些实际经历简单说几句。Again，是自己的一些经历，所以难免有失全面，所以如果有什么偏颇还请指出。）
其实美国的医疗制度在发达国家是有名的差劲。就从平均寿命、医疗花费等等硬指标来看，美国属于医疗投入最高，但是各种受益超级靠后的发达国家。譬如而且如果按照这个花钱速度下去，很快美国政府就破产了（2011年，政府在医疗的财政支出占总支出的23％，约8820亿美元<Reference 1, 2>注意这还只是政府支出，不包括各种私人支出）。根据最近一期《新英格兰医学期刊》（NEJM 366:11, pp 977）报道，美国医疗支出从1950年的GDP的4.6％增长到2009年占GDP的17％，超过了制造业、批发业、零售业、金融业、以及农业工业建筑业的总和。美国人均医疗花费从1950年的407美元增长到2009年的6807美元。但是，值得指出的是，1950年，有56％的医疗花费是病人自己支付的，而2009年，虽然医疗费用大幅度增长，但是只有14％是病人个人支出，而联邦政府承担了35％， 州政府及地方政府承担了12％(reference 7,对这个问题有兴趣的强烈推荐这条reference). 但是这样的支出给美国政府造成了巨大的负担，所以医疗改革喊了很多年，也最终称为奥巴马竞选的重要筹码之一。之前有过关于像加拿大、英国之类学习的呼声，由政府实行全民医疗。但是最终，经过两党的各种讨论以及各大保险公司的各种游说，最终有了这么个既不讨共和党也不讨民主党喜欢的"Obama-care"
有很多人觉得加拿大和英国的制度不错。的确，我个人认为，当事情涉及到医疗这种影响巨光的事情，应该政府出面。尤其对于美国来说，很多人只看到医疗费用高，但是不知道的是那些费用里将近1／3的钱都用来做各种paper work，也就是用来填写各种文书、申请保险公司付款等等等等，这是在不能说是资源有效利用对不对？而如果是“single payer"，即由政府一方出钱，那么就可以减少很多的行政支出。
但是！！美国人骨子里由史以来的不信任政府，常常听到"政府啥都做不好只会把一切搞砸”的极端言论。所以一听政府还要强迫你买保险之类的，当然免不了要爆发。。。。而且很多人都认为政府管医疗会导致效率降低，而真正有发言权的中产阶级和最有钱的1％肯定是希望继续享受更优质而非更“平均化公平化”的医疗，而非“比尔盖茨和乞丐都要付同样的钱并且享受同样的医疗”。可是另一方面，美国有大量的穷人或者老人买不起私人保险，政府的Medicare和Medicaid又对医生限制多多导致很多医生都不愿意与Medicare和Medicaid打交道，所以美国有很多的低收入或者老人得不到相应质量的医疗服务。而有钱人则可以得到世界上最一流的服务，所以常常在医院里看到有钱的中东人大老远的跑来VIP⋯⋯
其实加拿大和英国的制度也算不上完美。加拿大没有亲身经历过，至少英国那不是一般的没效率。英国的NHS (National Health System)负责报销所有居民的医疗费。注意，英国的居民和美国的居民定义不同，英国（以及很多欧洲国家）对resident的定义是住6个月以上（包括学生、工作之类），美国的resident一般指有绿卡的人。苏格兰甚至连六个月都不用，就可以完全报销。大学时候在英国交换，膝盖因为滑雪受伤，去看医生，先是说无大碍，然后说让我去理疗师那里康复一下。我说好。医生说已经联系了理疗师，理疗师会主动跟我联系。四五个月后，就在我马上要离开英国的时候，我收到一封信（注意，是信不是email!)，说让我打电话跟理疗师预约一个时间⋯⋯再说当时在爱丁堡医院做义工。不清楚医学史的可能不了解，爱丁堡大学及爱丁堡医院曾经在医学史上有相当重要的位置，包括美国的第一所医学院宾夕法尼亚大学医学院都是爱丁堡校友建立的。但是今天，欧洲医学的整体地位已然没落⋯⋯美国医院一般医生查房是早上五六点，外科有时候可以早上4点多医生就开始查房了。而爱丁堡医院的医生早上9点、10点才陆续开始查房。很多还会有下午茶时间⋯⋯我当时心里的第一感触就是what the heck....从没见过这么清闲的医生。很多年轻读者觉得加拿大和英国制度不错，但是对于很多老年人以及有慢性病的人来说，这种制度有时候可能很“致命”，比如等一个手术排队等半天之类⋯⋯
其实不止英国，后来在欧洲各国转悠的时候，在一个德国医生家借住。他告诉我，在德国，如果你想读医学院，你不需要交学费，政府全包。但是你工作以后，你的工资也是固定的，丝毫不会因为你多做少做或者做什么专科而改变（而在美国，你做什么专科会很大的影响你的收入）。所以也就不难理解为啥很多时候效率不高了⋯⋯
至于中国的医疗政策，第一我自认为了解不够深入，而且水略深，我也没有看过什么正规的论文，所以就不误导群众了⋯⋯我只想说一句，中国医生拿着世界上同等经济水平的国家最少的收入，用世界上同等经济水平的国家里最少的公共支出，给世界上最多的人口治病，却还得不到社会的应该给予的认可和尊重。根据2011年中国国家统计局的数据，2008年中国的公共医疗投入仅仅占了GDP的1.9％，低于高收入国家7%和世界5.7%的平均水平。（Reference 8) 至于中国的医保之类⋯⋯我真的不想说啥了，水太深了，而且很多政治作秀⋯⋯想必大家都很了解。再次声明：不展开探讨不代表没有问题，希望读者不要曲解这一点。我不谈这个问题，是因为真的不想显得太“愤青”，也不想激化民众和政府的矛盾。更重要的是，我认为自己并非这方面的“专家”，很少看到这方面的学术类文章，又不亲身接触祖国医疗系统多年，所以没有发言权，所以不想枉作评论。
另外，以前翻译过一篇《柳叶刀》（英国的著名医学杂志）里的一篇评论文，题为《中国医生受到威胁》，讲中国医疗的。文章结尾说道，“在中国的大多数医院，特别是像北京协和医院和复旦大学附属华山医院这样的大医院，是由政府管理的。 在1985年以前，中国的公立医院享有充分的政府拨款。而经济改革后，医院接受政府的财政支持非常有限，因此，医院必须自己制造收入来支付成本。由于诊断和治疗是医院收入的主要来源，医院因为经济原因，不得不过度检查和过度治疗。为了尽量减少不适当的利益冲突，中国政府通过法律来防止医生接收来自制药公司的财务回扣。但是由于医生的标准工资即使按照中国的标准也是非常微薄的。许多医生非常努力地平衡职业道德和入不敷出的财务情况。再加上由政府和社会作为一个整体严重的低估了医生的价值，使得很多医生离开了自己这个行业而从事其他工作。如果不提高中国医生的社会和经济地位，中国的医疗改革是不可能成功的。中国医生应该更多的参与制定医疗政策，在医疗系统方面提供自己的经验和有建设性的意见。”
补充：看到很多关于美国“私利”、“公立”的误解，所以再补充一点关于美国的三种医疗机构——
1. 学术医学中心。工作相对自由轻松一点（但是每周也至少有60－80小时），除了临床任务以外还要做科研（不管是基础医学还是临床研究），教学（培养医学生和住院医），和某些行政任务。但是学术医学中心的医生往往是处在领域的相对尖端的位置，并且会参与不停的推动领域发展，很多医生也会直接参与很多医疗政策、治疗标准的制定（这些标准最终也会称为世界上很多其他国家使用的《指南》）。收入相对低（固定工资，比起私人诊所低并且不直接与工作量挂钩），但是操心相对较小（有医院处理法律事务，医院负责医生的行医责任方面的保险，有专门的秘书等庞大团队来处理很多文书工作）。学术医学中心可能是公立也可能是私利的，完全取决于所附属的大学的性质。而一般来说，美国比较顶级的医院和医学院都是私利的，除了加州和德州的一些除外。这些医生愿意放弃高额的收入，很大程度上说明他们至少某种程度上真心热爱科研，不在乎可以高达几十万的收入差距。这一点，读PhD的同学们可以类比自己关于“academia"和"industry"之间做出的选择。
2. 私人诊所。收入高是最大的卖点（有时候可以是学术医学中心同行的2－3倍）。工作辛苦，很辛苦，非常辛苦。因为等于是自己开业，所以要处理各种文书工作，自己处理收支平衡，自己买保险（可以很很昂贵，跟医疗保险不是一个数量级别）等等。但是如果你是个好的“商人”，如果你会宣传会经营，那么你可以收入很高。
3. 政府机构。一般指食品和药物管理局（FDA)，美国国立卫生研究院（NIH)，专门为美国退役军人及家属服务的VA医院等等。很多在这些医院工作的医生也会多少跟学术医学中心有关系。另外VA医院属于类似加拿大、英国的模式，是政府负责政府拨款的，所以一方面医生的权利会更大（因为没有保险公司的很多限制），但是很多时候也会有各种政府机关通有的低效率。
从就医的角度讲，一般人接触不到政府机构，除非你是美国军人。私人诊所的医生可能更倾向与中国医生的“技术熟练”，因为他们除了看临床不干别的，但是他们处理的病症一般也都比较简单（这里的简单不是说感冒发烧之类的小病，很多脊柱手术、脑手术之类的大手术他们也都做。这里的简单是指研究方面已经比较发达、技术比较成熟，没有太多科研探索的领域，而不是说疾病本身复杂）。相比之下，学术医疗机构更擅长处理疑难杂症，这一点是世界上其他很多国家都无法比的。他们的病人来自世界各地（包括中国），他们有很多实验室是世界上数一数二全球各地都会把样本送来检验的。有些极端专业化的医生一生就只看某一种很特殊的病，所以即便你说美国人相比中国人再少，但是他们的病人是来自世界各地的，并且他们利用毕生的时间只钻研这一种疾病。
（本节全部属于补充）7. 中国和美国医学教育
我个人没有亲身经历过中国的医学教育，美国的医学教育也只亲身经历了刚开始的一小部分而已，所以这段补充是我试图给大家一个大体的概念。
首先我想说，不管是哪个国家的医学生，他们都是很辛苦、付出很多努力的一群人。医学这个学科本身的巨大的信息量就决定了不管哪个国家，医学生都必须付出相对于很多同龄人更多的努力。即便是工作后，也必须不停的学习来赶上最新的医学进展。别人我不了解，但是我知道我自己的父亲已经工作近30年，每晚还是常常学习到凌晨一点。我母亲也常常早上5点起来看书。从小到大，我从没见过他们打牌、打麻将，也几乎很少见到他们看电视剧看球赛。再比如我美国的学姐们，转临床的时候常常早上4点起来查房，晚上7点才能回家，还要写各种病历，甚至最忙的一周也只睡了3个小时。美国医生和医学生因为压力大很而引起的抑郁症和自杀一直是这个行业很大的问题，常常在美国医学协会的一些出版物上被公开提出讨论。我不想再多渲染关于“医生辛苦”“医学生辛苦”之类的话，因为我知道这也许会引起很多人的反感，我也知道各行各业都有自己的辛苦和不易，所以关于“辛苦”这一点，就说到这里。
美国跟世界上其他国家的医学教育的最大不同，大概就是在于世界上据我所知其他国家的医学教育都是从本科开始，而美国的医学教育是本科毕业博士阶段的内容。也就说像很多人了解的申请研究院商学院、考GRE, GMAT一样，美国的医学生也要经历很多轮的准备、考试、申请。我不想显得太“骄傲”，但是我想说，至少从考试长度来说，医学院入学考试MCAT是最难的之一（从10个小时减到5个小时现在似乎又要改革到7个小时左右）。根据US News的最新的数据，2011年美国排名前十六名的医学院入学的比率几乎全部在5％以下（只有少数地理位置不那么好的略高），平均本科GPA几乎都在3.8以上（甚至接近3.9）。也就是说，美国医学院入学的门槛相对较高。
其实美国以前的也是本科就可以读医学的，就跟世界上其他所有国家一样。但是后来，不知道为啥，大概是为了让医学生以及以后的医生更“成熟”，大概是想让医生们先经历过“博雅教育”（liberal arts) 做更好的“社会公民”然后再专业化，大概是想让学生们经历过成熟的思考再决定是否要投身医学事业（我有的朋友是经历过伊拉克战争，经历过华尔街洗礼等等经历才决定重新回来读书称为医生的，我个人认为他们比我心智成熟的多）。总之，高门槛就可以一定程度上决定医生的质量，确保一定是你想好你要学医才读医学院的（而非因为你高考分数线恰好能读医学），否则没有人愿意付出巨大的时间和金钱的代价来读医学院（有人算过，美国医生要工作20－30年后的平均收入才能超过卡车司机，而起始阶段平均每小时工资可能还不如麦当劳翻汉堡的）。
当然，美国医学院对医学生也很下本钱。根据我的导师说，虽然医学院学费很高（每年4万5千美元左右），但是实际上医学院每年在医学生身上真正投入的前超过10万美元，而这里的“亏空”是医院和大学整个系统内部消化掉的。（补充：今天跟朋友聊天还说起这个问题，根据其他两个朋友说，实际上我们付的学费不到我们真正花的钱的15％。其中一个加拿大的朋友也说，加拿大的医学院主要是政府投入，而培养一个加拿大医学生，政府投入的钱大概是100万美元，而加拿大学生大概每年拿2万5千多美金，也就是4年下来支付了总花费的10％左右。我没有在网上找到可信的具体数字；这些数字可能不准确，所以大家看看就罢了）具体教育的很多细节我就不说了（否则这篇文章真的会长的让人没法看），但是我想说教育的很重要的一个方面。那就是不断的会有人向你强调要有同情心，病人是第一位的，你所做的一切都是为了病人的利益，不管你有多么不满，身体有多么不舒服，家里有怎样的烦心事，你都要记住这些都不是你的病人造成的，所以你不应该把情绪转移给他们。医生最重要的工作是“教育病人”，即通过简单明了的语言向病人解释清楚他们身体内究竟发生了什么，然后像拉拉队员一样鼓励病人配合治疗，然后和病人一起合作来改善健康状况（不管是心理上，生理上，还是生活习惯上）。上诊断学的课的时候，我们会在“标准化病人”（就是医学院花钱雇来的一些社区里的人来演病人，可以查看以前写过的一篇关于跟他们打交道的文章）身上反复练习问诊的技巧，从肢体语言到表情，从措辞到提问方法，甚至到坐的离病人的距离是否太远或太近——会不会让病人感到不舒服，会不会让病人感到缺乏尊重和重视，会不会让病人感到亲切和信任。还会定期的进行录像练习，也就是在问诊的时候录像，然后自己回来看录像，还会互相打分评比，就会发现很多自己不注意的可能不太好的肢体语言或口头语。再譬如很多临床技巧，都会在非常逼真的假人身上练习，这些假人会流血，会喊痛，会显示出心电图的变化，会根据你用药的不同而出现不同的体征变化。于是，哪怕我们无法在假人和“标准化病人”身上把查体和问诊的技巧练到完美，但是至少，我们的病人不会是我们扎的第一针，也不会是我们第一次做肛检或妇科检查。至于中国的医学教育是否也开始使用这些工具，我不清楚。但是我想说，这种耳濡目染的关于“病人的利益是最重要的”的教育，绝对对日后的很多职业道德方面的养成有重要作用。至少对于我个人来说，我在美国的医院里接触到的每一个医生，都会把病人的利益挂在嘴上。请注意，我接触他们的身份是一个医学生，而非病人，所以如果那些医生不是这心相信“病人的利益第一”的话，他们真的没有必要那样跟我“演”。当然，为了避免以偏概全，我还要强调一点，我接触过的医生都是美国排名前十的学术类医疗机构（而非私人诊所），所以这是否能够反应美国医生的全体，我就无法说清了。
写到这里想起以前写过的另外一篇日志（点击这里查看原文），把里面某医生给我们讲的最后一节课时候说的一段话摘录在此——
“这也许是我最后一次这样跟你们所有人讲话。我想说，给你们讲课对我来说是一种荣幸。我很喜欢给医学生讲课。要知道，你们都处在一个美好事业的起点，我希望你们可以体会到这一点。我是个医生，我永远都是一个医生。政府和商人们试图改变这些称谓——医疗服务提供者，医疗服务给予者（healthcare providers)；病人们是”客户”，“消费者”。但是要知道，要我说，“服务”是我们作为医生所付的租金（service is the rent we pay for being physicians）。你在电脑上学习，听教授讲课，但是当一个医生并不仅仅意味着这些。当一个医生还意味着奉献，给予帮助，同情心以及一点点幽默感。你将会非常幸运的被病人信任。我希望你能珍视这一点。是我们的服务和奉献把医生们联系在一起，而经济因素小到微不足道。当我在手术室里度过无数个小时无数个周末把病人手上那些小血管逢合的时候，我从来不知道我是否会拿到付款。他们中的很多人最终都没有付款。我从来都不想知道。事实上，有些时候我永远都不知道他们最终到底有没有付款。因为这（经济因素）真的是很小的一部分（相比帮助别人带来的满足感）。你们很幸运，你们面前有一个美好的事业。不要让政府和商人把你也变成商人。 不要让他们把你们变成“医疗服务提供者”，把你们的病人变成“客户”或“消费者”。是“医生”和“病人。这是当一个医生最美好的事情。”
（如果有兴趣了解关于更多美国医学院的申请方面的内容，请点击这里，这里，和这里查看以前写的这方面的日志）
8. 医德，“红包”，及其他
这个问题太敏感，所以虽然我有很多话想说，但是我还是很不想公开触及，因为触及了必然会引起各种争论，而在我看来，这种主观的、基于个人经历没有任何客观数据基础的争论没有太大意义。。我只想说，各个行业都有自己的“黑暗”。你对一个行业的看法，很多时候跟你的各种经历、遇到了怎样的医生有关。我不想以偏概全。我只想说，不管是在中国还是在美国，我都遇到过非常非常好心、真心为病人着想的医生，也都见过不是那么“高尚”的医生。但是again，人性是复杂的，各个行业都有自己的“黑暗”，连小学老师都要收礼才肯对你的小孩好，否则就会各种打击孩子。所以，医生也是人，请不要太苛求。我并不是在为医疗行业里的腐败找借口或者推卸责任，我只是想说，首先不要以偏概全，其次“腐败”只是表面现象，要解决腐败，正如解决中国很多其他领域的问题一样，必须要从更深层次的制度问题上找原因。甚至有的时候，“收红包”是文化里“期望”的一部分。很多时候，其实病人给医生的“红包”里的钱，医生并不太在意。说真的，在如今的物价水平，“医生说出惊天秘密”里提到的500元钱，在很多大城市里其实真的不算太大的数字，很多时候医生收“红包”，是因为很多病人会觉得“医生不收红包就一定不会给我好好看病用心看病。” 而真的对病人好的医生，反而会被病人认为“他为什么对我好是不是做错了什么。” 譬如我小时候，爸爸做过一个手术，那个孩子家里贫困，又因为营养不良康复很慢，老爸很着急就自己掏钱给那个孩子买牛奶喝（注，老爸是个善良的看到路边有死掉的鸽子都会把它埋了的家伙⋯⋯我到现在都记得，爸爸回来很心酸的跟我说，他问那个孩子想吃啥，那个孩子能想到的最好吃的东西居然是肉火烧），而事后爸爸居然被质疑是不是手术出了差错，否则怎么可能有医生自己掏钱给孩子买牛奶。甚至很多地方还流传着“要想富，告大夫”的段子（比如原本不是因为医疗事故引起的死亡，而家属为了争取一些赔偿金就会恶意诉讼之类的）。对于诸如此类的种种误解，我只能表示很无奈很伤心，因为这样的恶性循环只会导致医生和病人之间愈加缺乏信任以及互相堤防，医生和病人之间的互相不信任，最终的受害者只会是病人，因为二者之间的信息量永远是不对称的，而病人几乎很少会是掌握信息量的那一方。美国的医生之所以“腐败”的相对较少，并非因为他们多“高尚”，而是因为这个国家的医生得到的社会尊重和经济收入相对更符合他们的工作投入，这个国家的一些制度和法规更加完善，这个国家的医生和病人相对来说更加相互信任。譬如很长一段时间内，医生在美国都是最最受尊敬和信任的人，直到近年来才被幼儿教师取代。再譬如美国医生的平均收入从十几万美元到几十万美元不等（Reference 5列出了一些2006年不同专业的中位数收入），甚至可以有的专科可以有一二百万（注：美国一般学术性机构医生收入相对较少，私人的诊所收入较高，一般百万以上的收入都是来自私人诊所），而美国的2006－2010的人均收入则是2万7千多美元，也就是说美国的医生的正规收入远远高于美国社会平均水平，而非像中国很多医生的工资甚至低于中国同类行业的平均水平（Reference 4)。仔细考虑以下，不管是中国医生还是美国医生，都要经过十几年甚至个别专科二十年的培训，为什么中国医生的工资甚至在某些地区比只需要大学文凭的公务员都低呢？从制度的角度讲，比如Duke有严格的规定，要求不得接受任何药物代表、任何病人的任何形式的礼物，唯一的例外是，如果病人是为了表示感谢送给全体医务人员的易变质的食物类的东西（譬如病人自己烤了个蛋糕全体医务人员分享庆祝病人康复之类）。再譬如医生如果给药厂做顾问或者出去讲课，得到的任何收入都必须上报医院，并且这个数额有上限，并且在每年的税表里也会有反应。有了种种制度和经济的保障，我想任何一个有正常判断能力的人，都不会为了多一点点对你收入水平和生活质量没有明显影响的经济利益而冒着巨大的代价去破坏自己的信誉以及触及自己的道德底线。
“医生也是人”，不是神，不是万能的。即便是在科学飞速发展的今天，人类对很多疾病的了解也非常有限。不是所有的疾病都可以治好。我常常不可以理解，为什么很多人会觉得去看病就像去商店买苹果，给了钱就一定要拿到自己想要的。你去买苹果还可能买到不甜的对不对？你怎么就能指望每次看病都100％成功呢？更何况很多疾病根本就是不治之症，医生能做的只是让你能够在有限的情况下有更高的生活质量（而非绝对的数量）。但是另一方面，我也可以理解，因为中国的现状导致中国的医生没有充分的时间把各种情况都充分的跟病人解释清楚，所以误解是很正常的。事实上，有研究表明，美国的医疗事故中病人是否会起诉的最重要的因素，不是医生究竟有多“错误”或者“正确”，而是医生的态度如何，是否对病人足够尊重，是否让病人觉得自己得到了重视，是否耐心的给病人解释各种问题。——从这个意义上讲，我很容易理解为啥中国医生常常有生命危险，因为他们的工作现状决定了他们根本无法跟每个病人相处30分钟，耐心解答问题直到病人满意。病人常常觉得不满，觉得受气，觉得医生态度恶劣，这我很容易理解，因为毕竟他们身体不适，他们会为此感到担忧，感到焦虑，感到恐惧，他们希望有人可以认真倾听，可以像他们的家人一样疼他们之所疼急他们之所急。但是他们很难想到的是，医生每天从8点坐到下午6点常常连水都顾不上喝厕所顾不上去，而房间里还一群人乱哄哄的换了谁谁会不心烦呢？中国的很多问题，是这个国家的发展阶段、人口数量、政治制度、社会文化等等决定的，并非几个医生或者几个病人可以改变的。也许有时候，不止医疗行业，很多其他各行各业的人们，都应该试着多去换位思考、多去互相理解，多去互相信任。
9. 回到那篇《医生说出了惊天秘密：癌症患者连死都不明白的事》
癌症是个很复杂的疾病。科学发展到今天，有些癌症已经可以被药物控制成像高血压心脏病一样的“慢性病”（比如慢性粒细胞白血病 (Chronic myelogenous leukemia, CML), 很多癌症的治癒率可以很高，但是还有很多癌症治癒率低到发指。说到这里有必要提一下，一般癌症病人所谓的“治癒率”是指5年存活率，也就是说如果你活过了5年，你就算“治愈”了。所以我听到国内某病人癌症治愈后然后过了五六年死掉了然后家属回来报复医生会觉得很无奈——按照癌症治疗的标准， 你真的算“治愈”了。。。
譬如此文提到的肺癌。没记错的话肺癌的治癒率是4％。4％啊亲！！！很多癌症，哪怕是在今天美国最最新最最先进的药物下，寿命也只能延长十几个月而已。昨天一个癌症医生还说到，很多时候癌症治疗的第一目的，是能稍微延长一下寿命让病人去完成他这一生还没完成、还想完成的事情（比如看到女儿结婚，看到孙子走路之类），是让病人能够尽量减少痛苦、尽量有尊严的死去。没错，我再说一遍，很多时候癌症治疗的第一目的是让病人能够尽量减少痛苦、尽量有尊严的死去。
但是很多时候，中国的病人不能理解、不能接受这一点。当然这并不奇怪，因为医生没有时间也没有精力去跟病人坐下来谈一两个小时的话，和病人共同分析出他们剩下的日子里想要怎样的人生目标，愿意为这个目标付出多少代价（比如金钱或者治疗引起的恐怖的副作用，毕竟，治疗肿瘤用的放疗化疗其实就是毒药⋯⋯），然后二者答成一致，有了共同的目标和任务，然后医生病人共同努力让病人延长几个月或者几年的寿命。
至于这篇文章说的“惊天秘密”其实根本不是什么“秘密”。在美国，任何慢性病可以使用的药物都比急性病多的多，而疫苗之类预防类药物反而需要政府补贴才能得到生产。因为慢性病人可能要终身用药，这是一大笔钱药厂有得赚取，而疫苗预防了疾病的发生药厂就无利可图。我深深的深深的为那篇文章里提到的医生的言行感到抱歉。但是我还是想说，任何领域都有“好人”和“坏人”，但是我还是相信，这个世界上“好人”更多一些，至少我遇到的“好人”要更多。也许跟我长大的环境、接触过的人里善良的居多有关，也许是自己的社会阅历还太少，但是我一直真诚的相信着，这个世界上善良的人比故意作恶的人要多的多，从来不要过于盲目武断的把别人或者别的事情往坏处想。大多数的医生都会希望自己的病人会康复，也都会在职业生涯中至少一次甚至常常因为病人情况恶化而揪心甚至吃不下睡不着（我自己就目睹自己的父母很多次如此），几乎没有人会恶意的希望自己的病人恶化甚至死亡。我至少相信，每个医生从医的最初都是有着一颗“救死扶伤”的心的，虽然最终也许会有人在整个社会风气的影响下私心多多少少有些增长，也许见过了很多生死以及在巨大工作压力下会多少有些麻木（这个在美国医学界也多次被讨论——为什么最初入学时候非常温暖又有同情心的学生从业后会慢慢变的相对冷淡）。我也相信，大多数病人如果没有遇到过种种挫折，没有人会故意把从坏的角度去想医生，若不是自己经历过很多精神和身体的痛苦，也很少有人会不理智的去杀医生来报复。没有人是神仙，每个人都有私心。但是，不管是对于哪个领域，当一个制度让人可以光明正大的获得应该获得的报酬并且让“违反制度”的代价很大的时候，我相信“好人”会更多一点点。当人们愿意多试图了解一些别方的观点，理性对待媒体渲染和宣传，多试图去信任彼此（不管是医生对病人还是病人对医生），这个世界会更“和谐”。
10. 最后⋯⋯
决定先写到这里。还可以写的东西其实还有很多很多，但是我知道太多太多的偏见是我无法改变的。也许这就是这个社交网站的时代最大的幸运和不幸——每个人都可以制造“谣言”和“偏见”，也总有太多人愿意相信别人的谣言和偏见并把他们转换成自己的。太多的声音都很容易的就湮灭在了各种“谣言”里。很多时候，静下心来想一想，也许我真正能做的，也只有关上电脑，用心的去读眼前这几本几千页的教科书。也许我无法改变太多不合理的医疗制度，也无法推进某些医学教育，但是我起码可以做到的，是努力成为一个好医生。
如果你有耐心看到这里，那么我几乎可以假定你大概是一个医学生（或其他医务工作者），或者是一个对医疗问题非常关注的人。所以对于同行，我只想发表几句比较私人而主观的感慨。在我选择这个职业的时候，我并非没有其他选择，也并非没有受到父母及朋友的阻挠。我常常会在万分沮丧或者疲惫的时候问自己，究竟为什么要选择这个工作强度巨大的行业？仔细想来，其实并不是它能给我一个相对稳定的经济来源和生活基础，而是在大多数社会，医生都是一个被人尊重和信任的职业。对我个人来说，能够得到病人以及社会的信任和尊重、能够用自己的知识和关爱帮助他们，甚至改变他们以及他们家人的一生，这对于我来说是一件非常非常有成就感的事情。不管你是出于什么原因选择了这条道路，不管你身在何方在职业生涯的什么阶段，都希望与君共勉，都希望彼此能够在自己的岗位上更好的服务他人， 服务社会。
最后的最后，一个小小的请求：
我很高兴这篇文章收到超出我想象的反响。希望您分享的时候取消掉“评论给原作者”的选项。因为接收各种提醒有时候真的很恼人，尤其在我试图平心静气的读书考试的时候⋯⋯
http://blog.renren.com/share/221997300/12141396317
小水瓶，25岁，女，已婚，身体状况：健康。瓶子b，25岁，男，已婚，身体状况：健康。
小水瓶和瓶子b居住在加州旧金山半岛上，即传说中科技先进人口“稠密”的硅谷，育有一孩儿。据说这个地方是全美生活成本第二高的——纽约第一。小水瓶年少一点的时候，曾天真地认为这个地方敢那么贵那生活质量应该还是不错的。后来小水瓶发现自己不过犯了消费者最常犯的错误之一——有期待了。所以说，这就是人生啊，大家期待不要那么高。
其实，小水瓶对生活的要求还是属于温情而合理的，基本的需要不过遮羞和温饱，万一有个病能及时得到治疗。但现实很快让小水瓶发现，有病能及时得到治疗在米帝绝对是个奢侈的需要而不是基本的需要，归类为基本需要纯粹是小水瓶从前被社会主义祖国惯出来的错觉，一言以蔽之，那就是“很傻很天真。”
譬如，很傻很天真的小水瓶曾经认为有病是可以直接就上医院的，化验结果是可以20分钟取的，在医院是走两步就能拿上药的，大出血医生也是会让输血的，心梗了急救车拉一下是不会破产的，半夜吊水是不用付过夜费的，生了孩子也是可以住那么两天院的。如果看官你今天还敢这么认为的话，恭喜你，因为你很可能在一个满足上述可以的国度，它叫中国。如果你看了就开始怀念上述的任何一个可以，拥抱下不在中国的你，因为你要相信，即使你所在的地方天灾人祸不在了，那个叫中国的地方还会在那里，过去的五千年很好地证明了这一点。所以从某种意义上说，你家还是在的。
这里的故事则是家外的故事——俩瓶子在千里之外的米帝跟医院医生医疗保险亲密接触的不长不短史。
国内医疗差？咱俩换换？一 米帝医保是这样子滴
在中国，医疗保险的实质是一个账户，意思是里面有钱。米帝的医疗保险就是一张有你名字的卡，分文没有。
米帝是一个没有政府医保的资本主义国家。提供医疗保险的都是私企。私企有HMO，PPO两种，占据97％的市场。两种是一家公司，明白什么叫垄断了吧？PPO又分为BlueCross和Blue Shield。私企每个月强制性把钱从你口袋里掏出来，分文不还，然后允许你一年到头换一次险种。私企每个月抢多少钱呢？小水瓶家在旧金山湾，人头500美金，有了小人后加300。每个月“被扔掉”1300美金。小水瓶公婆家在南加州圣地亚哥，人头500美金，育有三孩儿，其中一个不幸患有先天糖尿病，私企对此孩儿以“preexisting conditions，（已经存在的疾病）”为由拒绝提供医保。全部自费。此孩儿今年已23岁，需要更换胰岛素泵一部件，费用是5千美金，泵已过期半年，尚未更换。
无论HMO还是PPO，无论险种，私企给你报销的看医生/拿药的比例是不定的，报销看甲医生还是乙医生拿A药还是B药的比例也是不定的，报销今天看甲医生还是明天看甲医生还是不定的。明白什么叫瞬息万变了吧？
总之，米帝医疗收费体制最大的特点就是随机性和刺激性。你看医生时候是不可能知道要交多少钱的，因为医生不知道啊说要等上奏保险公司啊，去看医生时付的十刀二十刀不过是个见面费，1－2个月后会给你寄账单来，那才是“看医生费”。而账单全部是医保公司自定义缩写，基本和战争时期密码异曲同工。你要真想看懂账单，估计得去研究生院专门上一门课的功夫，６学分那种。
桌上还有数张小人的未付账单，随手抓来拍了张照片。全图
账单是做了个化验的钱，看医生账单是另外的。
左（只是一项化验，为什么收5个lab microbiology？你觉得化验师不要钱么？用仪器不要钱么？瓶子不要钱么？啥啥不要钱么？）
右 （看到没？人保险公司还好心地列出来你不用交多少钱，
你省了多少钱呢，看我一下就“省”了155.41 刀呢）
韩寒曾经说” 一个能吃转基因粮，地沟油菜，三聚氰胺奶，打劣质疫苗针的民族，他们的忍耐力是你所不能想象的高，他们的需求是你所不能想象的低。 “我认为韩寒是个有良心有思想的大好青年。但我不得不对这个一直生活在金山区的老实同学说：你看人的想象力未免也太有限了吧？样本未免也太不全了吧？把中华民族想得也太独特了吧？且不说人米帝90％的粮都是转基因的，占市场80％的雅培奶粉是全面下线的，儿童疫苗是全民强制的但同时是全部自费一针300美金的。就说看医生吧。换成你去买电视，如果超市跟你说“这个电视价格不晓得，但你可以拿走，过一两个月后我们会给你寄账单，你到时必须按账单付钱。”你还会买这电视么？恐怕你连把超市砸了的心都有吧？为什么从电视换成见医生，这事儿就突然可以接受了呢？但人家米帝，那可是全民接受终身售后不明医疗消费，而且还能被洗脑到自觉自愿维护消费糊涂制抵制医疗改革的，大家有没有想过，这是怎样的精神？！这又需要多么高的忍耐力？！
无论如何，咱这每个月上千刀都捐给保险公司了，总可以随便去看医生了吧？你把保险公司想简单了。用HMO？你只能去看HMO规定的那么几个医生。用PPO？你可以去看多一点的医生。但是，保险公司把这多一点的医生又分了两类——网内的和网外的。去看网内的，给你多报销点，好的保险可能报到80％多。网外的少报销或压根不报销。那你说了，我怎么知道这医生网内网外呢？上网查啊，查不到打电话啊，你以为人保险公司还人文主义地给你个使用手册不成？你以为病了抬脚就能找个医生看啊？先好好做做功课吧你！
google完医生了，去看吧。直接去？你以为你是奥巴马啊，你啥时候去医生就接见你啊？赶紧打电话预约吧，同时向各路神仙祈祷能在个位天数内见到医生吧，喔，最早的2－3周后啊？那是常事，你急什么？一般的病2－3周死不了！到时好了不去了也是替你自己省钱。
看了医生了，接到账单才发现保险公司分文未报销？你怒什么怒？谁让你买保险时没好好读那50页的文件？！没听说过deductible么？人保险公司都写了，每个月捐钱的基础上，根据你的险种不同，你只有消费到几百－几千以后才开始报销那个百分比的。前面几百——几千块是自掏腰包的！你就病了一两次今年没花到deductible的限额怎么办？不好意思，那您今年就全额自费了，明年开头deductible从零开始咱再算。放心吧，我们保险公司是不会倒闭的，咱这政策几十年不动摇的。
你看完说了，保险公司这么险恶，那我不买保险总可以了吧？我知道没保险去一次医院就破产，那咱年轻力壮没啥毛病不去医院不就成了？！哈，曾经是可以的。可惜时不我待，现在医疗改革了，明白什么是全民医保么？意思是法律强制全体人民必须从私企买医疗保险！你以为帝国主义国家就没有专政？！你太纯洁太天真了。
顺便说一句，现在还只是必须买医疗保险，还没到强制买牙医眼科保险呢！（医保原来不包括牙医眼科啊？对不起，是不是又让你失望了？别打，不是故意的...）小水瓶家认清形势，赶上最后一班车，毅然取消给牙医眼科保险捐钱了！每个月捐150刀捐了一年后配副眼镜还是300刀，我脑残了才会继续捐！牙口眼睛要有问题全指望回祖国解决了。
国内医疗差？咱俩换换？二.急诊室的三个小故事
急诊室，英文， emergency room. 看过《国内医疗差？咱俩换换？一》的看官应该都已熟悉米帝医疗江湖规则一了——有病先预约，见医生看造化。那有人说了，突发情况怎么办？理论上，突发情况该去emergency room。实践中，我观察发现其实大部分突发情况下美国人都避免去急诊室。客观地说，我认为应该发挥人民群众的积极主动性，自己归类哪种突发情况然后判断要不要去。那么归类标准是什么呢？简言之，如果你还能自己打911去急诊的话，那应该归类为你其实是不用去的，如上吐下泻胃肠痉挛一类；如果你已经不能自己打911了，那急诊室确实值得一去，如心梗中风断气一类。米帝医疗江湖规则二在此同样适用——去前请自行做功课，因为虽然号称emergency room，很多也是周末休息的，不少也是晚上8点关门的。别去错。常识普及完了，开始讲故事。
井底之蛙
家庭聚会。
我的老公瓶子b的外婆突然来电话。电话是我婆婆接的，挂了以后婆婆面若春风，淡定地通知大家：“爸爸他们晚点到。”
“怎么了？”
“爸爸不是前两天刚割了阑尾么？他们正开车过来，他线开了，现在要回去自己包包。他们晚会儿来。”
“喔。”一大家子人淡定地继续吃薯片聊奥巴马。
“啊？！”这是我和我母亲两个：“外公线开了？！不去急诊么？！不让医生处理一下？！”
大家安静了一下，可以看出他们在努力地试图理解我们的逻辑。“如果去急诊室肯定要等两三个小时，急诊室什么人都有，还不定染上什么病。”言毕，回归薯片和奥巴马。
外婆外公家离婆婆很近，少时，两位老人飘了进来，满面春风。我赶紧上去看外公：“外公，你还好么？”
“啊，没事儿。”
外婆眉飞色舞地描述起来：“外公正开车呢，我刚好扭头看他，哇！那血忽地一下子就冒出来了，他穿的白衬衫全叫血染红了！我赶紧说‘看，看！’外公低头看，说估计线开了。我说那你赶紧掉头啊咱得回去换衬衫才能来啊。”
我被震得哑口无言，很努力地理解着外婆的逻辑，半晌之后，说：“外公，你又自己开车来的？”
“对啊。”
我看着他衬衣下鼓鼓的纱布，不放心地加一句：“外公，你真不要去急诊看看医生么？”
“不用。医生能干什么？跟我自己包包也差不多。去了起码等两三个小时。”
然后他们就加入了家庭聚会，众乐乐。独不乐的是我和妈妈。我们真不是故意的，主要是第一次，我们这俩井底之蛙确实被彻底震撼了。我看着外公，这个沉默寡言慈眉善目的老人今年79岁了，拥有几百万，他两天前做了阑尾手术，现在开线了，他选择自己包包就算了——因为比急诊快，在这个国家79年的生活告诉他他去急诊的结果也差不多。这就是他所在的社会的现实。他享受到他每年交税的社会福利了么？
看看，多好的老人啊。点儿这么背都不怨社会。
胳膊断了
瓶子b的胳膊断了，痛！痛！痛啊！开车40分钟到最近的急诊室，满满的人，没有医护人员的影子。开始排队。痛！痛！痛啊！
我心说：“不能快点儿么？”可这话说不出口。为什么？队里前面一个满脸的血往下淌，看不清眉目。再前面一个正躺在地上抽羊角疯。最牛叉的是大家都在等。还是没有医护人员的影子。
两个小时以后，总算有人来了，瓶子b的胳膊接上了。他回忆说，这是他人生中最痛的两个小时。有什么办法？
我要死多久你才知道
某天瓶子b下班来说，“宝宝，你肯定爱死这个了！”（注释："You would LOVE this!"取决于说话的语调，此句经常用于反讽。意为恨死。）
“怎么了？”
瓶子b打开电脑，开始放CNN的新闻。我不看新闻，都是新闻来看我，那时候新闻一般都变旧闻了。
一段急诊室摄像头拍下的录像。纽约，布鲁克林。普通到不能再普通的场景：一个女人来到急诊室，当然没有医护人员的影子，于是她坐下开始等待。女人慢慢倾斜，慢慢倾斜，死掉了。其他等待的人毫无反应，包括一名保安。录像很久都没有变化，终于看到有医护人员进来了，录像定格时间——这时女人已经死了近一个小时。她一共在急诊室等了近24小时。
我认真观察了下录像时间，总结说：“又不是第一次有人在急诊等死了，为什么这次上新闻了？不是因为她死了快一个小时才有人来，不是因为她等了近24小时。是因为现在终于官司打到比较大了。”
如果没有打官司呢？还会上新闻么？
故事讲完了。我们从中明白了什么道理呢？一做人一定要淡定；二 委屈苦恼全忘记。
爱读新闻的新闻在此：
http://articles.cnn.com/2008-07- ... tal-center?_s=PM:US
爱看视频的视频在此：
http://www.youtube.com/watch?v=9lKUwBCIBzA
国内医疗差？咱俩换换？三 两个B超的故事
《国内医疗差？咱俩换换？一》和《二》发表后，反响热烈，这让我挺惊讶地发现一问题——人民群众的承受力和我想像中相差比较大。我写此系列的思路是循序渐进，前戏做足。我是这么想的，也是这么做的。可事实上，我发现我这儿才刚开始磨刀呢，大家那反应好像我猪都杀了。这个发现很不好，因为大家这么一反应我立刻纠结了：继续写吧？其实我是一挺人道主义的人，让大家渐进地直面淋漓的鲜血和惨淡的人生于心不忍；不写吧？大家也都知道早泄的感觉特不好。
思索之后，我决定适应市场需要，今儿咱只迂回不渐进，讲个儿童版的B超故事，不血腥不暴力，老少皆宜，敬请放心。
中国的B超
2009年6月，怀孕三个月的小水瓶回中国省亲，决定去做第一个宝宝B超。这段经历估计所有国内的平民孕妇都差不多，早上8点爬起来，步行十分钟去了离家最近的三个医院中的一个——普普通通一单位附属医院，小水瓶妈妈25年前就在那儿生的小水瓶，看下牌子归类二级甲等医院。挂了个一块五毛的妇科号，没带病历本又花一块钱买了本儿，然后转过大楼拐角看了位医生。医生姓薛，问了问怀孕基本状况，龙飞凤舞地写了顿，然后问我要做彩超么？做。开了个条，拿条上楼做彩超，等了个10分钟，进去做了第一个彩超。拿了一张打印纸出来了。把纸拿给老公瓶子b看，“好像一花生米啊。”从此小人被冠名花生米直到出世。拿了单子回头找薛大夫，被问要不要验血。想了想说马上得回美国估计验了回去还得重验，不想白挨一针。那好，大夫点点头，嘱咐了些注意事项，去交彩超的钱，103块。撤。
出医院大门的时候，瓶子b止住了脚步，疑惑地问我：“完了？”
“对啊。”
“可我们还没付看医生的钱呢？”
“什么意思？付过了啊！挂过号才能看医生啊。”
“就是那个一块五？”
“对啊。”
“哇，哇，哇！”
“怎么了？”
“说实话，我根本没想到中国医疗原来这么好！我今天回去就要写博客！今天的经历写出来美国人都会惊讶死的！我告诉你，我们真的根本对中国毫无了解！就这么几条就能让所有美国人羡慕死：一，可以走着就去医院，还不止一家；二，没看医生时就知道要付多少钱看医生，而且出医院门就付清，不是过一个月再接到账单然后付钱的屁话；三，在一家医院里面可以化验，看医生，做B超，拿药，不用开车去这里那里；而且还没有一大堆paperwork！（填表）而且做一个B超只要100多块，就是15刀！中国医疗真的太好，太好了！”
美国的B超
首先普及一下背景知识。看过国内医疗差？咱俩换换？一的同学肯定都记住了米帝医疗江湖规则一——看医生要预约。大家有没有想过这是为什么呢？历史上，美国地广人稀，社会结构是四处分散的小镇。一个小镇一般有一个医生，所以医生都是个体户。在这种历史基础上，现代美国医疗制度逐渐形成，今天的医生仍然是私企，自产自销，并不受雇于医院，只是把据点设在医院附近，和医院是合作关系。所以在美国看医生通常不是去医院，而是去医生办公室。
米帝医生制度的实质说白了就是今天中国山区的赤脚医生或城市的私人小门诊。
因此，返回美国后小水瓶赶紧follow米帝医疗江湖规则二——自己做功课，找了个口碑比较好的私企孕检生娃。2009年8月，怀孕5个月的小水瓶第一次见私企医生，说得矫情点那该叫私人妇产科医生(Obstetrician and Gynaecologist, 简称OB-GYN,)，第二次做B超。
孕期5个月的B超是排畸B超。医生是女的。预约了，准点到，被告知有人，等了半小时，见到医生。医生手拿一大堆paperwork，开始问，祖宗八代有没有心脏病都问完了，开始给我做B超。
“医生，宝宝有残疾么？”
“I can't tell you. I'm not certified. I suggest you go see a ultrasound specialist. ” (我不能说，我没有被认证的资格告诉你，建议你去见一个被认证的B超师)
我？！！你啥都不能说还给我做B超干吗？有这么逗人玩儿的么？！
我忍了忍，客气地说，“...OK...then what can you tell me about the baby?"(呃，好吧，那你可以告诉宝宝的什么情况？)
“喔，宝宝心跳正常。”
“能看出男孩还是女孩么？”
“大概看应该是女孩，当然男孩儿的可能性也有。”
“多大可能性？”
“我没有被认证，不能说。”
我？！！
B超就这么做完了，医生问你吃孕妇维生素了没？答没有，我正常吃饭，营养很均衡
“还是吃吧。”撕给我一张处方单。
“你要去见B超师么？”我忍了，“好吧。”再撕给我一张单子，“尽快预约去做B超吧。”
撤。
出了门，我的老公瓶子b皱着眉头，连连摇头：“我真觉得美国的医疗很有问题！看看，我们一进来四周全是产品广告——我觉得在医生办公室看到的全是广告这真的很有问题。还说要看什么必须专门做B超的？整个医疗细化得太过了！妇产科医生什么都不说，还要专门再去一个被认证的看B超的！美国医生行医的第一原则真的就是避免医疗纠纷！万一她说了什么，以后发现和现实不一样，人可以告她。医生最怕官司，所以基本什么肯定的话都不说。”
拿着处方开车去药房拿孕妇维生素，40颗40刀，所谓保险付后价。扭头一看，非处方的孕妇维生素200颗10刀，柜台上大把。
然后再预约，约到10天后，去找“被认证的B超师”再做一次B超，终于可以知道宝宝没残疾了。容易么？！
记得我几天前刚开篇时，写了个序，有个看官激动地已然不能自已提问了一串问题，其中一个是“美国医生什么态度？中国医生又是什么态度？！” 是啊，国内那个薛医生和做B超的谁都没朝我笑，但你说奇怪不奇怪，人没笑我怎么也没觉得我就精神崩溃了呢？
相反，这次人米帝的女大夫不光笑了，还问我“how are you?”了呢。标准得如所有超市服务员，可我怎么也没觉得自己就成上帝了呢？事实上，1个月后，我收到账单给女医生付了100多刀后没当成上帝的感觉更强烈了；又过两周，收到“被认证的B超师”账单又付了100多刀后已然可以肯定我这辈子都不可能去医生那儿体验当上帝了。
附两张图
图一，女医生账单，图解：医生向保险公司上奏索要500刀，285刀是“看医生费”。215刀是“B超”费。保险公司裁决我付103.86。
图二，被认证的B超师账单。图解：b超师向保险公司上奏索要b超费341刀，保险裁决我付141.06刀。
国内医疗差？咱俩换换？四 我的血呢？
客观地说，我的老公瓶子B是个比较坚强的人。
从他小时候，我的婆婆就孜孜不倦地教育他生病不要去医院，非生命垂危不要去急诊。大家也都知道幼儿教育的重要性，因此他养成了不看医生的好习惯。说从不看那是夸张的修辞，其实他还是看过两次的，一次是肺炎，遵循妈妈不去医院的教诲导致一只肺积了半肺水最终还是去看医生了，另一次是胳膊断了被去了急诊。
某天，瓶子b醒来感觉不是很良好，眼睛巨痛，头巨痛，身体一侧呼吸时巨痛，伴有昏眩呕吐症状，不明原因，但是因为痛到没法儿上班了，从不去医院的瓶子B呜呜哀号了半日后决定去看医生。看过国内医疗差？咱俩换换？一的人都知道米帝医疗江湖规则一——有病先预约。瓶子b没有未卜先知的能力，因此失去了提前预约这天去看医生的机会。是不可能当天见医生的。于是瓶子B搬出米帝医疗江湖规则二，上网做功课，查保险涵盖的urgent care。（注解：urgent care, 作为急诊室ER的民间补充，比医生办公时间晚，一般夜里8点才关门，有的周末也会开。）米帝的保险和所有去的地方挂钩，如果去保险不涵盖的地方很轻松就破产。
功课做完，最近的不会破产的urgent care在20英里之外。瓶子b抓紧吐完最后一把，驾车20分钟到达。
医生听了病情描述，观摩一下说：“我也不知道你怎么回事。有可能是你胃酸过多，这样好了，你先吃这个药试下。再去化个验。”米帝医生首选的治疗方案通常如此——实验排除法。看到此处某些看官可能要不解了：你写错了吧，应该是先化验再开药吧？别急。现在插播常识普及。看过国内医疗差？咱俩换换？三 的朋友们还记得米帝医生制度的实质是什么么？答对，个体户。个体户制度其实是米帝医疗的普遍制度，适用于化验室，药房等。你以为拐个弯儿就能抽血，等个20分钟就出结果啊？快醒醒，再理解下标题，我不是在写国内了。米帝化验程序如下， step 1：在个体户A处抽血；step 2：个体户A把样本寄给个体户B，又称化验室，通常有自己据点；step 3：个体户B把结果报告回个体户A；step 4：个体户A打电话给被抽血人报告结果。完成以上四步平均时间3－7个工作日，大家注意一下，周末不算工作日。step 4纯属理论层面。
插播完毕，接着讲故事。于是医生一挥手写了个处方，然后瓶子B被抽了3管血，撤。趁这个空档抓紧再吐一把，接着开车去个体户C处——药房拿药。药房看了下，说：“这个不是你的保险管报的处方药。你可以让你的医生给保险公司打电话说明是他给你开的，然后保险公司决定要不要报这个药，然后你再来取。或者，如果你现在要180美金。”
180美金是什么概念呢？大致是正常饮食的三口成年人之家20天的菜金。按购买力算，大约相当于一线城市人民币1500元左右。瓶子b一看仨礼拜菜金哪，说那让医生打电话吧，开车回家。没有药，没有诊断，没有验血结果。
回家继续呕吐。一周过去了，又一周过去了，医生没有来电话报告化验结果，坚强的瓶子b自愈了。这时他接到了药房电话，说你现在可以来取药了...你丫我有病现在才去拿药呢？！一周过去了，又一周过去了，医生还是没有来电话。这时大家基本可以推论确定从此再也不会听说瓶子b那3管血了。
故事讲完了，回头看了下写作日期：2009年10月2号。现在是2010年10月9号，我一想，周年啊！旧文重发，纪念下落不明的那些血。大家国庆快乐！
瓶子b同学是看新闻的。应此人要求，上个昨天新闻的链接：
http://www.bbc.co.uk/news/world-us-canada-11502938
BBC新闻大意：根据调查，在过去的60年间，尽管美国医疗费用翻了一番，美国人均寿命却在不断缩短。哥伦比亚大学发表研究结果，认为原因是美国昂贵低效且分工过分细化的医疗制度本身导致人均寿命缩短，非肥胖。
这有什么可奇怪的？
国内医疗差？咱俩换换？五 大出血
2009年12月15日，小人kay出生在旧金山湾区一家颇有口碑的医院。kay的母亲小水瓶是顺产，保险规定顺产报销48小时以内的一部分。那家医院产房和病房是按小时收费的——每小时1800美金。于是小水瓶第二天出院了。
2009年12月30日，呆在家里坐月子的小水瓶正站在书桌前找书，听到母亲惊问：“你怎么一下子出这么多血？”低头一看，白裤子整个儿变红裤子了。小水瓶长了24岁，没有出过比膝盖破了更多的血，头回见大出血，那速度跟黄河决堤媲美，顿时大惊。一小时后，出血的汹涌之势毫不退却，小水瓶开始大惊＋失色。打电话给上班的老公瓶子b说大出血想去医院，瓶子b大急，回家拨打小水瓶的妇产科医生电话。美国的产科医生是不可能亲自接电话的，留言机甜蜜流利地背诵标准辞：“这是某某医生的电话。如果是危及生命的紧急情况，请打911；如果有急事，请打该医生传呼机，号码是...请注意，如果拨打传呼机，我们将对您进行收费。”
瓶子b拨打传呼留言，紧急情况请回电。
医生很迅速，20分钟以后回电。“怎么了？”
“医生啊，我是瓶子b，小水瓶突然大出血啊！”
“出血多久了？”
“大概1，2个小时了。”
“有没有减弱的趋势？”
“没有。”
“她什么时候生的孩子？”
“半个月前。”
瓶子b加了一句：“医生，她失了好多血了，我们想去医院输血。”
“我必须跟病人自己通话。” （米帝所有医疗实践的第一准则是避免官司，这就是为什么你会发现所有的医生步步为营，永远按章行事，永远不给肯定答案，永远小心避免任何可能导致纠纷的细节。）
小水瓶已然明了这套规则，接过电话，“是的，是我自己希望输血。”
“你这种情况，很可能是胎盘结疤脱落引起大出血。我不建议你来医院，因为你现在来，医院肯定会给你清宫的。”
要不是失血太多，你肯定会看到小水瓶的血都秒冲脸上了.
“我是失血，干吗要清宫？！”
“美国医院对这种情况的标准操作就是这样——肯定会清宫，而且肯定不会给你输血的。你来了也是白来。”
我喀喀喀！！！～～～～～
“我的建议是你呆在家里继续观察。如果4－5个小时以上出血还没有减慢，再打我电话。”
我继续喀喀喀！！！
接完电话，告诉瓶子b和母亲医院去不得的原因，两人大怒痛骂米帝医疗怎么这样儿。
4小时后，小水瓶出血减慢，卫生间里堆的床单有一米高，祖国江山一片红。米帝医疗又一次用血淋淋的现实印证了毛主席的教导“靠天靠地不如靠自己”。说到底，命大才是硬道理。
喔，差点忘了说，那通电话，医生收了50刀。
后记，以前有的看官评论说：“你看的是什么医生？！”大家要淡定。小水瓶就很淡定。希望大家不要把医生妖魔化，不能因为人是医生就认定他黑心，这就和不能因为人生在河南就鄙视他一个道理。六六写的《心术》里有一段儿，患者死了家属来闹事儿认为医生害死的，医生苦笑不得说：“我跟你无怨无仇，为什么要害你？” 小水瓶也是这么看自己的妇产科医生的。她实话实说，按章办事，相信和绝大部分医生一样。
国内医疗差？咱俩换换？六 听医生讲故事
看官们不必紧张，今天的故事又是个温情的迂回篇。
小水瓶的妇产科医生性别女，三十有余，育有四子。临近产期的某次产检，小水瓶向她表达了对剖腹产的深刻惧畏之情，女医生于是很好心地给我讲了个故事，旨在鼓励我生孩子就那么回事儿人是很顽强的不要怕怕。女医生讲的故事如下：
以前我有个patient（貌似孕妇不该叫病人，也不好叫客户，只好叫patient了），她快生的那天凌晨四点打我传呼，我回复她开车来医院，然后我就开车到医院了，可是等了好几个小时也没看见她。后来才知道，她丈夫开车带她来的，结果她刚到医院停车场就在车里生下baby了，她丈夫抱着baby跑到医院门口才发现门锁了，他就一直在门口拍门使劲儿叫，半天都没有人来，这么长时间里他就把baby放在医院门口的地上，那会儿是冬天，他自己穿那么多都不知道脱下来一件给baby包上。过了四五个小时医院开门，baby直接就进ICU(intensive-care unit，重症监护病房)了。那会儿我才见到我的patient，给她清理胎盘。这时候有人给她丈夫一杯水，他接过来一口就喝干了，坐在那儿说吓死我了吓死我了。吓死他？他不想想他老婆？你说说这人要有多笨？！
故事听完，小水瓶很肝儿颤地问了句：“大夫，医院晚上为什么会锁门呢？”
女医生很奇怪地看看眼前这个patient：“医院的门不会全锁的，急诊室那个入口开门，你要不知道急诊在哪边最好和你老公事先去找到急诊入口。”
插播常识普及：鉴于米帝地广人稀的地貌特征，通常医院占地面积非常震撼，连绵起伏鳞次栉比的楼都是医院的，从一个入口肉眼一般眺望不到另一个入口，因此通常有ABCDEF数个停车场面对数个入口或非入口，如果不事先看地图搞清楚入口，你可以开车绕场数周都找不见夜里开着的那个。通常patient事先都会抽半天去医院旅游，至少搞清楚生孩子时该进哪个门以免到时去错了楼。
这个故事励志作用果然明显，从医生办公室出来，小水瓶立刻指挥老公开往医院堪察敌情去了，然后反复叮嘱baby花生米同学要识时务当俊杰，一定要等到天亮再和麻麻去医院。
国内医疗差？咱俩换换？七 孕检必须这样么
孕期糖尿病，英文，gestational diabetes。概率低于4%。在米帝无论你是否有遗传可能或症状，要求每个孕妇都抽血检查。是否该为低概率事件而检查每个人从而导致整体医疗费用上升，这个问题仁者见仁。目前现实是unnecessary excessive medical testing（不必要的过多医疗测试）是米帝医疗价格居高不下的一个重要原因。
孕期糖尿病检查程序如下：早上空腹去，给孕妇一罐50g巨甜无比到恶心的葡萄糖水喝，然后过一小时抽血。称为glucose tolerance 1 hour test. （简称1小时血糖测试）
鉴于米帝平均人壮如牛的人文特征，抽血量是非常可观的，从胳膊上抽，每次一大管。同时鉴于米帝地广人稀的地貌特征，护士得到的练手机会相对较少，扎你个三五次才能扎准血管那是正常状态。就这样人并不壮如牛的小水瓶被1小时测试，失掉了第一管血，胳膊上护士留下的大块黑青过了两周才慢慢退掉。
如图
世道艰难大家都不好混，这我理解。抱怨抱怨不是什么大事儿。其实有人来我这儿抱怨降降压我挺乐意的，治病救人也算我自己积福嘛。所以新浪一给我过滤垃圾评论我就急，统统恢复。但有时候我这火眼金睛的忍不住一看，事主显然已超越了基本逻辑，那我觉得是对精神健康有害无益了，因此虽然多费点电费那就费点吧，还是得本着人道主义的精神喊上两声：人，真的都是差不多的！我在国内吃刀削面，到了美国也没改成光合作用。误诊回扣啥啥凭啥就只许中国有？你又没申请专利！人王家卫同学早说过了，有人的地方就有江湖，江湖规矩啥啥说到底哪儿都差不多的。
咱说得再通俗点儿，哪儿的小姐都要收费的，这事儿是真的。就说这么一次，带不带钱由你。
小水瓶和瓶子b居住在加州旧金山半岛上，即传说中科技先进人口“稠密”的硅谷，育有一孩儿。据说这个地方是全美生活成本第二高的——纽约第一。小水瓶年少一点的时候，曾天真地认为这个地方敢那么贵那生活质量应该还是不错的。后来小水瓶发现自己不过犯了消费者最常犯的错误之一——有期待了。所以说，这就是人生啊，大家期待不要那么高。
其实，小水瓶对生活的要求还是属于温情而合理的，基本的需要不过遮羞和温饱，万一有个病能及时得到治疗。但现实很快让小水瓶发现，有病能及时得到治疗在米帝绝对是个奢侈的需要而不是基本的需要，归类为基本需要纯粹是小水瓶从前被社会主义祖国惯出来的错觉，一言以蔽之，那就是“很傻很天真。”
譬如，很傻很天真的小水瓶曾经认为有病是可以直接就上医院的，化验结果是可以20分钟取的，在医院是走两步就能拿上药的，大出血医生也是会让输血的，心梗了急救车拉一下是不会破产的，半夜吊水是不用付过夜费的，生了孩子也是可以住那么两天院的。如果看官你今天还敢这么认为的话，恭喜你，因为你很可能在一个满足上述可以的国度，它叫中国。如果你看了就开始怀念上述的任何一个可以，拥抱下不在中国的你，因为你要相信，即使你所在的地方天灾人祸不在了，那个叫中国的地方还会在那里，过去的五千年很好地证明了这一点。所以从某种意义上说，你家还是在的。
这里的故事则是家外的故事——俩瓶子在千里之外的米帝跟医院医生医疗保险亲密接触的不长不短史。
国内医疗差？咱俩换换？一 米帝医保是这样子滴
在中国，医疗保险的实质是一个账户，意思是里面有钱。米帝的医疗保险就是一张有你名字的卡，分文没有。
米帝是一个没有政府医保的资本主义国家。提供医疗保险的都是私企。私企有HMO，PPO两种，占据97％的市场。两种是一家公司，明白什么叫垄断了吧？PPO又分为BlueCross和Blue Shield。私企每个月强制性把钱从你口袋里掏出来，分文不还，然后允许你一年到头换一次险种。私企每个月抢多少钱呢？小水瓶家在旧金山湾，人头500美金，有了小人后加300。每个月“被扔掉”1300美金。小水瓶公婆家在南加州圣地亚哥，人头500美金，育有三孩儿，其中一个不幸患有先天糖尿病，私企对此孩儿以“preexisting conditions，（已经存在的疾病）”为由拒绝提供医保。全部自费。此孩儿今年已23岁，需要更换胰岛素泵一部件，费用是5千美金，泵已过期半年，尚未更换。
无论HMO还是PPO，无论险种，私企给你报销的看医生/拿药的比例是不定的，报销看甲医生还是乙医生拿A药还是B药的比例也是不定的，报销今天看甲医生还是明天看甲医生还是不定的。明白什么叫瞬息万变了吧？
总之，米帝医疗收费体制最大的特点就是随机性和刺激性。你看医生时候是不可能知道要交多少钱的，因为医生不知道啊说要等上奏保险公司啊，去看医生时付的十刀二十刀不过是个见面费，1－2个月后会给你寄账单来，那才是“看医生费”。而账单全部是医保公司自定义缩写，基本和战争时期密码异曲同工。你要真想看懂账单，估计得去研究生院专门上一门课的功夫，６学分那种。
桌上还有数张小人的未付账单，随手抓来拍了张照片。全图
账单是做了个化验的钱，看医生账单是另外的。
左（只是一项化验，为什么收5个lab microbiology？你觉得化验师不要钱么？用仪器不要钱么？瓶子不要钱么？啥啥不要钱么？）
右 （看到没？人保险公司还好心地列出来你不用交多少钱，
你省了多少钱呢，看我一下就“省”了155.41 刀呢）
韩寒曾经说” 一个能吃转基因粮，地沟油菜，三聚氰胺奶，打劣质疫苗针的民族，他们的忍耐力是你所不能想象的高，他们的需求是你所不能想象的低。 “我认为韩寒是个有良心有思想的大好青年。但我不得不对这个一直生活在金山区的老实同学说：你看人的想象力未免也太有限了吧？样本未免也太不全了吧？把中华民族想得也太独特了吧？且不说人米帝90％的粮都是转基因的，占市场80％的雅培奶粉是全面下线的，儿童疫苗是全民强制的但同时是全部自费一针300美金的。就说看医生吧。换成你去买电视，如果超市跟你说“这个电视价格不晓得，但你可以拿走，过一两个月后我们会给你寄账单，你到时必须按账单付钱。”你还会买这电视么？恐怕你连把超市砸了的心都有吧？为什么从电视换成见医生，这事儿就突然可以接受了呢？但人家米帝，那可是全民接受终身售后不明医疗消费，而且还能被洗脑到自觉自愿维护消费糊涂制抵制医疗改革的，大家有没有想过，这是怎样的精神？！这又需要多么高的忍耐力？！
无论如何，咱这每个月上千刀都捐给保险公司了，总可以随便去看医生了吧？你把保险公司想简单了。用HMO？你只能去看HMO规定的那么几个医生。用PPO？你可以去看多一点的医生。但是，保险公司把这多一点的医生又分了两类——网内的和网外的。去看网内的，给你多报销点，好的保险可能报到80％多。网外的少报销或压根不报销。那你说了，我怎么知道这医生网内网外呢？上网查啊，查不到打电话啊，你以为人保险公司还人文主义地给你个使用手册不成？你以为病了抬脚就能找个医生看啊？先好好做做功课吧你！
google完医生了，去看吧。直接去？你以为你是奥巴马啊，你啥时候去医生就接见你啊？赶紧打电话预约吧，同时向各路神仙祈祷能在个位天数内见到医生吧，喔，最早的2－3周后啊？那是常事，你急什么？一般的病2－3周死不了！到时好了不去了也是替你自己省钱。
看了医生了，接到账单才发现保险公司分文未报销？你怒什么怒？谁让你买保险时没好好读那50页的文件？！没听说过deductible么？人保险公司都写了，每个月捐钱的基础上，根据你的险种不同，你只有消费到几百－几千以后才开始报销那个百分比的。前面几百——几千块是自掏腰包的！你就病了一两次今年没花到deductible的限额怎么办？不好意思，那您今年就全额自费了，明年开头deductible从零开始咱再算。放心吧，我们保险公司是不会倒闭的，咱这政策几十年不动摇的。
你看完说了，保险公司这么险恶，那我不买保险总可以了吧？我知道没保险去一次医院就破产，那咱年轻力壮没啥毛病不去医院不就成了？！哈，曾经是可以的。可惜时不我待，现在医疗改革了，明白什么是全民医保么？意思是法律强制全体人民必须从私企买医疗保险！你以为帝国主义国家就没有专政？！你太纯洁太天真了。
顺便说一句，现在还只是必须买医疗保险，还没到强制买牙医眼科保险呢！（医保原来不包括牙医眼科啊？对不起，是不是又让你失望了？别打，不是故意的...）小水瓶家认清形势，赶上最后一班车，毅然取消给牙医眼科保险捐钱了！每个月捐150刀捐了一年后配副眼镜还是300刀，我脑残了才会继续捐！牙口眼睛要有问题全指望回祖国解决了。
国内医疗差？咱俩换换？二.急诊室的三个小故事
急诊室，英文， emergency room. 看过《国内医疗差？咱俩换换？一》的看官应该都已熟悉米帝医疗江湖规则一了——有病先预约，见医生看造化。那有人说了，突发情况怎么办？理论上，突发情况该去emergency room。实践中，我观察发现其实大部分突发情况下美国人都避免去急诊室。客观地说，我认为应该发挥人民群众的积极主动性，自己归类哪种突发情况然后判断要不要去。那么归类标准是什么呢？简言之，如果你还能自己打911去急诊的话，那应该归类为你其实是不用去的，如上吐下泻胃肠痉挛一类；如果你已经不能自己打911了，那急诊室确实值得一去，如心梗中风断气一类。米帝医疗江湖规则二在此同样适用——去前请自行做功课，因为虽然号称emergency room，很多也是周末休息的，不少也是晚上8点关门的。别去错。常识普及完了，开始讲故事。
井底之蛙
家庭聚会。
我的老公瓶子b的外婆突然来电话。电话是我婆婆接的，挂了以后婆婆面若春风，淡定地通知大家：“爸爸他们晚点到。”
“怎么了？”
“爸爸不是前两天刚割了阑尾么？他们正开车过来，他线开了，现在要回去自己包包。他们晚会儿来。”
“喔。”一大家子人淡定地继续吃薯片聊奥巴马。
“啊？！”这是我和我母亲两个：“外公线开了？！不去急诊么？！不让医生处理一下？！”
大家安静了一下，可以看出他们在努力地试图理解我们的逻辑。“如果去急诊室肯定要等两三个小时，急诊室什么人都有，还不定染上什么病。”言毕，回归薯片和奥巴马。
外婆外公家离婆婆很近，少时，两位老人飘了进来，满面春风。我赶紧上去看外公：“外公，你还好么？”
“啊，没事儿。”
外婆眉飞色舞地描述起来：“外公正开车呢，我刚好扭头看他，哇！那血忽地一下子就冒出来了，他穿的白衬衫全叫血染红了！我赶紧说‘看，看！’外公低头看，说估计线开了。我说那你赶紧掉头啊咱得回去换衬衫才能来啊。”
我被震得哑口无言，很努力地理解着外婆的逻辑，半晌之后，说：“外公，你又自己开车来的？”
“对啊。”
我看着他衬衣下鼓鼓的纱布，不放心地加一句：“外公，你真不要去急诊看看医生么？”
“不用。医生能干什么？跟我自己包包也差不多。去了起码等两三个小时。”
然后他们就加入了家庭聚会，众乐乐。独不乐的是我和妈妈。我们真不是故意的，主要是第一次，我们这俩井底之蛙确实被彻底震撼了。我看着外公，这个沉默寡言慈眉善目的老人今年79岁了，拥有几百万，他两天前做了阑尾手术，现在开线了，他选择自己包包就算了——因为比急诊快，在这个国家79年的生活告诉他他去急诊的结果也差不多。这就是他所在的社会的现实。他享受到他每年交税的社会福利了么？
看看，多好的老人啊。点儿这么背都不怨社会。
胳膊断了
瓶子b的胳膊断了，痛！痛！痛啊！开车40分钟到最近的急诊室，满满的人，没有医护人员的影子。开始排队。痛！痛！痛啊！
我心说：“不能快点儿么？”可这话说不出口。为什么？队里前面一个满脸的血往下淌，看不清眉目。再前面一个正躺在地上抽羊角疯。最牛叉的是大家都在等。还是没有医护人员的影子。
两个小时以后，总算有人来了，瓶子b的胳膊接上了。他回忆说，这是他人生中最痛的两个小时。有什么办法？
我要死多久你才知道
某天瓶子b下班来说，“宝宝，你肯定爱死这个了！”（注释："You would LOVE this!"取决于说话的语调，此句经常用于反讽。意为恨死。）
“怎么了？”
瓶子b打开电脑，开始放CNN的新闻。我不看新闻，都是新闻来看我，那时候新闻一般都变旧闻了。
一段急诊室摄像头拍下的录像。纽约，布鲁克林。普通到不能再普通的场景：一个女人来到急诊室，当然没有医护人员的影子，于是她坐下开始等待。女人慢慢倾斜，慢慢倾斜，死掉了。其他等待的人毫无反应，包括一名保安。录像很久都没有变化，终于看到有医护人员进来了，录像定格时间——这时女人已经死了近一个小时。她一共在急诊室等了近24小时。
我认真观察了下录像时间，总结说：“又不是第一次有人在急诊等死了，为什么这次上新闻了？不是因为她死了快一个小时才有人来，不是因为她等了近24小时。是因为现在终于官司打到比较大了。”
如果没有打官司呢？还会上新闻么？
故事讲完了。我们从中明白了什么道理呢？一做人一定要淡定；二 委屈苦恼全忘记。
爱读新闻的新闻在此：
http://articles.cnn.com/2008-07- ... tal-center?_s=PM:US
爱看视频的视频在此：
http://www.youtube.com/watch?v=9lKUwBCIBzA
国内医疗差？咱俩换换？三 两个B超的故事
《国内医疗差？咱俩换换？一》和《二》发表后，反响热烈，这让我挺惊讶地发现一问题——人民群众的承受力和我想像中相差比较大。我写此系列的思路是循序渐进，前戏做足。我是这么想的，也是这么做的。可事实上，我发现我这儿才刚开始磨刀呢，大家那反应好像我猪都杀了。这个发现很不好，因为大家这么一反应我立刻纠结了：继续写吧？其实我是一挺人道主义的人，让大家渐进地直面淋漓的鲜血和惨淡的人生于心不忍；不写吧？大家也都知道早泄的感觉特不好。
思索之后，我决定适应市场需要，今儿咱只迂回不渐进，讲个儿童版的B超故事，不血腥不暴力，老少皆宜，敬请放心。
中国的B超
2009年6月，怀孕三个月的小水瓶回中国省亲，决定去做第一个宝宝B超。这段经历估计所有国内的平民孕妇都差不多，早上8点爬起来，步行十分钟去了离家最近的三个医院中的一个——普普通通一单位附属医院，小水瓶妈妈25年前就在那儿生的小水瓶，看下牌子归类二级甲等医院。挂了个一块五毛的妇科号，没带病历本又花一块钱买了本儿，然后转过大楼拐角看了位医生。医生姓薛，问了问怀孕基本状况，龙飞凤舞地写了顿，然后问我要做彩超么？做。开了个条，拿条上楼做彩超，等了个10分钟，进去做了第一个彩超。拿了一张打印纸出来了。把纸拿给老公瓶子b看，“好像一花生米啊。”从此小人被冠名花生米直到出世。拿了单子回头找薛大夫，被问要不要验血。想了想说马上得回美国估计验了回去还得重验，不想白挨一针。那好，大夫点点头，嘱咐了些注意事项，去交彩超的钱，103块。撤。
出医院大门的时候，瓶子b止住了脚步，疑惑地问我：“完了？”
“对啊。”
“可我们还没付看医生的钱呢？”
“什么意思？付过了啊！挂过号才能看医生啊。”
“就是那个一块五？”
“对啊。”
“哇，哇，哇！”
“怎么了？”
“说实话，我根本没想到中国医疗原来这么好！我今天回去就要写博客！今天的经历写出来美国人都会惊讶死的！我告诉你，我们真的根本对中国毫无了解！就这么几条就能让所有美国人羡慕死：一，可以走着就去医院，还不止一家；二，没看医生时就知道要付多少钱看医生，而且出医院门就付清，不是过一个月再接到账单然后付钱的屁话；三，在一家医院里面可以化验，看医生，做B超，拿药，不用开车去这里那里；而且还没有一大堆paperwork！（填表）而且做一个B超只要100多块，就是15刀！中国医疗真的太好，太好了！”
美国的B超
首先普及一下背景知识。看过国内医疗差？咱俩换换？一的同学肯定都记住了米帝医疗江湖规则一——看医生要预约。大家有没有想过这是为什么呢？历史上，美国地广人稀，社会结构是四处分散的小镇。一个小镇一般有一个医生，所以医生都是个体户。在这种历史基础上，现代美国医疗制度逐渐形成，今天的医生仍然是私企，自产自销，并不受雇于医院，只是把据点设在医院附近，和医院是合作关系。所以在美国看医生通常不是去医院，而是去医生办公室。
米帝医生制度的实质说白了就是今天中国山区的赤脚医生或城市的私人小门诊。
因此，返回美国后小水瓶赶紧follow米帝医疗江湖规则二——自己做功课，找了个口碑比较好的私企孕检生娃。2009年8月，怀孕5个月的小水瓶第一次见私企医生，说得矫情点那该叫私人妇产科医生(Obstetrician and Gynaecologist, 简称OB-GYN,)，第二次做B超。
孕期5个月的B超是排畸B超。医生是女的。预约了，准点到，被告知有人，等了半小时，见到医生。医生手拿一大堆paperwork，开始问，祖宗八代有没有心脏病都问完了，开始给我做B超。
“医生，宝宝有残疾么？”
“I can't tell you. I'm not certified. I suggest you go see a ultrasound specialist. ” (我不能说，我没有被认证的资格告诉你，建议你去见一个被认证的B超师)
我？！！你啥都不能说还给我做B超干吗？有这么逗人玩儿的么？！
我忍了忍，客气地说，“...OK...then what can you tell me about the baby?"(呃，好吧，那你可以告诉宝宝的什么情况？)
“喔，宝宝心跳正常。”
“能看出男孩还是女孩么？”
“大概看应该是女孩，当然男孩儿的可能性也有。”
“多大可能性？”
“我没有被认证，不能说。”
我？！！
B超就这么做完了，医生问你吃孕妇维生素了没？答没有，我正常吃饭，营养很均衡
“还是吃吧。”撕给我一张处方单。
“你要去见B超师么？”我忍了，“好吧。”再撕给我一张单子，“尽快预约去做B超吧。”
撤。
出了门，我的老公瓶子b皱着眉头，连连摇头：“我真觉得美国的医疗很有问题！看看，我们一进来四周全是产品广告——我觉得在医生办公室看到的全是广告这真的很有问题。还说要看什么必须专门做B超的？整个医疗细化得太过了！妇产科医生什么都不说，还要专门再去一个被认证的看B超的！美国医生行医的第一原则真的就是避免医疗纠纷！万一她说了什么，以后发现和现实不一样，人可以告她。医生最怕官司，所以基本什么肯定的话都不说。”
拿着处方开车去药房拿孕妇维生素，40颗40刀，所谓保险付后价。扭头一看，非处方的孕妇维生素200颗10刀，柜台上大把。
然后再预约，约到10天后，去找“被认证的B超师”再做一次B超，终于可以知道宝宝没残疾了。容易么？！
记得我几天前刚开篇时，写了个序，有个看官激动地已然不能自已提问了一串问题，其中一个是“美国医生什么态度？中国医生又是什么态度？！” 是啊，国内那个薛医生和做B超的谁都没朝我笑，但你说奇怪不奇怪，人没笑我怎么也没觉得我就精神崩溃了呢？
相反，这次人米帝的女大夫不光笑了，还问我“how are you?”了呢。标准得如所有超市服务员，可我怎么也没觉得自己就成上帝了呢？事实上，1个月后，我收到账单给女医生付了100多刀后没当成上帝的感觉更强烈了；又过两周，收到“被认证的B超师”账单又付了100多刀后已然可以肯定我这辈子都不可能去医生那儿体验当上帝了。
附两张图
图一，女医生账单，图解：医生向保险公司上奏索要500刀，285刀是“看医生费”。215刀是“B超”费。保险公司裁决我付103.86。
图二，被认证的B超师账单。图解：b超师向保险公司上奏索要b超费341刀，保险裁决我付141.06刀。
国内医疗差？咱俩换换？四 我的血呢？
客观地说，我的老公瓶子B是个比较坚强的人。
从他小时候，我的婆婆就孜孜不倦地教育他生病不要去医院，非生命垂危不要去急诊。大家也都知道幼儿教育的重要性，因此他养成了不看医生的好习惯。说从不看那是夸张的修辞，其实他还是看过两次的，一次是肺炎，遵循妈妈不去医院的教诲导致一只肺积了半肺水最终还是去看医生了，另一次是胳膊断了被去了急诊。
某天，瓶子b醒来感觉不是很良好，眼睛巨痛，头巨痛，身体一侧呼吸时巨痛，伴有昏眩呕吐症状，不明原因，但是因为痛到没法儿上班了，从不去医院的瓶子B呜呜哀号了半日后决定去看医生。看过国内医疗差？咱俩换换？一的人都知道米帝医疗江湖规则一——有病先预约。瓶子b没有未卜先知的能力，因此失去了提前预约这天去看医生的机会。是不可能当天见医生的。于是瓶子B搬出米帝医疗江湖规则二，上网做功课，查保险涵盖的urgent care。（注解：urgent care, 作为急诊室ER的民间补充，比医生办公时间晚，一般夜里8点才关门，有的周末也会开。）米帝的保险和所有去的地方挂钩，如果去保险不涵盖的地方很轻松就破产。
功课做完，最近的不会破产的urgent care在20英里之外。瓶子b抓紧吐完最后一把，驾车20分钟到达。
医生听了病情描述，观摩一下说：“我也不知道你怎么回事。有可能是你胃酸过多，这样好了，你先吃这个药试下。再去化个验。”米帝医生首选的治疗方案通常如此——实验排除法。看到此处某些看官可能要不解了：你写错了吧，应该是先化验再开药吧？别急。现在插播常识普及。看过国内医疗差？咱俩换换？三 的朋友们还记得米帝医生制度的实质是什么么？答对，个体户。个体户制度其实是米帝医疗的普遍制度，适用于化验室，药房等。你以为拐个弯儿就能抽血，等个20分钟就出结果啊？快醒醒，再理解下标题，我不是在写国内了。米帝化验程序如下， step 1：在个体户A处抽血；step 2：个体户A把样本寄给个体户B，又称化验室，通常有自己据点；step 3：个体户B把结果报告回个体户A；step 4：个体户A打电话给被抽血人报告结果。完成以上四步平均时间3－7个工作日，大家注意一下，周末不算工作日。step 4纯属理论层面。
插播完毕，接着讲故事。于是医生一挥手写了个处方，然后瓶子B被抽了3管血，撤。趁这个空档抓紧再吐一把，接着开车去个体户C处——药房拿药。药房看了下，说：“这个不是你的保险管报的处方药。你可以让你的医生给保险公司打电话说明是他给你开的，然后保险公司决定要不要报这个药，然后你再来取。或者，如果你现在要180美金。”
180美金是什么概念呢？大致是正常饮食的三口成年人之家20天的菜金。按购买力算，大约相当于一线城市人民币1500元左右。瓶子b一看仨礼拜菜金哪，说那让医生打电话吧，开车回家。没有药，没有诊断，没有验血结果。
回家继续呕吐。一周过去了，又一周过去了，医生没有来电话报告化验结果，坚强的瓶子b自愈了。这时他接到了药房电话，说你现在可以来取药了...你丫我有病现在才去拿药呢？！一周过去了，又一周过去了，医生还是没有来电话。这时大家基本可以推论确定从此再也不会听说瓶子b那3管血了。
故事讲完了，回头看了下写作日期：2009年10月2号。现在是2010年10月9号，我一想，周年啊！旧文重发，纪念下落不明的那些血。大家国庆快乐！
瓶子b同学是看新闻的。应此人要求，上个昨天新闻的链接：
http://www.bbc.co.uk/news/world-us-canada-11502938
BBC新闻大意：根据调查，在过去的60年间，尽管美国医疗费用翻了一番，美国人均寿命却在不断缩短。哥伦比亚大学发表研究结果，认为原因是美国昂贵低效且分工过分细化的医疗制度本身导致人均寿命缩短，非肥胖。
这有什么可奇怪的？
国内医疗差？咱俩换换？五 大出血
2009年12月15日，小人kay出生在旧金山湾区一家颇有口碑的医院。kay的母亲小水瓶是顺产，保险规定顺产报销48小时以内的一部分。那家医院产房和病房是按小时收费的——每小时1800美金。于是小水瓶第二天出院了。
2009年12月30日，呆在家里坐月子的小水瓶正站在书桌前找书，听到母亲惊问：“你怎么一下子出这么多血？”低头一看，白裤子整个儿变红裤子了。小水瓶长了24岁，没有出过比膝盖破了更多的血，头回见大出血，那速度跟黄河决堤媲美，顿时大惊。一小时后，出血的汹涌之势毫不退却，小水瓶开始大惊＋失色。打电话给上班的老公瓶子b说大出血想去医院，瓶子b大急，回家拨打小水瓶的妇产科医生电话。美国的产科医生是不可能亲自接电话的，留言机甜蜜流利地背诵标准辞：“这是某某医生的电话。如果是危及生命的紧急情况，请打911；如果有急事，请打该医生传呼机，号码是...请注意，如果拨打传呼机，我们将对您进行收费。”
瓶子b拨打传呼留言，紧急情况请回电。
医生很迅速，20分钟以后回电。“怎么了？”
“医生啊，我是瓶子b，小水瓶突然大出血啊！”
“出血多久了？”
“大概1，2个小时了。”
“有没有减弱的趋势？”
“没有。”
“她什么时候生的孩子？”
“半个月前。”
瓶子b加了一句：“医生，她失了好多血了，我们想去医院输血。”
“我必须跟病人自己通话。” （米帝所有医疗实践的第一准则是避免官司，这就是为什么你会发现所有的医生步步为营，永远按章行事，永远不给肯定答案，永远小心避免任何可能导致纠纷的细节。）
小水瓶已然明了这套规则，接过电话，“是的，是我自己希望输血。”
“你这种情况，很可能是胎盘结疤脱落引起大出血。我不建议你来医院，因为你现在来，医院肯定会给你清宫的。”
要不是失血太多，你肯定会看到小水瓶的血都秒冲脸上了.
“我是失血，干吗要清宫？！”
“美国医院对这种情况的标准操作就是这样——肯定会清宫，而且肯定不会给你输血的。你来了也是白来。”
我喀喀喀！！！～～～～～
“我的建议是你呆在家里继续观察。如果4－5个小时以上出血还没有减慢，再打我电话。”
我继续喀喀喀！！！
接完电话，告诉瓶子b和母亲医院去不得的原因，两人大怒痛骂米帝医疗怎么这样儿。
4小时后，小水瓶出血减慢，卫生间里堆的床单有一米高，祖国江山一片红。米帝医疗又一次用血淋淋的现实印证了毛主席的教导“靠天靠地不如靠自己”。说到底，命大才是硬道理。
喔，差点忘了说，那通电话，医生收了50刀。
后记，以前有的看官评论说：“你看的是什么医生？！”大家要淡定。小水瓶就很淡定。希望大家不要把医生妖魔化，不能因为人是医生就认定他黑心，这就和不能因为人生在河南就鄙视他一个道理。六六写的《心术》里有一段儿，患者死了家属来闹事儿认为医生害死的，医生苦笑不得说：“我跟你无怨无仇，为什么要害你？” 小水瓶也是这么看自己的妇产科医生的。她实话实说，按章办事，相信和绝大部分医生一样。
国内医疗差？咱俩换换？六 听医生讲故事
看官们不必紧张，今天的故事又是个温情的迂回篇。
小水瓶的妇产科医生性别女，三十有余，育有四子。临近产期的某次产检，小水瓶向她表达了对剖腹产的深刻惧畏之情，女医生于是很好心地给我讲了个故事，旨在鼓励我生孩子就那么回事儿人是很顽强的不要怕怕。女医生讲的故事如下：
以前我有个patient（貌似孕妇不该叫病人，也不好叫客户，只好叫patient了），她快生的那天凌晨四点打我传呼，我回复她开车来医院，然后我就开车到医院了，可是等了好几个小时也没看见她。后来才知道，她丈夫开车带她来的，结果她刚到医院停车场就在车里生下baby了，她丈夫抱着baby跑到医院门口才发现门锁了，他就一直在门口拍门使劲儿叫，半天都没有人来，这么长时间里他就把baby放在医院门口的地上，那会儿是冬天，他自己穿那么多都不知道脱下来一件给baby包上。过了四五个小时医院开门，baby直接就进ICU(intensive-care unit，重症监护病房)了。那会儿我才见到我的patient，给她清理胎盘。这时候有人给她丈夫一杯水，他接过来一口就喝干了，坐在那儿说吓死我了吓死我了。吓死他？他不想想他老婆？你说说这人要有多笨？！
故事听完，小水瓶很肝儿颤地问了句：“大夫，医院晚上为什么会锁门呢？”
女医生很奇怪地看看眼前这个patient：“医院的门不会全锁的，急诊室那个入口开门，你要不知道急诊在哪边最好和你老公事先去找到急诊入口。”
插播常识普及：鉴于米帝地广人稀的地貌特征，通常医院占地面积非常震撼，连绵起伏鳞次栉比的楼都是医院的，从一个入口肉眼一般眺望不到另一个入口，因此通常有ABCDEF数个停车场面对数个入口或非入口，如果不事先看地图搞清楚入口，你可以开车绕场数周都找不见夜里开着的那个。通常patient事先都会抽半天去医院旅游，至少搞清楚生孩子时该进哪个门以免到时去错了楼。
这个故事励志作用果然明显，从医生办公室出来，小水瓶立刻指挥老公开往医院堪察敌情去了，然后反复叮嘱baby花生米同学要识时务当俊杰，一定要等到天亮再和麻麻去医院。
国内医疗差？咱俩换换？七 孕检必须这样么
孕期糖尿病，英文，gestational diabetes。概率低于4%。在米帝无论你是否有遗传可能或症状，要求每个孕妇都抽血检查。是否该为低概率事件而检查每个人从而导致整体医疗费用上升，这个问题仁者见仁。目前现实是unnecessary excessive medical testing（不必要的过多医疗测试）是米帝医疗价格居高不下的一个重要原因。
孕期糖尿病检查程序如下：早上空腹去，给孕妇一罐50g巨甜无比到恶心的葡萄糖水喝，然后过一小时抽血。称为glucose tolerance 1 hour test. （简称1小时血糖测试）
鉴于米帝平均人壮如牛的人文特征，抽血量是非常可观的，从胳膊上抽，每次一大管。同时鉴于米帝地广人稀的地貌特征，护士得到的练手机会相对较少，扎你个三五次才能扎准血管那是正常状态。就这样人并不壮如牛的小水瓶被1小时测试，失掉了第一管血，胳膊上护士留下的大块黑青过了两周才慢慢退掉。
如图
世道艰难大家都不好混，这我理解。抱怨抱怨不是什么大事儿。其实有人来我这儿抱怨降降压我挺乐意的，治病救人也算我自己积福嘛。所以新浪一给我过滤垃圾评论我就急，统统恢复。但有时候我这火眼金睛的忍不住一看，事主显然已超越了基本逻辑，那我觉得是对精神健康有害无益了，因此虽然多费点电费那就费点吧，还是得本着人道主义的精神喊上两声：人，真的都是差不多的！我在国内吃刀削面，到了美国也没改成光合作用。误诊回扣啥啥凭啥就只许中国有？你又没申请专利！人王家卫同学早说过了，有人的地方就有江湖，江湖规矩啥啥说到底哪儿都差不多的。
咱说得再通俗点儿，哪儿的小姐都要收费的，这事儿是真的。就说这么一次，带不带钱由你。
两周过去，黑青差不多不见了，接到医生电话告知化验结果，说你一小时血糖没有过，要去做三小时血糖。大家要知道，米帝的医生正常状态下是只说结论不给解释的，感觉大部分人都是弱智，no question asked，你直接按我的话去做就好，虽然现实是可能这边大部分人的确是弱智，但偶尔还是有那么一两个刺头的。譬如小水瓶和瓶子b……
“请问我的结果是多少？”
“150。”
“cut off 是多少？”（分界线是多少）
“140。”
“150算很高么？”
“仅仅是高了一点。”
小水瓶属于那种内心热爱科学无论做什么事都会提前做足功课直到能把此课题当研究生论文写才爽的人。小水瓶的前期研究显示很高比例的孕妇一小时血糖测试即使测试值是170，仍然会过三小时血糖的情况。毕竟孕期糖尿病只有4％的发病率。于是显然对这个要做三小时血糖测试的命令显得犹豫。
学数学出身的瓶子b同样热爱科学研究，很明显也认为在此情况下贸然同意去做3小时抽4次血难免缺乏理性，遂问standard deviation（标准差）是多少。
答曰：“There is no standard deviation.It's different for everybody……”（每个人不一样，没有标准差。）
瓶子b喀喀喀！标准差的计算公式如下：
显然如果不是每个人不同，就不用问standard deviation了！
大概此医生还没见过问问题的patient，至少没见过胆敢问这么多问题的，很不耐烦地又曰：“we send everybody above 140 to three hour test.” （我们把所有超过140的都送去做3小时测试。）小水瓶因为没有任何理由担心孕期糖尿病，实在不愿意去，打电话给当医生的小姨父，答曰你这么年轻怀孕，不用去，又曰米帝的医生是多做一项检查多收一项检查费的，根本没必要。
谁知过了一周，医生的秘书居然破天荒来电话问去测试了么？“还没有。”“快去吧。这个测试只能在孕期此阶段做。”小水瓶最大的特点就是内心特柔软，秘书一催又立刻觉得还是应该和人医生保持友好邦交。而且内心尚有幻想，觉得既然要抽4次血，不大可能都要从胳膊抽吧，那也太可观了。不过验血糖嘛，扎个手指一滴血就可以了啊。
《国内医疗差？咱俩换换？一》的米帝医疗江湖规则一——有病先预约同样适用于抽血化验，小水瓶预约到一个礼拜后去抽血。一大早去，女护士走来给一罐葡萄糖，说：“这次3小时喝100gram的，和上次1小时50gram的不一样，瓶儿大。”
小水瓶一听，双眼顿时放射出了绿色的光芒：“什么？不一样？上次明明给了我同样的葡萄糖！”难怪我1小时血糖没有过！！！我喝了人正常测试两倍的葡萄糖然后在同样的时间内被检查分解速度，能过才叫变态！护士一脸无辜：“是么？就算是这样有什么办法？已经过去了，现在你还是要做3小时测试的。”我喀喀喀！您老见教得是，已经过去了，的确没办法。被扎了一针，抽了第一管血。然后发现护士拿进来一堆针和一堆管儿，难道以后每小时都要抽整一管的？小水瓶开始颤抖，终于理解什么叫彪悍了。
瓶子b因为给错葡萄糖一事，对护士信任度骤降，开始问为什么验血糖要抽一管血，精彩对话这才开始：
瓶子b：“验血糖为什么需要抽一管呢？我妹妹有一型糖尿病，每天要验，用血糖器扎一下只要一滴血就可以了。”
护士：“这不一样。”
瓶子b：“为什么不一样？”
护士：“她怀孕了，所以不一样。”
瓶子b：“我知道你说怀孕了不一样，但是怀孕和验血糖有什么关系？怎么不一样法？”
护士：“怀孕了就什么都不一样了。”
……
瓶子B彻底被打败了。
一小时过去了，护士来扎一针，小水瓶被抽了一管血；两小时过了，又被扎一次，抽了一管，再过一小时后再抽；最后抽了4管，护士说，差点忘了，医生说还要验一个是否缺铁，又抽走一管，就这样3小时中小水瓶被抽走了5管血，检查结束，瓶子B领着呜呜哭的小水瓶回了家。小水瓶去检查前还是活蹦乱跳健健康康的，孕检完几天里都精疲力尽，呼呼直睡，伸着俩胳膊连绵的大黑青让骨髓拼命造血。
如小水瓶预计，3小时丢掉5管血后一周有余医生再无音信，根据小水瓶长期的斗争经验已经知道没消息就是好消息。下次孕检去见医生，人根本没提3小时血糖测验，低头哗啦啦开始翻一大堆paperwork（记录病人每次检查情况的文件）说你下次检查要做什么什么。说完了，小水瓶很无辜地看着她：“请问我三小时血糖化验结果怎样？”
医生很吃惊地抬头，“啊？我没有告诉过你么？喔，我还以为已经告过你了。”哗啦啦继续翻paperwork，然后说喔，你没问题。
热爱科学的小水瓶忍不住了：“能告诉我一下我的测试值么？”
医生：“哦，全部正常。”
小水瓶不甘心地倒着死瞅文件，3小时测试喝葡萄糖一小时后血糖数值是126...大家可以推论了。
小水瓶和瓶子b很阴郁地：“我们一小时测验时护士给错了葡萄糖水，用了100gram，而不是50gram的糖水。”
医生：“oh, sorry.”
估计感觉到今天气场很不善，医生赶紧说：“化验室不是我建的，测血糖的方法也不是我选的，你们跟我抱怨也没用啊。而且现在你的血都抽了。”
……
您老见教得是。
小水瓶的脑子里顿时浮现出一幅生动的图画，如果人们向奥巴马抗议伊拉克战争，奥巴马这样回答：“这战争也不是我发起的，士兵也不是我送去的，你们跟我抱怨也没用啊。而且现在你儿子都已经在伊拉克了。”要真有这么个情形那就有好戏看了。可惜，奥巴马没有医生这个水平啊。
从医生办公室出来，瓶子b摇摇头：“美国人都觉得大家看私人医生，医生了解你的病史。我觉得是个大笑话。你想想，我们来看医生多少次了，每次医生花多少时间填表，做paperwork？一共看10分钟，医生先翻以前的paperwork5分钟，然后填这次的paperwork3分钟，跟你说2分钟。医生真的了解病人么？她了解病人的饮食么？生活习惯么？就算这样都做不完paperwork，医生还要专门雇个人。你看医生的秘书是干嘛的，基本专门管做paperwork。beauracracy（所谓官僚体系化，泛指各种社会部门按复杂章程办事备案导致程序无比复杂）太泛滥了！”
最后补充一个知识，１小时血糖检查并不是标准化测试(所谓standardized)，因为美国各州，甚至各个诊所分界线从130－200都存在，也就是说如果你血糖测了133，但你在A诊所会被送去再抽4管血；如果你测了190，但是你在b诊所，那也会被认为通过从而免抽。你选择医生时可能知道在此医生诊所某一项孕检的具体cut off么？理论上还是可能的，如果你极度刺头非一项项都研究清楚了再挑医生的话；第二个问题是你是否可能研究出某护士给对给错葡萄糖水的概率分布呢？大家推论一下就明白了，所以啊，孕检你会被抽几管血基本是个随机事件。
故事讲完了，奉上友情贴士一枚：如果在米帝你不得已被见医护人员了还希望保持愉悦的心情，建议不要同医护人员多讲话。如果你期待不高，认为医护人员犯错误是常态，不犯是变态，那发现出个什么错就不会感觉崩溃了。其实很多时候你可以选择的只是是否要知道犯的是什么错而已。知道了又能怎样呢？Ignorance is bliss。此条应该作为大家应对米帝医疗的一个基本点来贯彻。
国内医疗差？咱俩换换？八 生孩子如何让医院打折
看了《国内医疗差？咱俩换换？一 》的读者还记得在米帝付医疗费的程序么？强化复习一下！
step 1.去看医生／光顾医院，同时有保险的上报险种，没保险的准备找打折机票移民（破产了也要留条后路）；
step 2.医生／医院根据你的险种向保险公司上奏索要；
step 3.保险公司裁决，寄给你账单，根据你平时每月上供数目判决你此刻要支付多少，同样一份账单寄给医生／医院；
step 4.医生／医院再寄给你一份账单，限期贯彻保险公司决议。
有的读者问：原来是售后付钱，那我逾期不付钱怎么办？这里也有一个程序：
step 1. 个体户医生或医院都有专门的billing department(大致相当于会计处)，会继续给你寄送账单，索要数目与拖欠时间长度成正相关；
step 2.继续逾期，billing department 直接给你打电话，坚持不懈地催帐，数目继续长；
step 3. 持续逾期，对不起，会计会报送你的私人信息到collection agency，（收债公司作为资本主义信用社会的特色，持有尚方宝剑，权利包括以各种方式收账，上告法庭，把私人信用记录列为黑户，冻结全部信用卡等）如果你认为自己神经比大腿粗，内心强大到看银行账户冻结，上法庭，24小时收到催债电话，出门有人跟踪催帐啥啥都是小case，可以继续逾期。
除了道德的自律性，collection agency的存在也很好地帮助解释了为什么一般人都是选择付账的，小水瓶可归类为芸芸众生里的一般人。
2009年12月，小水瓶在湾区一家医院生下小人kay。2010年2月，账单开始陆续寄来，看过《国内医疗差？咱俩换换？四》的读者还记得米帝医疗制度的实质是什么么？很好，个体户制度。由于麻醉师，医生，医院各自为政，生孩子后你会收到数份个体户的账单。小水瓶在付了麻醉师140多刀，医生200多刀后，接到医院账单。一看，医院问保险公司上奏索要两万多刀，保险公司根据我的险种——即平时上供多少裁决我支付约10％一千多刀。看到这里，很多读者可能会不自觉地长出一口气：还好还好。你看，我们消费者要求是多么低啊！很早就有热心读者指出，医生／医院报给保险公司的账单没有参考性，因为保险公司只裁决你付一个百分比啊，还是很合理的。是否合理让我们来研究一下。如何研究？这时你就会发现医生／医院报给保险公司的账单极具参考性，因为这是一切的出发点。
在医疗全盘私有化的米帝，病人该算消费者，小水瓶认为消费者至少有权利知道自己在为什么买单。于是小水瓶抄起电话，打到医院的billing department。“我需要一份itemized bill。（明细账单）”插播普及常识：通常医院寄的账单很短，只列出你要付多少钱。你不自己索要的话医院是不会给你列有每项收费的明细账单告诉你是如何累计得出此结论要你付多少钱的。
一周以后，医院寄来长达8页的明细账单，小水瓶开始从第一页翻看，立刻被震撼了，该明细单果然详细：
产房每小时1800元，共计10小时；
止痛片每片26刀，共计8片；看一下该止痛片名称，原来就是一般治头疼的止痛片，非处方药，药房柜台大把，平均价格100片不到10刀。
纱布每包18刀，共计3包；
……
医院提供的每个针头都一一列出了。累积结果2万多刀。
小水瓶是个现实主义者，非常理解在一个医疗私有化的国度，医院就是企业，必然需要利润才能生存。但是，根据市场规律，利润只有保持在合理的利润空间，才有助于企业的长远发展。我们来应用小学数学计算一下：26／10＊100＝260。医院止痛片的价格每片是药房的260倍，假设药房是慈善机构卖止痛片没有利润，医院的利润凭空已经是260倍。大家认为医院进药价会是药房进药价的260倍么？这个利润空间是合理的么？同样，建医院是有成本投入，譬如这所医院建于1965年，运作45年后的产房每小时1800刀是否属于合理利润空间？医院向保险公司上奏的数目大约是正常利润的两百倍，然后保险裁决个人支付10％，现在消费者感觉如何？小水瓶只知道自己是没有立刻感觉欢天喜地感恩戴德的。
相反，此人冷笑一声，抄起电话打到医院的billing department去。
“您好！我收到生产的账单了，账单号是blablabla。我无法承受，希望我们可以就此协商。”在此小水瓶愿与大家分享自己多年与帝国主义各类私企打交道的王牌规则第一条——声音一定要甜美客气，态度一定要坚定不移，参考标准是就算透过电话也能让对方感觉到你心底的冷箭是从微笑的眼睛里刷刷刷射过去的。
“请等一下。喔，看到账单了，这个数目已经是保险折扣价了（米帝医院通常称要你付的钱为保险折扣价让你感觉好点儿）”
久经考验的战士小水瓶根本懒得管这种细节问题：“对对。我明白。sorry，我还是无法承受，请问可以有折扣优惠么？”大家注意！“无法承受”是一张王牌，英文中，承受afford 隐含的意思可以是感情原因，可以是经济原因。此处用承受一词，什么原因都没有表达，那就是无限可能，等于什么原因都表达了。
“等一下。请留在线上。”过了5分钟，“如果您愿意今天一次付清的话，可以打八折！”（插播，米帝医疗费用昂贵的现实导致太多人无法一次付清账单，billing department会计处的一大功能就是帮你建立分期付款。）
“谢谢！我可以今天付清，我的信用卡号是blablabla。”
“谢谢您付钱！”
“谢谢您提供折扣！”
鸣金收兵。
小水瓶的老公瓶子b对小水瓶生孩子竟然能让医院打八折感到很震撼，跟老板说了，老板是个印度人，听了说我们该雇你老婆来替我们谈合同。
但是，谦虚的作者在此要提醒大家，千万不要认为是小水瓶厉害，绝对不是。现实是米帝昂贵的医疗费用使得大部分患者都在拖欠医院钱，从而导致医院耗费巨大人力财力天天追债，billing department基本职能是追债。能有人愿意一次付清对医院而言实在是少数事件，大家也看到医院的利润空间了，打个八折绝对是小case。小水瓶不过是在正确的时间提了一个正确的要求而已。
大家用脚趾头想一下，医院billing department养的人不要吃饭么？对啊，医院追债的成本越来越大，导致医疗费用就会更加昂贵，就会有更多人无法付清，就会有更多投入去追债，大家听我的，要相信打折年年有，一年比一年多。
有的读者看到此也许要大骂医院黑心了。大家要镇定。看小水瓶绝对没有骂医院。为啥？比较了解小水瓶的人会知道此人最大特点是理性，大家只要看看小水瓶的家人是在国内直接受过严重的医疗负面影响的，今天小水瓶还可以平静地坐在这里说出“国内医疗差？咱俩换换？”就知道她有多么地以客观理性为己任了。说实话，该医院历史悠久，口碑很好，和无数连锁私企如沃尔玛一样，遍及全美。在旧金山湾区的分店排名数一数二。说到底，任何医院的问题不过是整个医疗制度问题的冰山一角。
最后上张医院的图。看上去很美吧？
国内医疗差？咱俩换换？九 洗牙
从18岁起，小水瓶每半年洗一次牙，每两年美白一次牙，就去号称“小西天”的校医院。从大一洗到大四，和牙医混熟了，偶尔吃个饭侃侃山，出国后每年回国还不忘去“小西天”蹓跶一圈给牙医生意。
小水瓶24岁那年生子，25岁那年没有回国。一想自己每个月上供150刀牙医保险都快
一年了，也该物尽其用，遂找了个美国牙医洗牙。
谨记《国内医疗差？咱俩换换？一》的米帝医疗规则二，小水瓶开始好好做功课，拉出12页的牙医保险文件一页页看，“一年一次的洗牙包含在保险内。” 好。
打电话到牙医去预约，问：“我的牙医保险是叉叉，姓名叉叉，分组号叉叉，保险号叉叉，你们接受么？”
“接受。”
“你需要记录我的保险信息么？”
“先不用。我们诊所是这样的。你来的时候先付钱，然后我们上奏保险公司，保险公司会返还你们一张支票。”
“保险公司是返还100％么？”
“应该是的。我们的经验是最多差一两块钱。”
小水瓶信了，去洗牙了，顺带把同样进供牙医保险公司一年半的瓶子b也带上了。牙医来了，要求先做x光。插播普及常识：米帝牙医会对第一次光顾的客人都要求照x光备案，如果换个牙医诊所新牙医会要求再照备案。参考国内有时候甲医院不承认乙医院仪器拍的片儿，非得用甲医院仪器再拍一遍才算数。
小水瓶恰好前一天体检做胸透，曰：“我不能做。昨天刚做了胸透。”好，不照，洗牙。
瓶子b被照了x光，洗牙。
半小时结束。
“你们俩牙齿都很好也很干净啊。”
“哈哈，那是，我半年到一年就洗一次。”小水瓶很得意。
“哼，洗牙根本没什么必要，我从没洗牙不也很好？”瓶子b更得意，用中文说。
废话，你个刷牙狂人，每次绝对刷牙3分钟，经常刷了不爽还再刷一遍！有多少人这么勤奋？！小水瓶瞪他一眼。
去柜台交钱，价格也很好，瓶子b390，小水瓶225。反正会要回来的，不要紧，划卡615刀，撤。
一个月后，接到两张支票，牙医保险一共返还300刀。
小水瓶一向淡定，这会儿也怒了，5个礼拜的菜金哪！一个电话打到保险公司，一如既往地跟机器通话，等待了20分钟后和真人对上话了：“你好！我的姓名叉叉，分组号叉叉，保险号叉叉，你们文件条款里这么写的——包含一年一次的洗牙。我刚收到你们支票，现在你们只报了50％，给个说法儿？”
“请等一下。我找到了，我们的确是报了100％的。”
“我正睁眼看着claim payment呢。一张390，报了217。一张225，报了119。计算结果是约50％。”
“是这样的，我们100％是指报销当地平均洗牙花费的100％。您去的这个诊所向我们保险公司索要的费用是高于当地平均洗牙花费的。”
我喀喀喀！
“难道你认为我有什么办法调查整个地区所有牙医洗牙收费，然后计算出平均值？！”
“……”
“好吧，我读了所有12页的文件，请问你们文件里哪里写了？”
“……我们就是这样规定的。” 再加一句：“我们很抱歉。但是是您的牙医诊所收费高于平均值很多，这跟我们无关，我们无能为力。” 在米帝呆久了就会明白这句无能为力，英文，“There is nothing we can do” 翻成白话就是“没戏了你丫一边儿玩儿去吧”。
不甘心，再一个电话打到牙医诊所：
“你好！我和我先生上个月去你们诊所洗牙。姓名是叉叉。我们去之前打电话问过，你们诊所说我们的保险是报100％的，因此我们才去的。但是保险只报了50％。”
“是么？你记得谁跟你通话的么？”
“好像是安吉拉。”
“这样啊，报多少取决于保险公司，跟我们无关。”
“我知道。但如果你们不知道，就应该说不知道。可我去之前从你们这里得到的信息是应该是100％，最多差几块钱。是你们诊所给了我一个错误的信息，我认为你们负有责任。”
“我们很抱歉，但是是您的保险没有报100％，这跟我们无关，我们无能为力。”
耳熟吧？
小水瓶就这么被打败了。有什么办法？人家态度那是绝对良好的，问题那也是绝对不解决的。谁让咱自己没想到保险公司100％报销是这么个意思呢？咱才24岁，人米帝成熟的保险医疗制度快100年了，斗争经验多多了。愿赌服输。等到一过合同期一年俩瓶子立刻把牙医保险取消了，咱段位太低，玩儿不起。
回头想想，任何事情都有好的方面，咱这么多年都是100块人民币的洗牙服务，现在一下升级到150刀了，咱这牙口可是金贵了10倍啊！
国内医疗差？咱俩换换？十 咱真不能买消炎药么？
在中国，消炎药属于非处方药，可以对症自行购买；在美国，消炎药是处方药，没有医生的一纸赦书是搞不到的，就跟大麻一个级别。而且消炎药医生会按用药天数开，不是按盒开。
2010年4月的某天，小水瓶醒来后就开始腰酸腹痛，伴随着打冷战，渐进黄昏开始哗啦啦地尿血。此景前所未有，小水瓶大惊。在米帝几番历练，小水瓶早已对医疗没有期待，开始遵循《国内医疗差？咱俩换换？一》之江湖规则二，自行做功课，上网搜索一通，感谢祖国发达的医疗体系，某医院网上在线人员伸出援手，offer大致判断是急性膀胱炎。
翻出从祖国远洋背来的药箱，一顿求索，绝望，没有对症的消炎药。当然，在祖国的20多年，小水瓶的炎症不过偶尔嗓子发回炎，此时当然找不到对症的消炎药。如同世间大部分事件，病不逢时，那天恰巧是个周日，那时候基本已过8点，当然是医院不开门，urgent care（作为医院ER的民间补充，urgent care 有的会开到8点呢！）不开门，开门的只有急诊。小水瓶的老公瓶子b打电话给一个当药剂师的朋友，咨询要不要去急诊。插播普及常识：米帝医疗以个体户为基本制度，药房都是私立，通常和医院不在一个据点，药房抓药的必须有经过长期专业学习考到专业执照，所谓药剂师，英文，pharmacist。药剂师斩钉截铁：“不要去急诊！急诊什么人都有，一等几个小时，现在正是抵抗力弱的时候，还不知道染上什么病呢！这样，你先去药房买些止痛药，明天早上预约医生看行不行。” 插播普及常识：非吗啡的止痛药在美国都是非处方药，随便买。瓶子b颠颠地买了药回来了。止痛药当然不消炎，小水瓶继续哗啦啦尿血。小水瓶正要对命运无限唏嘘的时候，上天再次验证了“出门靠朋友”的绝对真理。那天小水瓶正好请一对朋友夫妇来家里吃饭，朋友夫妇和所有来自祖国的大好青年一样，飘洋过海地背了一大箱药过来，回忆下可能有对症的消炎药，立刻开车回家去取。药拿来了，问题是只有三天的量，小水瓶打个电话给在纽约的医生小姨夫，曰消炎药要吃就得吃够七天，但急性膀胱炎一般来势汹涌，继续发展可能不用几个小时会成为肾炎，先吃现有的消炎药再说。怕怕，好，吃了。
血腥的夜晚过去了，天色放白了，等到9点，给医生打电话预约，反复强调情况紧急，希望能今天见到医生。等回信儿。下午收到电话说可以去了。激动。立刻开车半小时到医生办公室，禀明情况，呈上自行服用的消炎药。
医生一看很生气：“你们不该自己吃消炎药！这样就化验不出来了！”
瓶子b对米帝医疗那套已经忍了很久了：“请问化验需要几天？”
“3，4天吧。”
“那这3，4天之中怎么办？”
“我现在看，应该是急性膀胱炎，我会先开对症的消炎药。”
“你开什么药？”
“这个。”撕张纸。
瓶子b掏出iphone google药品成分，和我们自己吃的一样。
“这和我们的药成分一样，我们只有三天的，能再开点么？”
“不能。我们需要先化验。”
“但是化验要3，4天啊！”
“现在化验可能已经是negative（阴性，化验不出感染），你们不应该自己吃消炎药！应该先来看医生，这样可以化验，然后开消炎药。”
瓶子b对这种绕圈逻辑忍无可忍，“就算我们先来看，化验不也要3，4天么？你不也是根据病情判断下先开个药么？而且昨天是星期天，如果我们不自己吃消炎药可能会发展很快。”
“可能已经化验不出来，但你们还是去化验下吧。现在你们已经自己用药了，我不能给你开消炎药。”
被赶出来了。
瓶子b怒道：“我真是烦死这种消炎药必须得找医生开的破制度了！自己用消炎药有没有风险？有。但作为一个有常识的人，我为什么就不能根据症状自己研究判断自己购买消炎药？我愿意承担自己用消炎药的风险！就算来看医生，医生也没有化验结果，开药不也是根据症状判断然后开么？她生什么气？我说的哪点不是事实？她生气完全是因为我们自己吃药侵害了她作为医生才可以开药的权威而已！不管，下次回中国我们多买药！”
三天的消炎药吃完了，收到化验结果，阴性。看来小水瓶当时的药吃对了。因为没有处方药，没有办法拿到同一种消炎药续上，不得已再次接受朋友支援，自行吃了另一种消炎药四天，小水瓶很坚强地自愈了。俩礼拜后，付了看医生费，化验账单。
听说国内也有讨论要管制消炎药了。小水瓶认为消炎药变处方药后果严重，但也自知对国计民生的影响甚小，咱先修身齐家吧——赶上最后一班车，扛回各类消炎药来紧急时刻保命才是王道。
国内医疗差？咱俩换换？终 这到底是为什么
大卫是我见过的非影视生活中帅到仅次于我老公瓶子b的人。很帅的大卫是瓶子b的大学挚友，婚礼伴郎，2007年从斯坦福毕业后一个人去了南非一个寄宿高中当生物老师至今。
去年大约这个时候，大卫很沉痛地告诉我们他的父亲被查出得了非常罕见的一种癌症，早期。我们都很担心。昨天和大卫skype，问及其父，答曰父亲骨髓移植成功，透析顺利，现在身体仍然很弱，但恢复良好，没有发现新的癌细胞。如果持续透析，应该可以多活5到15年没有问题。
大卫说：“我必须说，虽然我认为美国医疗制度有太多严重问题，但我父亲的病，可能只有在这里才能得到最好的治疗。”
我和老公瓶子b完全同意。
什么样的人适合在美国看病？如果你患有非常罕见的病症，同时有足够的财力支持（大卫的父亲是中部一所大学的副校长）。你在美国治疗生还的机会理论上会大于世界上绝大部分地区国家。
一位读者曾留言写自己在瑞典找牙医补牙，没多久那补的牙就掉了，最后还是回国得以补好的。这位读者总结道：“确实，西方也许科技更发达，但医疗很多东西不是科技发达就可以解决的。”的确，大部分老百姓大部分的病需要的不是高科技的治疗，而是数十年累积的临床经验，就如同大部分老百姓对生活的基本愿望可能是平时生病可以得到及时有效的治疗，而不是万一得了绝症要凭借高科技多活几年。
《看了国内医疗差？咱俩换换？》系列的读者也许有很多问题想问，譬如，米帝医疗为什么会成这样？
咱从头讲起。请问大家，美国的基本政治制度是什么？喔，这位同学答民主制度。那位同学答两党制。好吧，我们换个问题，中国的基本政治制度是什么？没有人会答社会主义或者共产党领导下的多党执政吧。对嘛，看问题要看本质！公布答案。
美国的基本政治制度是Corporatocracy （http://en.wikipedia.org/wiki/Corporatocracy简言之，真正掌控政府政策国家命运的是公司集团，不是哪个党派，不是所谓全体美国人民。）由于成长环境的关系，国人总喜欢讨论两党又如何如何或者米国政府又如何如何，我只能说，这误会大发了。米国的政治核心是Corporatocracy。抓住这个核心，各种政治舞台的精彩事件迎刃而解，譬如，在墨西哥湾泄油事件后为什么会出现国会讨论要BP负责处理污染事宜时，国会议员居然向BP道歉，说“这（对BP要求罚款处理污染）是米国对私人公司利益的侵犯。很痛心。”这种脑残事件。
在以Corporatocracy为一个核心的米帝，医疗制度有两个基本点：一，米帝保险公司的领导地位——用于阐释为什么在老百姓医疗经历中保险的角色绝对优先于医院医生；二，医疗全盘私有化——可以用于阐释医院医生药房等个体户的诸多诟病。
聪明的读者朋友说了，医疗怎么可以全盘私有化？现在大家吃到苦果了吧，改成政府也提供医保不就可以了？恭喜恭喜，你和奥巴马一样聪明，这就是奥巴马医疗改革的初衷——不是消灭私人医保，只是希望政府和私企一样也可以提供医保，至少可以两条腿走路。可惜的是，由于普遍教育程度低下，媒体公关世界一流，大部分的美国人民客观地说，构成了世界上被洗脑最严重的群体。这个群体坚定不移地相信“政府提供医保＝社会主义。”而在这个国度，由于历史原因，大部分人对“社会主义”有着非理性的深刻恐惧——尽管大部分人对社会主义社会，从当年的苏联到今天还保留有很多社会主义特色的中国的生活完全一无所知。同时，美国又对北欧社会主义国家如瑞典挪威的高福利模式是嗤之以鼻的，因为这是一个崇尚个人奋斗的国家。大部分美国人认为个人不应该靠政府，而激励个人不靠政府的动力就是政府不提供safety net（安全网）美国的原则就是不建成欧洲那样高税收高福利的社会主义国家。这也是为什么崇尚个人奋斗不喜欢交50％税的北欧人民持续不断地涌入美国的原因——只有25％－35％的税啊。因此，和大部分美国人智商相差较多，受过高等教育的奥巴马胆敢提出这个“社会主义”的改革，这从一开始就注定了是个杯具。
明白了这点，大家就会明白奥巴马的医保改革为什么会改成这样。我个人认为奥巴马同学是一个正直的人，一个有良心的人，一个真正了解民情疾苦的人，但现实是，无论奥巴马有着多么美好的愿望，他一个人是不能改变整个制度的。医保改革把公司个人可以选择不从保险公司买医疗保险改到必须购买医保，最终维护的是私人集团——医保公司的利益。
面对这个杯具，尽管我很唏嘘，但我不是美国人，美国的国计民生于我不是切肤之痛，我唯一的呼吁是——中国医改人士，请以自己的父老乡亲，子子孙孙的福祉为上，千万不要照抄米帝医疗体制！不过，应该是我杞人忧天了，毕竟，在信息发达的今天，一个实现了两条腿走路和可以及时就诊的医疗制度为什么就非得照抄欧洲用来当反面案例给大学生上课的一个医疗制度呢？
外一篇——哪儿的小姐都要收费的，真的
最近我一直在纠结一个问题——人为什么会纠结？
我认真地纠结了很久，结论是很多人喜欢梦想一个叫完美的地方，无论这梦想本身是多么有悖现实和不合逻辑。我说地方其实是个比喻，可以是人，是地方，是生活方式，是人际关系。
这个结论挺让我吃惊的。因为我以前确实没有认识到这一点——我自己从一出生就是个悲观的现实主义者，意识到爬着哪儿也去不了啥也看不到就压根没爬过，我长到十几岁上都现实得快超现实了。现实里又没有一地方叫完美。但我现在认识到了，这个世界是宽广的，这个世界上的很多人是不屈服于现实的，这样的人会执著地认为完美存在并且把完美投射到一个现世的地方加以想像和向往。
目前我居住在一个叫美国的地方，最近我发现，原来有很多人是把完美投放在了我脚下的这片土地加以向往的。记得有一天，我表哥给我发封邮件，笃定地说“最近煤气又涨价了，帝都的日子太难混了，不像美国水电煤气是免费的。” 我大吃一惊。想说哥啊，你都混多久了，还信免费这回事儿，真理想主义啊！
某一天，我想想咱家也咬牙积攒了几年的医疗故事了，终于敢开篇了。刚开个头，《国内医疗差？咱俩换换》有读者立刻激动地表白了：“行啊，换换，这成天给你误诊呢，美帝敢不敢？这给你毒疫苗，美帝敢不敢，再说中国的药，有一样不假的吗？就算不是假药，但一瓶药也不给你那些药效，再说中国的医生和护士，那叫一个黑啊……”我一看人明显血压都上去了，赶紧想给这位同学吃定心丸，“别急，我一样样慢慢写，您慢慢看。”可惜上药太慢，还没发出呢人又表白了“再说美国医生又是什么服务态度，中国医生是什么态度。”“行啊，美国不好欢迎你回来，中国，美国你不还有选择的权利嘛”我这手慢的人又赶紧跟着人家的跳跃性思维转化，赶紧谢谢人欢迎我回来，祖国人民真热情啊，怀念……再邀请人来这边住几年看看。毛主席老人家说了，梨子的滋味自己尝尝就知道了嘛。
终于审核完啦
好长啊，口水话又太多。。
1.中国医生临床经验更多。美国医生开拓性更强且手段更丰富。同时国内医疗程序较“随意”。。美国则相当严谨。
2.不同意美国就是什么公司集团的天下，美国确实算不上绝对意义上的“民主”国家，而是一个相互制约又相互仍存的综合体。
3.因为个别事件，个别人，否定全体医务人员和医疗制度不可取。有病又没钱看，哪里都是等死...动不动就将医务人员归入“王八蛋系列”的家伙们,不要忘了“非典”和“汶川大地震”里的“白衣天使”。。。。。。。。。。。。
1.中国医生临床经验更多。美国医生开拓性更强且手段更丰富。同时国内医疗程序较“随意”。。美国则相当严谨。
2.不同意美国就是什么公司集团的天下，美国确实算不上绝对意义上的“民主”国家，而是一个相互制约又相互仍存的综合体。
3.因为个别事件，个别人，否定全体医务人员和医疗制度不可取。有病又没钱看，哪里都是等死...动不动就将医务人员归入“王八蛋系列”的家伙们,不要忘了“非典”和“汶川大地震”里的“白衣天使”。。。。。。。。。。。。
中國與美國是不一樣的
世界上沒有兩張同樣的葉子
這個世界也沒法找出兩個一模一樣的國家（我說的是制度生活水平之類的東西）
世界上沒有兩張同樣的葉子
這個世界也沒法找出兩個一模一樣的國家（我說的是制度生活水平之類的東西）
中国不是美帝的儿子，所以用不着处处跟它学习，俺们应该走出一条自己的路——一条让美国和古巴都羡慕的路。别忘了，俺天朝数千年以来，都是以无比的自信创造了自己无比的辉煌……
另外，楼主啊，你的这篇文也太长了！
中国不是美帝的儿子，所以用不着处处跟它学习，俺们应该走出一条自己的路——一条让美国和古巴都羡慕的路。别忘了，俺天朝数千年以来，都是以无比的自信创造了自己无比的辉煌……
另外，楼主啊，你的这篇文也太长了！
顶一顶，码字辛苦。
医生也不容易，价格那么贵，都是发改委订的。
中国医疗资源不平衡，北京已经发展到看个脚气也要坐救护车，发烧可以叫救护车接救护车送的地步了。
基层医生的收入远远没有一般人想象的那么高，压力却比一般人大得多，相互理解吧。
中国医院的效率算是相当高了。
中国医疗资源不平衡，北京已经发展到看个脚气也要坐救护车，发烧可以叫救护车接救护车送的地步了。
基层医生的收入远远没有一般人想象的那么高，压力却比一般人大得多，相互理解吧。
中国医院的效率算是相当高了。
医生也不容易，价格那么贵，都是发改委订的。
中国医疗资源不平衡，北京已经发展到看个脚气也要坐救护车，发烧可以叫救护车接救护车送的地步了。
基层医生的收入远远没有一般人想象的那么高，压力却比一般人大得多，相互理解吧。
中国医院的效率算是相当高了。
中国医疗资源不平衡，北京已经发展到看个脚气也要坐救护车，发烧可以叫救护车接救护车送的地步了。
基层医生的收入远远没有一般人想象的那么高，压力却比一般人大得多，相互理解吧。
中国医院的效率算是相当高了。
楼主 您太强大了 太详细了
大骂中国医疗系统坑爹的人，明显是没有享受过美国的医疗了。小水瓶博客说的很细了，前些年医疗改革学谁不好学发达国家里面医疗系统最差的美国，连郎咸平都说美国有那么多优秀的制度中国不学偏偏学最差的医疗制度。
美剧都看过吧？美帝看病都得预约，得急病也没用，排队等急诊经常等死人。性命攸关的一定要叫救护车！不过事后账单会有几万刀啦，不明码标价哦。先服务后账单，没得讨价还价，账单多少就多少哦 亲。一次性付清可以打折哦 亲
美剧都看过吧？美帝看病都得预约，得急病也没用，排队等急诊经常等死人。性命攸关的一定要叫救护车！不过事后账单会有几万刀啦，不明码标价哦。先服务后账单，没得讨价还价，账单多少就多少哦 亲。一次性付清可以打折哦 亲
wooyang 发表于 2012-3-21 09:18 
大骂中国医疗系统坑爹的人，明显是没有享受过美国的医疗了。小水瓶博客说的很细了，前些年医疗改革学谁不好 ...
这还好了 坑爹的是保险公司报销比例 你完全不知道怎么算的。。。一大本的条款 谁能看懂。。
大骂中国医疗系统坑爹的人，明显是没有享受过美国的医疗了。小水瓶博客说的很细了，前些年医疗改革学谁不好 ...
这还好了 坑爹的是保险公司报销比例 你完全不知道怎么算的。。。一大本的条款 谁能看懂。。
wooyang 发表于 2012-3-21 09:18
大骂中国医疗系统坑爹的人，明显是没有享受过美国的医疗了。小水瓶博客说的很细了，前些年医疗改革学谁不好 ...
其实欧洲福利好的国家看病基本也是要预约的
预约这个事情是他们的医疗习惯，和医保制度好坏无关
他们习惯于先预约家庭医生来看看，然后视情况帮你决定是要预约门诊还是什么的
大骂中国医疗系统坑爹的人，明显是没有享受过美国的医疗了。小水瓶博客说的很细了，前些年医疗改革学谁不好 ...
其实欧洲福利好的国家看病基本也是要预约的
预约这个事情是他们的医疗习惯，和医保制度好坏无关
他们习惯于先预约家庭医生来看看，然后视情况帮你决定是要预约门诊还是什么的
去了一次三甲医院看病，等待确实苦，开了药之后，想起网上总是听说医生拿回扣什么的，看了药单确实挺贵的，于是上网查了每种药的药价，居然全能对上，所以有些时候不要听风就是雨
北京哪个好一点的医院不用预约，职称好的号都是排到一个月之后
支持更多业内介绍与科普，只有更多地了解才能化解矛盾。
我说的预约可不是国内的专家门诊预约.....
人家可是不论什么大病小病都预约，小孩子突然发个烧没预约没得看去急症排队 一堆堆看不起没医保穷人在那边排队（美帝没工作=没医保但是只要去急症没钱法律规定医院也得给你看病所以急症人流滚滚）。挂号看病这种我们习以为常的东西，对扬基佬来说是很奢侈不敢想的事。LS所提的报销比例问题，美帝可没有国家医保全是私企医保，你们懂的
我说的预约可不是国内的专家门诊预约.....
人家可是不论什么大病小病都预约，小孩子突然发个烧没预约没得看去急症排队 一堆堆看不起没医保穷人在那边排队（美帝没工作=没医保但是只要去急症没钱法律规定医院也得给你看病所以急症人流滚滚）。挂号看病这种我们习以为常的东西，对扬基佬来说是很奢侈不敢想的事。LS所提的报销比例问题，美帝可没有国家医保全是私企医保，你们懂的
绝非偶然 发表于 2012-3-21 10:00
北京哪个好一点的医院不用预约，职称好的号都是排到一个月之后
国内的情况是因为病患过多医疗资源分布又很不均匀。人家可不是，西方预约上门门诊还是因为人口少。西方历史上医生都是私人个体户，像美国这种地广人稀的地方，一个镇才一个医生四处行医.....逐渐保留发展成今天他们模式
北京哪个好一点的医院不用预约，职称好的号都是排到一个月之后
国内的情况是因为病患过多医疗资源分布又很不均匀。人家可不是，西方预约上门门诊还是因为人口少。西方历史上医生都是私人个体户，像美国这种地广人稀的地方，一个镇才一个医生四处行医.....逐渐保留发展成今天他们模式
cedric 发表于 2012-3-21 06:45
医生也不容易，价格那么贵，都是发改委订的。
中国医疗资源不平衡，北京已经发展到看个脚气也要坐救护车 ...
价格贵？这得看怎么说
你见过物价局给医院的定价吗？
价格贵是各种物品贵，不管是药物还是仪器
人工费基本可以忽略的（当然有一千多块钱的人工。为什么俺说可以忽略呢，那是需要四五个人在四五个小时中有一半以上时间精神高度紧张的一台手术的手术费）
医生也不容易，价格那么贵，都是发改委订的。
中国医疗资源不平衡，北京已经发展到看个脚气也要坐救护车 ...
价格贵？这得看怎么说
你见过物价局给医院的定价吗？
价格贵是各种物品贵，不管是药物还是仪器
人工费基本可以忽略的（当然有一千多块钱的人工。为什么俺说可以忽略呢，那是需要四五个人在四五个小时中有一半以上时间精神高度紧张的一台手术的手术费）
绝非偶然 发表于 2012-3-21 10:00
北京哪个好一点的医院不用预约，职称好的号都是排到一个月之后
据俺所知某些三甲医院会预留一部分号当天挂出去
于是预约不上的病人可以选择早早去排队
俺觉得挺公平的，尤其对于那些对预约之类没什么概念的传统病人
北京哪个好一点的医院不用预约，职称好的号都是排到一个月之后
据俺所知某些三甲医院会预留一部分号当天挂出去
于是预约不上的病人可以选择早早去排队
俺觉得挺公平的，尤其对于那些对预约之类没什么概念的传统病人
Spokesman 发表于 2012-3-21 10:28
支持更多业内介绍与科普，只有更多地了解才能化解矛盾。
没戏，且不说医生和病人思考角度绝不相同（比如说，某种肿瘤腹水严重，病人会说“医生你把我的腹水治好吧”医生会说“我治疗你的肿瘤有效腹水就会消失的”。这个，不经过长期洗脑达不到换位思考的效果）
绝大部分病人和家属，尤其是暴力倾向的，才不会看这种长文呢
支持更多业内介绍与科普，只有更多地了解才能化解矛盾。
没戏，且不说医生和病人思考角度绝不相同（比如说，某种肿瘤腹水严重，病人会说“医生你把我的腹水治好吧”医生会说“我治疗你的肿瘤有效腹水就会消失的”。这个，不经过长期洗脑达不到换位思考的效果）
绝大部分病人和家属，尤其是暴力倾向的，才不会看这种长文呢
中国的医疗的确存在很多问题，但的确很多根本不是问题。比如所谓看病难，其实中国看病很方便一点都不难。
中国医疗最大的问题是医生的质量问题，医护培养制度不良导致中国医护人员，尤其是医生水平整体上不高，相当部分很差。
中国医疗最大的问题是医生的质量问题，医护培养制度不良导致中国医护人员，尤其是医生水平整体上不高，相当部分很差。
绝非偶然 发表于 2012-3-21 10:00
北京哪个好一点的医院不用预约，职称好的号都是排到一个月之后
差，看个脚气都要上安贞医院，全都盯着那几个三甲医院，到底是病人的问题还是医院的问题？
北京哪个好一点的医院不用预约，职称好的号都是排到一个月之后
差，看个脚气都要上安贞医院，全都盯着那几个三甲医院，到底是病人的问题还是医院的问题？
十五字 发表于 2012-3-21 11:10
价格贵？这得看怎么说
你见过物价局给医院的定价吗？
价格贵是各种物品贵，不管是药物还是仪器
你说的比我全面。
价格贵？这得看怎么说
你见过物价局给医院的定价吗？
价格贵是各种物品贵，不管是药物还是仪器
你说的比我全面。
梦想去飞翔 发表于 2012-3-21 12:22
中国的医疗的确存在很多问题，但的确很多根本不是问题。比如所谓看病难，其实中国看病很方便一点都不难。
...
这话有点欠抽啊，中国三甲医院里面，一线至少你得是硕士，混个博士才有出头的机会。
什么叫整体水平不高？
医生入职第一要学的看病人脸色，很大一部分精力都牵扯到医患关系上了，处理不好甚至挨刀。
举个最简单的例子，有病人感冒发烧，这个经典疗法就是自己抗，一般不给药，随时监控。有个轮转的医生比较学院派就是这么处置的，病人家属不干了，说我们病人拉到医院你们不管死活，大闹一通。换了个二线的大夫，直接上5个吊瓶，盐水葡萄糖都用上，最后出院给开了各种免疫维生素一大包，病人高高兴兴回家了。
到底是谁的素质差？？！！
中国的医疗的确存在很多问题，但的确很多根本不是问题。比如所谓看病难，其实中国看病很方便一点都不难。
...
这话有点欠抽啊，中国三甲医院里面，一线至少你得是硕士，混个博士才有出头的机会。
什么叫整体水平不高？
医生入职第一要学的看病人脸色，很大一部分精力都牵扯到医患关系上了，处理不好甚至挨刀。
举个最简单的例子，有病人感冒发烧，这个经典疗法就是自己抗，一般不给药，随时监控。有个轮转的医生比较学院派就是这么处置的，病人家属不干了，说我们病人拉到医院你们不管死活，大闹一通。换了个二线的大夫，直接上5个吊瓶，盐水葡萄糖都用上，最后出院给开了各种免疫维生素一大包，病人高高兴兴回家了。
到底是谁的素质差？？！！
不错的文章，先收藏了，有空慢慢看。
cedric 发表于 2012-3-21 15:39
你说的比我全面。
因为痛……
你说的比我全面。
因为痛……
cedric 发表于 2012-3-21 15:46
这话有点欠抽啊，中国三甲医院里面，一线至少你得是硕士，混个博士才有出头的机会。
什么叫整体水平不 ...
中国医生入职前确实缺乏“看脸色”教育啊。以下是上面那篇文章里摘出来的
“反复练习问诊的技巧，从肢体语言到表情，从措辞到提问方法，甚至到坐的离病人的距离是否太远或太近——会不会让病人感到不舒服，会不会让病人感到缺乏尊重和重视，会不会让病人感到亲切和信任。”
这话有点欠抽啊，中国三甲医院里面，一线至少你得是硕士，混个博士才有出头的机会。
什么叫整体水平不 ...
中国医生入职前确实缺乏“看脸色”教育啊。以下是上面那篇文章里摘出来的
“反复练习问诊的技巧，从肢体语言到表情，从措辞到提问方法，甚至到坐的离病人的距离是否太远或太近——会不会让病人感到不舒服，会不会让病人感到缺乏尊重和重视，会不会让病人感到亲切和信任。”
十五字 发表于 2012-3-21 15:54
因为痛……
认了吧，当初那么多好专业，非要挤上这不归路，寒窗七八载，看个挂号5毛多钱，说不寒心是假的。
但是等到了洪水滔天的时候，你们肯定是早早上船的。
因为痛……
认了吧，当初那么多好专业，非要挤上这不归路，寒窗七八载，看个挂号5毛多钱，说不寒心是假的。
但是等到了洪水滔天的时候，你们肯定是早早上船的。
cedric 发表于 2012-3-21 16:04
认了吧，当初那么多好专业，非要挤上这不归路，寒窗七八载，看个挂号5毛多钱，说不寒心是假的。
但是等 ...
算了，编辑掉，说这些没什么必要的
cedric 发表于 2012-3-21 16:04
认了吧，当初那么多好专业，非要挤上这不归路，寒窗七八载，看个挂号5毛多钱，说不寒心是假的。
但是等 ...
算了，编辑掉，说这些没什么必要的
cedric 发表于 2012-3-21 15:46
这话有点欠抽啊，中国三甲医院里面，一线至少你得是硕士，混个博士才有出头的机会。
什么叫整体水平不 ...
我清楚的很。国内读硕士做医生，问题是很多硕士都是做科研的多，真正临床功夫不咋地。最关键的是，中国并不仅仅是三甲医院呀，那些非三甲医院？非教学医院呢？
我别的不说，有多少人会做中心静脉置管？有多少人会做气管插管？有多少人会自己做简单的床旁B超？心脏专科医生有几个对心脏彩超很熟悉？
我们根本没有严格的专科医生培训制度，医生质量差异很大。不否认有水平高的，但的确水平一般般甚至比较差的很多。
这话有点欠抽啊，中国三甲医院里面，一线至少你得是硕士，混个博士才有出头的机会。
什么叫整体水平不 ...
我清楚的很。国内读硕士做医生，问题是很多硕士都是做科研的多，真正临床功夫不咋地。最关键的是，中国并不仅仅是三甲医院呀，那些非三甲医院？非教学医院呢？
我别的不说，有多少人会做中心静脉置管？有多少人会做气管插管？有多少人会自己做简单的床旁B超？心脏专科医生有几个对心脏彩超很熟悉？
我们根本没有严格的专科医生培训制度，医生质量差异很大。不否认有水平高的，但的确水平一般般甚至比较差的很多。
梦想去飞翔 发表于 2012-3-22 10:00
我清楚的很。国内读硕士做医生，问题是很多硕士都是做科研的多，真正临床功夫不咋地。最关键的是，中国并 ...
临床型硕士有篇综述就能毕业，老板有额外要求那就是另外的事了
中心静脉置管不是静脉营养不是化疗做它做甚？气管插管是有培训的，平时不需要练手机会少操作不熟是另一回事。做床旁B超？你有超声科行医资格吗？敢出报告吗？那叫“超范围行医”好不好
我清楚的很。国内读硕士做医生，问题是很多硕士都是做科研的多，真正临床功夫不咋地。最关键的是，中国并 ...
临床型硕士有篇综述就能毕业，老板有额外要求那就是另外的事了
中心静脉置管不是静脉营养不是化疗做它做甚？气管插管是有培训的，平时不需要练手机会少操作不熟是另一回事。做床旁B超？你有超声科行医资格吗？敢出报告吗？那叫“超范围行医”好不好
美国医生一群边给你看病边查字典的。。。
感觉很公允。另外我觉得甭管预约还是不预约，中国肯定都比美国方便，因为效率高，像美国一个病人看40分钟，把家庭情况了解得清清楚楚，没多大必要。
十五字 发表于 2012-3-22 12:08
临床型硕士有篇综述就能毕业，老板有额外要求那就是另外的事了
中心静脉置管不是静脉营养不是化疗做它做 ...
临床型的是要在临床轮科培训的，每个科都要考核的。何止是一篇综述而已。
危重病人不放中心静脉管道？血管活性药物、容量控制等等，没有中心静脉管你怎么做？危重病人气管插管，时间就是生命。床旁B超的价值就是抢时间，以及简单的初步判断。涉及自己专业的，比如风湿科看关节和肌腱，肝胆外科手术时B超探查肝胆结构、心脏科判断心脏。国内心脏外科手术有几个麻醉科常规放经食管心脏B超？
中国高水平医院和医生的确不少，但整体上的确跟国外跟美国差距大。
临床型硕士有篇综述就能毕业，老板有额外要求那就是另外的事了
中心静脉置管不是静脉营养不是化疗做它做 ...
临床型的是要在临床轮科培训的，每个科都要考核的。何止是一篇综述而已。
危重病人不放中心静脉管道？血管活性药物、容量控制等等，没有中心静脉管你怎么做？危重病人气管插管，时间就是生命。床旁B超的价值就是抢时间，以及简单的初步判断。涉及自己专业的，比如风湿科看关节和肌腱，肝胆外科手术时B超探查肝胆结构、心脏科判断心脏。国内心脏外科手术有几个麻醉科常规放经食管心脏B超？
中国高水平医院和医生的确不少，但整体上的确跟国外跟美国差距大。
theodore_pan 发表于 2012-3-22 12:28
美国医生一群边给你看病边查字典的。。。
住院医生看病的时候查资料很正常。
美国医生一群边给你看病边查字典的。。。
住院医生看病的时候查资料很正常。
梦想去飞翔 发表于 2012-3-22 15:56
临床型的是要在临床轮科培训的，每个科都要考核的。何止是一篇综述而已。
危重病人不放中心静脉管道？ ...
搞清楚状况啊，“国内读硕士做医生，问题是很多硕士都是做科研的多，真正临床功夫不咋地。”这是你在34楼说的话，既然“打脸”什么的是不文明用语，我就不说你了
危重病人？你说“有多少人会做中心静脉置管？有多少人会做气管插管？”那我就说了——有多少危重病人啊？
床旁B超抢时间？做出结果你又不能用，抢什么时间啊？再说什么抢救没B超不能进行？至于台上B超，对不起，培训拿证先
你说中国比美国差距大，你这种一人包打天下的思维就透着不专业不规范
临床型的是要在临床轮科培训的，每个科都要考核的。何止是一篇综述而已。
危重病人不放中心静脉管道？ ...
搞清楚状况啊，“国内读硕士做医生，问题是很多硕士都是做科研的多，真正临床功夫不咋地。”这是你在34楼说的话，既然“打脸”什么的是不文明用语，我就不说你了
危重病人？你说“有多少人会做中心静脉置管？有多少人会做气管插管？”那我就说了——有多少危重病人啊？
床旁B超抢时间？做出结果你又不能用，抢什么时间啊？再说什么抢救没B超不能进行？至于台上B超，对不起，培训拿证先
你说中国比美国差距大，你这种一人包打天下的思维就透着不专业不规范