超级军网7.23追尾事故报告,
来源：百度文库 编辑：超级军网 时间：2024/04/28 23:29:31
1. 7/24当本人看到新闻作为一个质量人员隐隐感觉到，这次追尾事故如果能按照我的意图彻查，直接原因、间接原因、表象原因、根本原因等等，我们国家的企业管理水平就能提升很大一个台阶。我所知道的是，国内很多搞ISO认证的机构，腐败的不亚于中国足协。
2. 到了打个雷就能让火车追尾、过个车就能让大桥垮塌、双汇火腿中居然会有瘦肉精成份、喝几包奶粉就能得肾结石的地步，我们每一个人都无法再置身事外。今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个品质人员水平所限，能力有限，只能简单列出些报告范本，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。 ( 谢绝一切恶搞者的补充！
详文如下：
一.问题描述： 7月23日晚上8点37分 温州双屿下岙路段 北京到福州的D301与杭州到福州的D3115追尾，
造成6节车厢脱轨。 当我从新闻上得知是追尾事故后完全没有想法了，困惑了。因为这完全没可能发生！到目前已造成39人死亡、192人受伤。
详见各大媒体发布的信息，文字的、图片的、视频等等。。。。。。。。
二.问题小组： 铁道部牵头、国家生产安全领导小组、铁路建设单位、列车制造单位（含其整个供应链的供
应商）、外围附属配套服务单位、国内为企业认证提供服务的ISO认证机构如SGS、UL等。
三.紧急处理：a 既然追尾已经发生了了，那么善后措施怎么办、谁来办。比如，听说温州医院这次是免费接
收伤员，但这个免费应当是对伤员讲的，但总得有人买单吧。
b铁道部党组研究决定对上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务工作的副局长何胜利免去现任职务并进行调查。
c受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,中共中央政治局委员、国务院副总理张德江24日率有关部门负责同志赶赴温州,指导“7 23”甬温线特别重大铁路交通事故救援、善后处理和事故调查工作,并宣布成立国务院事故调查组。
d.胡锦涛总书记、温家宝总理当即作出重要指示,要求各有关部门和地方务必把救人放在第一位,全力以赴组织好救援工作,同时查明原因,做好善后处理。中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康等中央领导同志也作出重要批示。7月23日，D301和D3115两辆动车在温州发生追尾事故，铁道部发言人王勇平在新闻发布会上说，对中国的高铁仍然有信心。
四.原因分析（注：所有可能的原因）：
4.1 一是人祸？还是严重失职或者故意破坏？
后车没有提前收到前车运行情况，如位置、速度等，为什么没有收到。。。数据链设备的问题？ 人员的问题？比如，若是通信设备制造商的问题，那么列车整车厂是如何管理的供应商，而这个供应商自己又是如何管理的。ISO证书颁发机构是否涉嫌腐败，明明管理很烂，收钱就给人家发证。。。。
4.2二是动车的制动系统有问题，说白了就是刹车不过关。我想最终的官方结论很可能是人祸，把屎盆子扣在几个人身上，总之，打死也不能承认动车有问题，那样要负责的人太多了。
4.3我的第一点困惑，也是最没技术含量的一点困惑将我困扰了。首先官方消息称，因为雷击导致D3115次列车失去动力停于高架桥上后方驶来的D301撞了上去。失去动力?电力机车，电力动车组，其动力来源是接触网，而这两列车均为下行列车，即同一方向同一股道（如不同一股道当然不会追尾），那么动力来源均来自同一接触网，没有理由前车失去动力而后车正常运行的。
4.4 第二点，如果是雷击击毁了D3115列车本身的受电设备或低压设备或牵引高压设备导致其不能运行的话，首先atp，现在世界比较先进的ctc的车载设备，该设备向轨道发射信号，追踪列车接收信号后计算与前车距离并结合本身速度采取限速等措施，并且在调度台上也可看到各列车的运行状态位置等。也就是说如果单纯区间非正常停车的话是不会发生这样的惨剧。
4.5 第三点，如果是雷击击毁了D3115列车的动力设备，并且atp也在雷击中毁坏不能发射信号的话，是不是这场事故就无法避免的发生了呢？当然不会。动车组不但安装有ctc的atp，而且还有我国所有列车都安装的lkj列车运行监控系统，也就是说atp只是更高要求更高标准的高科技设备，它故障了也应该还是有安全保证的。atp是通过前车发射的信号判断当前列车速度的智能设备，而lkj则是通过接收轨道电路的地面色灯信号机的信号来实现对列车的安全控制。也就是说，在没有D3115次发射的信号的情况下，只要这列车的轮对在钢轨上，两根铁轨就会被轮对短接，接通电路，就会使D3115次后方的色灯信号机显示为红色，然后黄色，然后绿黄，然后绿色。后车D301次的lkj监控装置会接收色灯信号机的色灯信号显示在屏幕上，看到黄灯司机会减速，红灯会停车。即便D301次司机睡觉，lkj装置也会自动采取减速停车等措施，怎么会冒出呢？
4.6 第四点，你会说，那lkj也故障了。如果这样的话就是说D3115次动力系统atp系统故障，同时D301次lkj监控装置故障，小概率事件。你会说事故的发生都是巧合。错，lkj系统如果在运行中失电，列车会直接实施紧急制动。如果lkj电路板故障，会自动倒到备用插件板（lkj监控装置分a组和b组，在一组出现故障时自动转换另外一组）。你会说，ab组插件板同时故障呢？如果ab组同时故障，lkj会进入30秒倒计时，30秒后列车实施紧急制动。你会说30秒足够装上了。错，如果在列车减速前，就是收到黄灯前故障，那么在故障时距离停留车应该在两个闭塞分区以上，距离在三公里以上，况且客运列车应为四显示闭塞，并有一个空闲分区，应该在四个闭塞分区外进入倒计时，即在5公里甚至更远的地方进入倒计时。
4.7 第五点，轨道电路故障，色灯信号机故障，并且还不能太故障。什么意思？就是D3115次短接轨道电路后后方应显示为红灯，轨道电路和色灯信号机故障，导致D301次lkj装置无法收到信号的话，D301次lkj装置将掉白灯，限速为0km每小时，紧急停车。现在追尾了，那么信号机显示只能是绿灯。那轨道电路和色等信号的故障程度就是，不能正确显示，并且还必须显示，不但要现实还必须显示为绿灯。故障的轨道电路和色灯信号机表示压力很大。
4.8. 第六点，调度问题，D3115次的位置应该在调度台上显示，tap故障的话，轨道电路也会在调度台上显示红光，轨道电路故障导致无法显示的话，D3115次有无限列车调度电话和更先进的通信设备gmsr。
4.9老百姓最不愿看到的可能性原因分析：
a 前车停止原因。供电回路（变电站、高架线等）的避雷装置失效，雷电导致前车失去动力。
b 通信不畅原因。前车没电停车，但通信设备也用的是外接电源，没有自备通信冗余电源，无法将当时的状况上报，或慌乱中压根就没 有主动报告；
c通信不畅原因。调度中心接到了报告，但调度中心不知道后车位置，或睡着了，无法给出调度指令；后车本来该在前面的，调度中心 发信息了，但是发给了其它后面车次；
根据中国铁路客户服务中心网站的列车时刻表，在台州至温州南段，D3115应该开在D301的后面，即使撞，也应该是D3115撞D301，而不是D301撞D3115。为何D3115跑到了D301的前面，显然，调度出了问题。
更为重要的是，D3115理应在19：59就到达温州南站，而事故发生在20：34分，在这半个多小时的时间里，如果确实因为雷击而只能缓慢行驶，那么驾驶员或列车长本该早早提前通知调度中心安排调度，而后车D301的车载计算机也应该早早收到减速信号甚至停车。可在这半个多小时里，在避免事故的时间完全充足的情况下，到底是动车工作人员睡着了，还是调度中心根本没有进行调度？
d通信不畅原因。后车睡着了，无法接到调度指令；
e通信不畅原因。整个环节的定位系统设备、传感器、控制器由某一个或几个设备坏了，其生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该 问题产品在其它路段也有存在的风险。
F后车制动系统失效，刹车零部件不合格，当然，该零部件生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该
题产品在其它车辆上也有存在的风险。
4.10 司法改制滞后，铁路检察院和法院改革才提上日程
早在2009年7月，中央编办就发布通知明确了铁路司法改制的思路，但最终因各方利益纠葛陷于停顿。刘志军“落马”后，就有分析指出，此案或可成为这一改革的切入口，铁道部在刘志军治下政企不分、改革滞后等沉疴积弊也有可能得到改善。实际上到了2010年年底，作为铁道部剥离公检法系统的先行试点，铁路公安的改制工作画上句号，而铁路检察院、铁路法院的改制才将正式提上日程。虽然当初预计2011年6月底前，各地的铁路法院、检察院要全部划归地方管理，时至今日，还没有任何动静。
4.11自我监督体制不变，管理问题演变成安全事故
多年来，铁道部一直以一套坚不可摧的独立公检法体系不受外界的监督。而在铁道部改革，向社会资本放开的同时，铁道部也加强了自身的权力，设置了基于行政许可制度的苛刻的准入门槛。这使得原本就腐败丛生的铁道部又增腐败利益新链条。铁建市场各子行业子产品的严重垄断、有市场无竞争的情况下，相关企业忙着搞好铁道部的关系而不顾铁路建设的安全质量问题，从铁路普及到和谐号再到高铁，建设大跃进的同时腐败也随之跃进，质量和安全却是直线下滑。前任铁道部长刘志军就因腐败问题下台，但这一问题并不是他一个人任内的问题，而是整个铁道部体制的顽疾。
在此次动车追尾事故发生之后，铁道部下属或关系密切的企业难逃质疑。其中为铁路系统生产监测设备的辉煌科技为民企，是铁路信号检测系统市场龙头，占市场份额40%。但辉煌科技的董事、总经理郑予君曾任郑州铁路局办公室主任、副局长，至今仍担任中国铁通集团公司党委委员、董事、副总经理并兼任中国铁通工程建设有限责任公司董事长等职。如此紧密的联系，让人很难相信这其中没有猫腻。媒体口中的“腐败恐怖主义”在这一事件上已经得到血的证实。
中国的铁路检察院和法院已经存在了几十年，这些部门的存在使得铁道部成为一个自我监督的独立王国。
4.12大规模采购失灵的监控系统为哪般？
根据资料，出事的两列动车的高铁信号监测系统和防灾安全系统都来自上市公司辉煌科技。从辉煌科技2010年的财务报表也可以发现，高铁给辉煌科技带来可观增长，公司三项主要业务在10年共获得订单3.32亿元，同比增长99%，其中微机监测系统、无线调车系统业务订单分别增长51%与313%，均快于收入增速。那么问题来了，若雷击导致追尾导致命案的事故真如官方宣布那般，至少说明其监控系统完全失灵，这样质量不过关的产品，铁道部为何要大量购买？有无公开招标？有无充分竞争？其中有无猫腻？
4.13曾被免职的总调度长辗转异地任职——这是在糊弄谁呐
就是这个安路生，2008年在铁道部总调度长任上，因胶济铁路4•28重大事故被免职，“5•12”汶川大地震后之后出任成都铁路局局长，2009年调任上海铁路局局长，2010年重新出任铁道部总调度长，这次再次调任上海铁路局局长——感情引咎辞职、免职调职这档事就像旋转木马似的，可以轮流转啊！
五.整改措施：
1 动车就地掩埋——被掩埋的不仅是真相
24日晚，铁道部就7-23温州动车追尾事故召开新闻发布会，有记者提问车体为何被掩埋？铁道部发言人王勇平回答称，把车厢埋到泥潭里，是考虑到救援的需要，为抢险腾出更多的空间。“至于你信不信，由你，我反正是信了。”匆匆忙忙现场填埋，这是一起全世界绝无仅有的处理事故车辆举动。诚如美女伊能静在微博上所说：“法国飞机失事，残骸数年没有清理。即使一小片残骸也会查清楚如何断裂、切割面怎么形成，瞬间的撞击力、撞击距离等等细节，并用电脑模拟还原失事现场，以防止下一次悲剧发生。”作为追尾动车头，应该含有很多的事故原因线索，作为第一起新技术车辆发生的重大事故，能够有条件运输的都会整个残骸运回去作全面分析试验来作事故成因分析、赔偿举证以及避免日后同类事故发生而进行深入研究之用。可以有时间挖坑填埋，为什么就没有别的办法开辟抢救通道？现在，一切全毁灭了，只留下一个公说公有理的黑匣子。一个黑匣子，不可能对整车各部位损伤都作详细记录，充其量是对部分有关电子信息作出证明。何况，D3115停车才是导致事故的主要原因，你调查D301有什么用？
2．想起朱总理在1998年9月在九江大堤上高声怒骂，指责被长江冲垮的大堤是豆腐渣工程、王八蛋工程。
他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！非要枪毙几个贪官才行。
3. 惨剧发生了，希望有关方面查明原因给于答复，给死难者，死难者家属，全国人民，全路职工一个交代。 另外7.23事故中D301次列车司机潘一恒同志已经殉职，胸口被闸把穿透。果断采取了紧急制动措施，为后面的旅客多赢得了一份生机。希望有关方面不要把所有屎盆子尿罐子都往司机头上扣。
4．总觉得中国应该大力发展铁路，中国人口众多，而铁路运力大，所以应该是解决中国交通问题的手段，更是中国下一阶段的发展的关键。因为铁路可以有效地拉动一个地方的经济。所以本人也一直是中国高铁和动车的粉丝，在这个国进民退的时代，虽然高铁和动车存在众多的争议，但是我还是一直支持的中国铁路的发展，并为其感到自豪。
但是7.23事故，中国的铁路让我感觉失望透顶（老实说，这也不是第一次，我已经失望很多次了）
5. 国内：比起人的生命，政府的光荣更重要，这就是中国品质。日本的新干线，在震度7级的地震中都没有脱轨，全部安全停止，这就是日本品质。中国只能模仿表面的东西，却不能盗取真正的技术。
6. 我之前一直在外资企业工作，大多数公司都碰到了知识产权的困扰，即中国本土竞争对手通过各种手段“山寨”了外资公司的产品，由于没有研发投入成本，以及其它大家众所周知的原因，如不给工人上保险，工人工资低，不做环保处理等。卖得比我们的产品便宜。
7．有一次我和外企的同事谈到中国的发展，他说，中国可以很好的模仿国外的产品，这样下去，他们都要失业了。而我却回复他，要复制一张图纸，或是一项生产工艺是很简单的。生产10-20几个好的样品，也是不难的，但是要生产出千千万万个产品都合格，或者说要能够自行设计出图纸，也很难，要建立起能生产出千千万万个个产品都合格的体系，或者是建立起能建立起创新的体系那就是难上加难。国内的企业以为自己考复制图纸或者复制生产工艺就能生产出和国外一样的产品，那是不可能的事情。
8．成熟的质量管理体系，成熟的企业管理理念，成熟的创新机制，绝对不是通过“山寨”可以得到的。正如“包二奶”可以改变女孩一时的经济状况，可是不能保证女孩一生衣食无忧。
9．诚然，西方包括日本以前都经历过重视成本，轻视质量的阶段。但是通过一系列事件，在民众的压力下，政府通过法令，强化监督机制，终于建立起了良好的质量文化。而在国内，最让我痛心不是我们的产品质量低下，而是ZF由于经济利益，与商家勾结，隐瞒事故根本原因，放任自流。
10 如三聚氰胺事件之后，地方ZF第一时间不是公开争相，而是想方设法隐瞒。接着迟迟没能建立良好的监督体制，导致同一批货在两年后市面上还能发现。最后还是由于商家的影响，建立了全世界标准最低的牛奶标准。
11.央视大火，上海大火之后，有关于易燃建材的标准迟迟不见出台。
在另一桩长链二元酸知识产权纠纷中，地方ZF以保护民族企业为由，公然支持国内企业盗取技术的行为。
现在国内受到质量处罚的，大多是外资公司，他们与ZF关系一般，要么就是小公司，无法跟ZF套上关系。如果是中大型公司，基本都受到ZF的保护，如近期的双汇，还有渤海湾的中海油参股的企业
12 所以说，精益生产有用吗？质量管理有用吗？商家尽可以偷工减料，不重视质量，出了事情，找ZF公关公关就可以了，那公司何必要关注质量呢？
13 此次7.23事故，铁道部所谓先进的安全系统统都失效，信号系统，供电系统，调度系统。应急预案统统
都出问题。这是一次简单的质量事故吗？我看到得是一个完全混乱失效的管理的体系。
14 这是一次意外吗？看看现在京沪高铁，包括其它铁路，由于各种故障造成的问题一大堆。出事故那是迟
早的事情，不出事故才是“奇迹”。如果整个体系不改进，下一次事故也是迟早的事情。正如国内屡次整改，屡次不见效果的煤矿安全体系。我真的也没有什么可说的了！
15 我同意要支持中国铁路，要给中国铁路一定的时间，但是我却不想把自己的生命贡献给中国铁路作为的发展垫脚石，如果需要的话，我希望铁道部诸君带头。
16 破除垄断，让民间投资平等竞争
在2008年实行大部制改革的时候，很多部门都开始合并，而铁路作为交通运输部门的一部分，本应并入交通部。但“铁老大”要求保持独立的原因之一，则是国防安全问题，因为铁路关系着国计民生的资源的运输线，必须国家控制，但是其他国家铁路民营，国家只充当监督角色，也没见其他国家就乱了。
实际上，20世纪70年代以来，世界主要发达国家纷纷对其铁路运输业的行政垄断体制进行改革，在铁路运输业内部引入了竞争机制。美国也有相当于中国铁路局这样的机构，但各个铁路局都是民营化的公司，甚至在证券市场上市，各个铁路局之间可以竞争，能够到对方辖区开铁路。日本新干线也是以地区为划分标准，分出6个客运公司和1个货运公司，自负盈亏，独立经营，提供各种服务标尺。我国铁道部门改革，首先就是要破除集中垄断，铁路网运营可以分给几个大公司做，赋予其独立法人权，重新注册，形成相互竞争的格局，并在基础上，进一步引入新的市场竞争主体，形成民营铁路和外资铁路与拆分后形成的铁路公司进行竞争的局面。
17 铁道部职能简化，只做行政管理
在投资和运营市场化之后，一些之前铁道部下属的事业部门，比如设计院等，就可以独立核算，也进入市场。而铁道部门就可名正言顺地转化职能，只作为宏观管理机构，并入交通部。负责制定铁路行业的发展战略、方针和产业政策；制定铁路运输中长期发展规划和实施措施。实施铁路运输立法，制定各项技术标准和行业的重要规章制度；控制总量平衡，调整产业布局，对铁路行业实施宏观调控；引导和发展铁路运输市场，维护经济正常运行和公平竞争；为铁路运输企业提供情报数据、统计分析资料以及其他各种服务。
18 将行业监管职能交给独立监督机构
而对于目前自我监管造成的腐败丛生，安全事故不断等问题，最好的办法就是像日本一样引入第三方的监督机制。在日本的新干线出现事故之后，都会有独立的监督机构介入，依照法律进行调查，铁路部门的工作人员只能配合，不能参与，这样保证事故能够彻查到底，并且所有的调查细节都能公开。和中国的其他部门一样，如果还把监管职能交给政府部门，同样还是在不透明的体制下继续默认腐败。
19当“高速”撞上旧体制
一辆时速300公里的高速列车上，如果使用计划经济时代生锈的“制动阀”，难保不出现脱轨事故。当然这和原铁道部长刘志军的策略有关。2003年中国铁路改革早已确立了“网运分离”的方向。但是，追求“跨越式发展”的刘志军之后提出牺牲三代铁路人建设高铁，改革路线图因而束之高阁。更深一步说，高铁代表先进生产力前进的方向，规划建设更该率先成为公共决策的典范。但是饱受各界诟病的是，一方面是高铁发展从战略制定到项目规划运作，决策权由极少数人掌握，缺乏监控缺乏制衡；另一方面是国家整体铁路发展战略由铁路部门“一言堂”。只顾发展、不要改革，计划体制的霸道和惰性显露无疑。
正如此前《人民日报》的评论，无论是对故障原因的讳莫如深，还是对列车应急服务的准备不足，抑或是对事后赔偿的断然拒绝，都带有强烈的计划经济色彩，是长期缺乏市场竞争下“铁老大”养成的痼疾。然而，“铁老大”必须意识到，高铁来了，自己所处的市场地位变了!我想，即使中国高铁技术已然世界第一，但是没有一套先进的管理体制作为“软件”相匹配，这么个泥足巨人也经不得风雨。更为让人担忧的是，封闭运行的权力逻辑如果压倒科学的精神，无数人倾注心血的万亿高铁或将成为替罪羊，而生命的代价又由谁来承担？
万川终将入海，日前多地铁路系统的公检法并入地方，“独立王国”的体制改革悄然重启。从发展到改革，这一转轨不会很顺畅，但狂飙的高铁已然上路，留给铁老大的时间已经不多。“7•23”应该是一个分界的时刻。
20. 中国铁路建设的种种难题，不是头痛医头脚痛医脚就能解决的。要想避免7.23动车追尾事故的悲剧重演，还是要痛下决心，从铁道部开刀，让监管的归监管，投资的归市场。
六.效果验证： 至少得跟踪整改结果进行到咋样了，谁来跟踪建议由公安部联合国家质监总局来跟踪。
千万不要再像之前一样到最后：‘苍蝇蚊子戴手铐’“狐狸豺狼拍手笑”“老虎狮子作报告”
七.水平展开： 有一个很典型的例子，假如战时，我们国家的航母编队（含航母、预警机、战斗机、驱逐舰、
巡洋舰、潜艇、卫星等）的数据链通信系统出现问题，咋办？嘛玩意儿叫协同指挥、联合作
战啊。面对南海问题背后的靠山美帝国主义，我们是否能‘灵活应对’这只‘纸老虎’
八.小组庆祝： 等到问题从根本上解决了，到时候国家就可以在人民大会堂开一个表彰大会，比“取得抗南
方冰雪灾害胜利”的表彰大会要正规多啦！呵呵。
注：今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个从事IT人员因水平所限，能力有限，借用8D报告这个质量管理工具进行简单的分析，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。谢谢大家阅读！
1998年8月9日，朱镕基紧急飞赴江西九江，九江的决堤，使他勃然大怒，他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！” 在向抗洪官兵讲话后转身离去时，他边走边擦眼角的泪水。
1. 7/24当本人看到新闻作为一个质量人员隐隐感觉到，这次追尾事故如果能按照我的意图彻查，直接原因、间接原因、表象原因、根本原因等等，我们国家的企业管理水平就能提升很大一个台阶。我所知道的是，国内很多搞ISO认证的机构，腐败的不亚于中国足协。
2. 到了打个雷就能让火车追尾、过个车就能让大桥垮塌、双汇火腿中居然会有瘦肉精成份、喝几包奶粉就能得肾结石的地步，我们每一个人都无法再置身事外。今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个品质人员水平所限，能力有限，只能简单列出些报告范本，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。 ( 谢绝一切恶搞者的补充！
详文如下：
一.问题描述： 7月23日晚上8点37分 温州双屿下岙路段 北京到福州的D301与杭州到福州的D3115追尾，
造成6节车厢脱轨。 当我从新闻上得知是追尾事故后完全没有想法了，困惑了。因为这完全没可能发生！到目前已造成39人死亡、192人受伤。
详见各大媒体发布的信息，文字的、图片的、视频等等。。。。。。。。
二.问题小组： 铁道部牵头、国家生产安全领导小组、铁路建设单位、列车制造单位（含其整个供应链的供
应商）、外围附属配套服务单位、国内为企业认证提供服务的ISO认证机构如SGS、UL等。
三.紧急处理：a 既然追尾已经发生了了，那么善后措施怎么办、谁来办。比如，听说温州医院这次是免费接
收伤员，但这个免费应当是对伤员讲的，但总得有人买单吧。
b铁道部党组研究决定对上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务工作的副局长何胜利免去现任职务并进行调查。
c受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,中共中央政治局委员、国务院副总理张德江24日率有关部门负责同志赶赴温州,指导“7 23”甬温线特别重大铁路交通事故救援、善后处理和事故调查工作,并宣布成立国务院事故调查组。
d.胡锦涛总书记、温家宝总理当即作出重要指示,要求各有关部门和地方务必把救人放在第一位,全力以赴组织好救援工作,同时查明原因,做好善后处理。中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康等中央领导同志也作出重要批示。7月23日，D301和D3115两辆动车在温州发生追尾事故，铁道部发言人王勇平在新闻发布会上说，对中国的高铁仍然有信心。
四.原因分析（注：所有可能的原因）：
4.1 一是人祸？还是严重失职或者故意破坏？
后车没有提前收到前车运行情况，如位置、速度等，为什么没有收到。。。数据链设备的问题？ 人员的问题？比如，若是通信设备制造商的问题，那么列车整车厂是如何管理的供应商，而这个供应商自己又是如何管理的。ISO证书颁发机构是否涉嫌腐败，明明管理很烂，收钱就给人家发证。。。。
4.2二是动车的制动系统有问题，说白了就是刹车不过关。我想最终的官方结论很可能是人祸，把屎盆子扣在几个人身上，总之，打死也不能承认动车有问题，那样要负责的人太多了。
4.3我的第一点困惑，也是最没技术含量的一点困惑将我困扰了。首先官方消息称，因为雷击导致D3115次列车失去动力停于高架桥上后方驶来的D301撞了上去。失去动力?电力机车，电力动车组，其动力来源是接触网，而这两列车均为下行列车，即同一方向同一股道（如不同一股道当然不会追尾），那么动力来源均来自同一接触网，没有理由前车失去动力而后车正常运行的。
4.4 第二点，如果是雷击击毁了D3115列车本身的受电设备或低压设备或牵引高压设备导致其不能运行的话，首先atp，现在世界比较先进的ctc的车载设备，该设备向轨道发射信号，追踪列车接收信号后计算与前车距离并结合本身速度采取限速等措施，并且在调度台上也可看到各列车的运行状态位置等。也就是说如果单纯区间非正常停车的话是不会发生这样的惨剧。
4.5 第三点，如果是雷击击毁了D3115列车的动力设备，并且atp也在雷击中毁坏不能发射信号的话，是不是这场事故就无法避免的发生了呢？当然不会。动车组不但安装有ctc的atp，而且还有我国所有列车都安装的lkj列车运行监控系统，也就是说atp只是更高要求更高标准的高科技设备，它故障了也应该还是有安全保证的。atp是通过前车发射的信号判断当前列车速度的智能设备，而lkj则是通过接收轨道电路的地面色灯信号机的信号来实现对列车的安全控制。也就是说，在没有D3115次发射的信号的情况下，只要这列车的轮对在钢轨上，两根铁轨就会被轮对短接，接通电路，就会使D3115次后方的色灯信号机显示为红色，然后黄色，然后绿黄，然后绿色。后车D301次的lkj监控装置会接收色灯信号机的色灯信号显示在屏幕上，看到黄灯司机会减速，红灯会停车。即便D301次司机睡觉，lkj装置也会自动采取减速停车等措施，怎么会冒出呢？
4.6 第四点，你会说，那lkj也故障了。如果这样的话就是说D3115次动力系统atp系统故障，同时D301次lkj监控装置故障，小概率事件。你会说事故的发生都是巧合。错，lkj系统如果在运行中失电，列车会直接实施紧急制动。如果lkj电路板故障，会自动倒到备用插件板（lkj监控装置分a组和b组，在一组出现故障时自动转换另外一组）。你会说，ab组插件板同时故障呢？如果ab组同时故障，lkj会进入30秒倒计时，30秒后列车实施紧急制动。你会说30秒足够装上了。错，如果在列车减速前，就是收到黄灯前故障，那么在故障时距离停留车应该在两个闭塞分区以上，距离在三公里以上，况且客运列车应为四显示闭塞，并有一个空闲分区，应该在四个闭塞分区外进入倒计时，即在5公里甚至更远的地方进入倒计时。
4.7 第五点，轨道电路故障，色灯信号机故障，并且还不能太故障。什么意思？就是D3115次短接轨道电路后后方应显示为红灯，轨道电路和色灯信号机故障，导致D301次lkj装置无法收到信号的话，D301次lkj装置将掉白灯，限速为0km每小时，紧急停车。现在追尾了，那么信号机显示只能是绿灯。那轨道电路和色等信号的故障程度就是，不能正确显示，并且还必须显示，不但要现实还必须显示为绿灯。故障的轨道电路和色灯信号机表示压力很大。
4.8. 第六点，调度问题，D3115次的位置应该在调度台上显示，tap故障的话，轨道电路也会在调度台上显示红光，轨道电路故障导致无法显示的话，D3115次有无限列车调度电话和更先进的通信设备gmsr。
4.9老百姓最不愿看到的可能性原因分析：
a 前车停止原因。供电回路（变电站、高架线等）的避雷装置失效，雷电导致前车失去动力。
b 通信不畅原因。前车没电停车，但通信设备也用的是外接电源，没有自备通信冗余电源，无法将当时的状况上报，或慌乱中压根就没 有主动报告；
c通信不畅原因。调度中心接到了报告，但调度中心不知道后车位置，或睡着了，无法给出调度指令；后车本来该在前面的，调度中心 发信息了，但是发给了其它后面车次；
根据中国铁路客户服务中心网站的列车时刻表，在台州至温州南段，D3115应该开在D301的后面，即使撞，也应该是D3115撞D301，而不是D301撞D3115。为何D3115跑到了D301的前面，显然，调度出了问题。
更为重要的是，D3115理应在19：59就到达温州南站，而事故发生在20：34分，在这半个多小时的时间里，如果确实因为雷击而只能缓慢行驶，那么驾驶员或列车长本该早早提前通知调度中心安排调度，而后车D301的车载计算机也应该早早收到减速信号甚至停车。可在这半个多小时里，在避免事故的时间完全充足的情况下，到底是动车工作人员睡着了，还是调度中心根本没有进行调度？
d通信不畅原因。后车睡着了，无法接到调度指令；
e通信不畅原因。整个环节的定位系统设备、传感器、控制器由某一个或几个设备坏了，其生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该 问题产品在其它路段也有存在的风险。
F后车制动系统失效，刹车零部件不合格，当然，该零部件生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该
题产品在其它车辆上也有存在的风险。
4.10 司法改制滞后，铁路检察院和法院改革才提上日程
早在2009年7月，中央编办就发布通知明确了铁路司法改制的思路，但最终因各方利益纠葛陷于停顿。刘志军“落马”后，就有分析指出，此案或可成为这一改革的切入口，铁道部在刘志军治下政企不分、改革滞后等沉疴积弊也有可能得到改善。实际上到了2010年年底，作为铁道部剥离公检法系统的先行试点，铁路公安的改制工作画上句号，而铁路检察院、铁路法院的改制才将正式提上日程。虽然当初预计2011年6月底前，各地的铁路法院、检察院要全部划归地方管理，时至今日，还没有任何动静。
4.11自我监督体制不变，管理问题演变成安全事故
多年来，铁道部一直以一套坚不可摧的独立公检法体系不受外界的监督。而在铁道部改革，向社会资本放开的同时，铁道部也加强了自身的权力，设置了基于行政许可制度的苛刻的准入门槛。这使得原本就腐败丛生的铁道部又增腐败利益新链条。铁建市场各子行业子产品的严重垄断、有市场无竞争的情况下，相关企业忙着搞好铁道部的关系而不顾铁路建设的安全质量问题，从铁路普及到和谐号再到高铁，建设大跃进的同时腐败也随之跃进，质量和安全却是直线下滑。前任铁道部长刘志军就因腐败问题下台，但这一问题并不是他一个人任内的问题，而是整个铁道部体制的顽疾。
在此次动车追尾事故发生之后，铁道部下属或关系密切的企业难逃质疑。其中为铁路系统生产监测设备的辉煌科技为民企，是铁路信号检测系统市场龙头，占市场份额40%。但辉煌科技的董事、总经理郑予君曾任郑州铁路局办公室主任、副局长，至今仍担任中国铁通集团公司党委委员、董事、副总经理并兼任中国铁通工程建设有限责任公司董事长等职。如此紧密的联系，让人很难相信这其中没有猫腻。媒体口中的“腐败恐怖主义”在这一事件上已经得到血的证实。
中国的铁路检察院和法院已经存在了几十年，这些部门的存在使得铁道部成为一个自我监督的独立王国。
4.12大规模采购失灵的监控系统为哪般？
根据资料，出事的两列动车的高铁信号监测系统和防灾安全系统都来自上市公司辉煌科技。从辉煌科技2010年的财务报表也可以发现，高铁给辉煌科技带来可观增长，公司三项主要业务在10年共获得订单3.32亿元，同比增长99%，其中微机监测系统、无线调车系统业务订单分别增长51%与313%，均快于收入增速。那么问题来了，若雷击导致追尾导致命案的事故真如官方宣布那般，至少说明其监控系统完全失灵，这样质量不过关的产品，铁道部为何要大量购买？有无公开招标？有无充分竞争？其中有无猫腻？
4.13曾被免职的总调度长辗转异地任职——这是在糊弄谁呐
就是这个安路生，2008年在铁道部总调度长任上，因胶济铁路4•28重大事故被免职，“5•12”汶川大地震后之后出任成都铁路局局长，2009年调任上海铁路局局长，2010年重新出任铁道部总调度长，这次再次调任上海铁路局局长——感情引咎辞职、免职调职这档事就像旋转木马似的，可以轮流转啊！
五.整改措施：
1 动车就地掩埋——被掩埋的不仅是真相
24日晚，铁道部就7-23温州动车追尾事故召开新闻发布会，有记者提问车体为何被掩埋？铁道部发言人王勇平回答称，把车厢埋到泥潭里，是考虑到救援的需要，为抢险腾出更多的空间。“至于你信不信，由你，我反正是信了。”匆匆忙忙现场填埋，这是一起全世界绝无仅有的处理事故车辆举动。诚如美女伊能静在微博上所说：“法国飞机失事，残骸数年没有清理。即使一小片残骸也会查清楚如何断裂、切割面怎么形成，瞬间的撞击力、撞击距离等等细节，并用电脑模拟还原失事现场，以防止下一次悲剧发生。”作为追尾动车头，应该含有很多的事故原因线索，作为第一起新技术车辆发生的重大事故，能够有条件运输的都会整个残骸运回去作全面分析试验来作事故成因分析、赔偿举证以及避免日后同类事故发生而进行深入研究之用。可以有时间挖坑填埋，为什么就没有别的办法开辟抢救通道？现在，一切全毁灭了，只留下一个公说公有理的黑匣子。一个黑匣子，不可能对整车各部位损伤都作详细记录，充其量是对部分有关电子信息作出证明。何况，D3115停车才是导致事故的主要原因，你调查D301有什么用？
2．想起朱总理在1998年9月在九江大堤上高声怒骂，指责被长江冲垮的大堤是豆腐渣工程、王八蛋工程。
他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！非要枪毙几个贪官才行。
3. 惨剧发生了，希望有关方面查明原因给于答复，给死难者，死难者家属，全国人民，全路职工一个交代。 另外7.23事故中D301次列车司机潘一恒同志已经殉职，胸口被闸把穿透。果断采取了紧急制动措施，为后面的旅客多赢得了一份生机。希望有关方面不要把所有屎盆子尿罐子都往司机头上扣。
4．总觉得中国应该大力发展铁路，中国人口众多，而铁路运力大，所以应该是解决中国交通问题的手段，更是中国下一阶段的发展的关键。因为铁路可以有效地拉动一个地方的经济。所以本人也一直是中国高铁和动车的粉丝，在这个国进民退的时代，虽然高铁和动车存在众多的争议，但是我还是一直支持的中国铁路的发展，并为其感到自豪。
但是7.23事故，中国的铁路让我感觉失望透顶（老实说，这也不是第一次，我已经失望很多次了）
5. 国内：比起人的生命，政府的光荣更重要，这就是中国品质。日本的新干线，在震度7级的地震中都没有脱轨，全部安全停止，这就是日本品质。中国只能模仿表面的东西，却不能盗取真正的技术。
6. 我之前一直在外资企业工作，大多数公司都碰到了知识产权的困扰，即中国本土竞争对手通过各种手段“山寨”了外资公司的产品，由于没有研发投入成本，以及其它大家众所周知的原因，如不给工人上保险，工人工资低，不做环保处理等。卖得比我们的产品便宜。
7．有一次我和外企的同事谈到中国的发展，他说，中国可以很好的模仿国外的产品，这样下去，他们都要失业了。而我却回复他，要复制一张图纸，或是一项生产工艺是很简单的。生产10-20几个好的样品，也是不难的，但是要生产出千千万万个产品都合格，或者说要能够自行设计出图纸，也很难，要建立起能生产出千千万万个个产品都合格的体系，或者是建立起能建立起创新的体系那就是难上加难。国内的企业以为自己考复制图纸或者复制生产工艺就能生产出和国外一样的产品，那是不可能的事情。
8．成熟的质量管理体系，成熟的企业管理理念，成熟的创新机制，绝对不是通过“山寨”可以得到的。正如“包二奶”可以改变女孩一时的经济状况，可是不能保证女孩一生衣食无忧。
9．诚然，西方包括日本以前都经历过重视成本，轻视质量的阶段。但是通过一系列事件，在民众的压力下，政府通过法令，强化监督机制，终于建立起了良好的质量文化。而在国内，最让我痛心不是我们的产品质量低下，而是ZF由于经济利益，与商家勾结，隐瞒事故根本原因，放任自流。
10 如三聚氰胺事件之后，地方ZF第一时间不是公开争相，而是想方设法隐瞒。接着迟迟没能建立良好的监督体制，导致同一批货在两年后市面上还能发现。最后还是由于商家的影响，建立了全世界标准最低的牛奶标准。
11.央视大火，上海大火之后，有关于易燃建材的标准迟迟不见出台。
在另一桩长链二元酸知识产权纠纷中，地方ZF以保护民族企业为由，公然支持国内企业盗取技术的行为。
现在国内受到质量处罚的，大多是外资公司，他们与ZF关系一般，要么就是小公司，无法跟ZF套上关系。如果是中大型公司，基本都受到ZF的保护，如近期的双汇，还有渤海湾的中海油参股的企业
12 所以说，精益生产有用吗？质量管理有用吗？商家尽可以偷工减料，不重视质量，出了事情，找ZF公关公关就可以了，那公司何必要关注质量呢？
13 此次7.23事故，铁道部所谓先进的安全系统统都失效，信号系统，供电系统，调度系统。应急预案统统
都出问题。这是一次简单的质量事故吗？我看到得是一个完全混乱失效的管理的体系。
14 这是一次意外吗？看看现在京沪高铁，包括其它铁路，由于各种故障造成的问题一大堆。出事故那是迟
早的事情，不出事故才是“奇迹”。如果整个体系不改进，下一次事故也是迟早的事情。正如国内屡次整改，屡次不见效果的煤矿安全体系。我真的也没有什么可说的了！
15 我同意要支持中国铁路，要给中国铁路一定的时间，但是我却不想把自己的生命贡献给中国铁路作为的发展垫脚石，如果需要的话，我希望铁道部诸君带头。
16 破除垄断，让民间投资平等竞争
在2008年实行大部制改革的时候，很多部门都开始合并，而铁路作为交通运输部门的一部分，本应并入交通部。但“铁老大”要求保持独立的原因之一，则是国防安全问题，因为铁路关系着国计民生的资源的运输线，必须国家控制，但是其他国家铁路民营，国家只充当监督角色，也没见其他国家就乱了。
实际上，20世纪70年代以来，世界主要发达国家纷纷对其铁路运输业的行政垄断体制进行改革，在铁路运输业内部引入了竞争机制。美国也有相当于中国铁路局这样的机构，但各个铁路局都是民营化的公司，甚至在证券市场上市，各个铁路局之间可以竞争，能够到对方辖区开铁路。日本新干线也是以地区为划分标准，分出6个客运公司和1个货运公司，自负盈亏，独立经营，提供各种服务标尺。我国铁道部门改革，首先就是要破除集中垄断，铁路网运营可以分给几个大公司做，赋予其独立法人权，重新注册，形成相互竞争的格局，并在基础上，进一步引入新的市场竞争主体，形成民营铁路和外资铁路与拆分后形成的铁路公司进行竞争的局面。
17 铁道部职能简化，只做行政管理
在投资和运营市场化之后，一些之前铁道部下属的事业部门，比如设计院等，就可以独立核算，也进入市场。而铁道部门就可名正言顺地转化职能，只作为宏观管理机构，并入交通部。负责制定铁路行业的发展战略、方针和产业政策；制定铁路运输中长期发展规划和实施措施。实施铁路运输立法，制定各项技术标准和行业的重要规章制度；控制总量平衡，调整产业布局，对铁路行业实施宏观调控；引导和发展铁路运输市场，维护经济正常运行和公平竞争；为铁路运输企业提供情报数据、统计分析资料以及其他各种服务。
18 将行业监管职能交给独立监督机构
而对于目前自我监管造成的腐败丛生，安全事故不断等问题，最好的办法就是像日本一样引入第三方的监督机制。在日本的新干线出现事故之后，都会有独立的监督机构介入，依照法律进行调查，铁路部门的工作人员只能配合，不能参与，这样保证事故能够彻查到底，并且所有的调查细节都能公开。和中国的其他部门一样，如果还把监管职能交给政府部门，同样还是在不透明的体制下继续默认腐败。
19当“高速”撞上旧体制
一辆时速300公里的高速列车上，如果使用计划经济时代生锈的“制动阀”，难保不出现脱轨事故。当然这和原铁道部长刘志军的策略有关。2003年中国铁路改革早已确立了“网运分离”的方向。但是，追求“跨越式发展”的刘志军之后提出牺牲三代铁路人建设高铁，改革路线图因而束之高阁。更深一步说，高铁代表先进生产力前进的方向，规划建设更该率先成为公共决策的典范。但是饱受各界诟病的是，一方面是高铁发展从战略制定到项目规划运作，决策权由极少数人掌握，缺乏监控缺乏制衡；另一方面是国家整体铁路发展战略由铁路部门“一言堂”。只顾发展、不要改革，计划体制的霸道和惰性显露无疑。
正如此前《人民日报》的评论，无论是对故障原因的讳莫如深，还是对列车应急服务的准备不足，抑或是对事后赔偿的断然拒绝，都带有强烈的计划经济色彩，是长期缺乏市场竞争下“铁老大”养成的痼疾。然而，“铁老大”必须意识到，高铁来了，自己所处的市场地位变了!我想，即使中国高铁技术已然世界第一，但是没有一套先进的管理体制作为“软件”相匹配，这么个泥足巨人也经不得风雨。更为让人担忧的是，封闭运行的权力逻辑如果压倒科学的精神，无数人倾注心血的万亿高铁或将成为替罪羊，而生命的代价又由谁来承担？
万川终将入海，日前多地铁路系统的公检法并入地方，“独立王国”的体制改革悄然重启。从发展到改革，这一转轨不会很顺畅，但狂飙的高铁已然上路，留给铁老大的时间已经不多。“7•23”应该是一个分界的时刻。
20. 中国铁路建设的种种难题，不是头痛医头脚痛医脚就能解决的。要想避免7.23动车追尾事故的悲剧重演，还是要痛下决心，从铁道部开刀，让监管的归监管，投资的归市场。
六.效果验证： 至少得跟踪整改结果进行到咋样了，谁来跟踪建议由公安部联合国家质监总局来跟踪。
千万不要再像之前一样到最后：‘苍蝇蚊子戴手铐’“狐狸豺狼拍手笑”“老虎狮子作报告”
七.水平展开： 有一个很典型的例子，假如战时，我们国家的航母编队（含航母、预警机、战斗机、驱逐舰、
巡洋舰、潜艇、卫星等）的数据链通信系统出现问题，咋办？嘛玩意儿叫协同指挥、联合作
战啊。面对南海问题背后的靠山美帝国主义，我们是否能‘灵活应对’这只‘纸老虎’
八.小组庆祝： 等到问题从根本上解决了，到时候国家就可以在人民大会堂开一个表彰大会，比“取得抗南
方冰雪灾害胜利”的表彰大会要正规多啦！呵呵。
注：今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个从事IT人员因水平所限，能力有限，借用8D报告这个质量管理工具进行简单的分析，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。谢谢大家阅读！
1998年8月9日，朱镕基紧急飞赴江西九江，九江的决堤，使他勃然大怒，他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！” 在向抗洪官兵讲话后转身离去时，他边走边擦眼角的泪水。
2. 到了打个雷就能让火车追尾、过个车就能让大桥垮塌、双汇火腿中居然会有瘦肉精成份、喝几包奶粉就能得肾结石的地步，我们每一个人都无法再置身事外。今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个品质人员水平所限，能力有限，只能简单列出些报告范本，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。 ( 谢绝一切恶搞者的补充！
详文如下：
一.问题描述： 7月23日晚上8点37分 温州双屿下岙路段 北京到福州的D301与杭州到福州的D3115追尾，
造成6节车厢脱轨。 当我从新闻上得知是追尾事故后完全没有想法了，困惑了。因为这完全没可能发生！到目前已造成39人死亡、192人受伤。
详见各大媒体发布的信息，文字的、图片的、视频等等。。。。。。。。
二.问题小组： 铁道部牵头、国家生产安全领导小组、铁路建设单位、列车制造单位（含其整个供应链的供
应商）、外围附属配套服务单位、国内为企业认证提供服务的ISO认证机构如SGS、UL等。
三.紧急处理：a 既然追尾已经发生了了，那么善后措施怎么办、谁来办。比如，听说温州医院这次是免费接
收伤员，但这个免费应当是对伤员讲的，但总得有人买单吧。
b铁道部党组研究决定对上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务工作的副局长何胜利免去现任职务并进行调查。
c受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,中共中央政治局委员、国务院副总理张德江24日率有关部门负责同志赶赴温州,指导“7 23”甬温线特别重大铁路交通事故救援、善后处理和事故调查工作,并宣布成立国务院事故调查组。
d.胡锦涛总书记、温家宝总理当即作出重要指示,要求各有关部门和地方务必把救人放在第一位,全力以赴组织好救援工作,同时查明原因,做好善后处理。中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康等中央领导同志也作出重要批示。7月23日，D301和D3115两辆动车在温州发生追尾事故，铁道部发言人王勇平在新闻发布会上说，对中国的高铁仍然有信心。
四.原因分析（注：所有可能的原因）：
4.1 一是人祸？还是严重失职或者故意破坏？
后车没有提前收到前车运行情况，如位置、速度等，为什么没有收到。。。数据链设备的问题？ 人员的问题？比如，若是通信设备制造商的问题，那么列车整车厂是如何管理的供应商，而这个供应商自己又是如何管理的。ISO证书颁发机构是否涉嫌腐败，明明管理很烂，收钱就给人家发证。。。。
4.2二是动车的制动系统有问题，说白了就是刹车不过关。我想最终的官方结论很可能是人祸，把屎盆子扣在几个人身上，总之，打死也不能承认动车有问题，那样要负责的人太多了。
4.3我的第一点困惑，也是最没技术含量的一点困惑将我困扰了。首先官方消息称，因为雷击导致D3115次列车失去动力停于高架桥上后方驶来的D301撞了上去。失去动力?电力机车，电力动车组，其动力来源是接触网，而这两列车均为下行列车，即同一方向同一股道（如不同一股道当然不会追尾），那么动力来源均来自同一接触网，没有理由前车失去动力而后车正常运行的。
4.4 第二点，如果是雷击击毁了D3115列车本身的受电设备或低压设备或牵引高压设备导致其不能运行的话，首先atp，现在世界比较先进的ctc的车载设备，该设备向轨道发射信号，追踪列车接收信号后计算与前车距离并结合本身速度采取限速等措施，并且在调度台上也可看到各列车的运行状态位置等。也就是说如果单纯区间非正常停车的话是不会发生这样的惨剧。
4.5 第三点，如果是雷击击毁了D3115列车的动力设备，并且atp也在雷击中毁坏不能发射信号的话，是不是这场事故就无法避免的发生了呢？当然不会。动车组不但安装有ctc的atp，而且还有我国所有列车都安装的lkj列车运行监控系统，也就是说atp只是更高要求更高标准的高科技设备，它故障了也应该还是有安全保证的。atp是通过前车发射的信号判断当前列车速度的智能设备，而lkj则是通过接收轨道电路的地面色灯信号机的信号来实现对列车的安全控制。也就是说，在没有D3115次发射的信号的情况下，只要这列车的轮对在钢轨上，两根铁轨就会被轮对短接，接通电路，就会使D3115次后方的色灯信号机显示为红色，然后黄色，然后绿黄，然后绿色。后车D301次的lkj监控装置会接收色灯信号机的色灯信号显示在屏幕上，看到黄灯司机会减速，红灯会停车。即便D301次司机睡觉，lkj装置也会自动采取减速停车等措施，怎么会冒出呢？
4.6 第四点，你会说，那lkj也故障了。如果这样的话就是说D3115次动力系统atp系统故障，同时D301次lkj监控装置故障，小概率事件。你会说事故的发生都是巧合。错，lkj系统如果在运行中失电，列车会直接实施紧急制动。如果lkj电路板故障，会自动倒到备用插件板（lkj监控装置分a组和b组，在一组出现故障时自动转换另外一组）。你会说，ab组插件板同时故障呢？如果ab组同时故障，lkj会进入30秒倒计时，30秒后列车实施紧急制动。你会说30秒足够装上了。错，如果在列车减速前，就是收到黄灯前故障，那么在故障时距离停留车应该在两个闭塞分区以上，距离在三公里以上，况且客运列车应为四显示闭塞，并有一个空闲分区，应该在四个闭塞分区外进入倒计时，即在5公里甚至更远的地方进入倒计时。
4.7 第五点，轨道电路故障，色灯信号机故障，并且还不能太故障。什么意思？就是D3115次短接轨道电路后后方应显示为红灯，轨道电路和色灯信号机故障，导致D301次lkj装置无法收到信号的话，D301次lkj装置将掉白灯，限速为0km每小时，紧急停车。现在追尾了，那么信号机显示只能是绿灯。那轨道电路和色等信号的故障程度就是，不能正确显示，并且还必须显示，不但要现实还必须显示为绿灯。故障的轨道电路和色灯信号机表示压力很大。
4.8. 第六点，调度问题，D3115次的位置应该在调度台上显示，tap故障的话，轨道电路也会在调度台上显示红光，轨道电路故障导致无法显示的话，D3115次有无限列车调度电话和更先进的通信设备gmsr。
4.9老百姓最不愿看到的可能性原因分析：
a 前车停止原因。供电回路（变电站、高架线等）的避雷装置失效，雷电导致前车失去动力。
b 通信不畅原因。前车没电停车，但通信设备也用的是外接电源，没有自备通信冗余电源，无法将当时的状况上报，或慌乱中压根就没 有主动报告；
c通信不畅原因。调度中心接到了报告，但调度中心不知道后车位置，或睡着了，无法给出调度指令；后车本来该在前面的，调度中心 发信息了，但是发给了其它后面车次；
根据中国铁路客户服务中心网站的列车时刻表，在台州至温州南段，D3115应该开在D301的后面，即使撞，也应该是D3115撞D301，而不是D301撞D3115。为何D3115跑到了D301的前面，显然，调度出了问题。
更为重要的是，D3115理应在19：59就到达温州南站，而事故发生在20：34分，在这半个多小时的时间里，如果确实因为雷击而只能缓慢行驶，那么驾驶员或列车长本该早早提前通知调度中心安排调度，而后车D301的车载计算机也应该早早收到减速信号甚至停车。可在这半个多小时里，在避免事故的时间完全充足的情况下，到底是动车工作人员睡着了，还是调度中心根本没有进行调度？
d通信不畅原因。后车睡着了，无法接到调度指令；
e通信不畅原因。整个环节的定位系统设备、传感器、控制器由某一个或几个设备坏了，其生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该 问题产品在其它路段也有存在的风险。
F后车制动系统失效，刹车零部件不合格，当然，该零部件生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该
题产品在其它车辆上也有存在的风险。
4.10 司法改制滞后，铁路检察院和法院改革才提上日程
早在2009年7月，中央编办就发布通知明确了铁路司法改制的思路，但最终因各方利益纠葛陷于停顿。刘志军“落马”后，就有分析指出，此案或可成为这一改革的切入口，铁道部在刘志军治下政企不分、改革滞后等沉疴积弊也有可能得到改善。实际上到了2010年年底，作为铁道部剥离公检法系统的先行试点，铁路公安的改制工作画上句号，而铁路检察院、铁路法院的改制才将正式提上日程。虽然当初预计2011年6月底前，各地的铁路法院、检察院要全部划归地方管理，时至今日，还没有任何动静。
4.11自我监督体制不变，管理问题演变成安全事故
多年来，铁道部一直以一套坚不可摧的独立公检法体系不受外界的监督。而在铁道部改革，向社会资本放开的同时，铁道部也加强了自身的权力，设置了基于行政许可制度的苛刻的准入门槛。这使得原本就腐败丛生的铁道部又增腐败利益新链条。铁建市场各子行业子产品的严重垄断、有市场无竞争的情况下，相关企业忙着搞好铁道部的关系而不顾铁路建设的安全质量问题，从铁路普及到和谐号再到高铁，建设大跃进的同时腐败也随之跃进，质量和安全却是直线下滑。前任铁道部长刘志军就因腐败问题下台，但这一问题并不是他一个人任内的问题，而是整个铁道部体制的顽疾。
在此次动车追尾事故发生之后，铁道部下属或关系密切的企业难逃质疑。其中为铁路系统生产监测设备的辉煌科技为民企，是铁路信号检测系统市场龙头，占市场份额40%。但辉煌科技的董事、总经理郑予君曾任郑州铁路局办公室主任、副局长，至今仍担任中国铁通集团公司党委委员、董事、副总经理并兼任中国铁通工程建设有限责任公司董事长等职。如此紧密的联系，让人很难相信这其中没有猫腻。媒体口中的“腐败恐怖主义”在这一事件上已经得到血的证实。
中国的铁路检察院和法院已经存在了几十年，这些部门的存在使得铁道部成为一个自我监督的独立王国。
4.12大规模采购失灵的监控系统为哪般？
根据资料，出事的两列动车的高铁信号监测系统和防灾安全系统都来自上市公司辉煌科技。从辉煌科技2010年的财务报表也可以发现，高铁给辉煌科技带来可观增长，公司三项主要业务在10年共获得订单3.32亿元，同比增长99%，其中微机监测系统、无线调车系统业务订单分别增长51%与313%，均快于收入增速。那么问题来了，若雷击导致追尾导致命案的事故真如官方宣布那般，至少说明其监控系统完全失灵，这样质量不过关的产品，铁道部为何要大量购买？有无公开招标？有无充分竞争？其中有无猫腻？
4.13曾被免职的总调度长辗转异地任职——这是在糊弄谁呐
就是这个安路生，2008年在铁道部总调度长任上，因胶济铁路4•28重大事故被免职，“5•12”汶川大地震后之后出任成都铁路局局长，2009年调任上海铁路局局长，2010年重新出任铁道部总调度长，这次再次调任上海铁路局局长——感情引咎辞职、免职调职这档事就像旋转木马似的，可以轮流转啊！
五.整改措施：
1 动车就地掩埋——被掩埋的不仅是真相
24日晚，铁道部就7-23温州动车追尾事故召开新闻发布会，有记者提问车体为何被掩埋？铁道部发言人王勇平回答称，把车厢埋到泥潭里，是考虑到救援的需要，为抢险腾出更多的空间。“至于你信不信，由你，我反正是信了。”匆匆忙忙现场填埋，这是一起全世界绝无仅有的处理事故车辆举动。诚如美女伊能静在微博上所说：“法国飞机失事，残骸数年没有清理。即使一小片残骸也会查清楚如何断裂、切割面怎么形成，瞬间的撞击力、撞击距离等等细节，并用电脑模拟还原失事现场，以防止下一次悲剧发生。”作为追尾动车头，应该含有很多的事故原因线索，作为第一起新技术车辆发生的重大事故，能够有条件运输的都会整个残骸运回去作全面分析试验来作事故成因分析、赔偿举证以及避免日后同类事故发生而进行深入研究之用。可以有时间挖坑填埋，为什么就没有别的办法开辟抢救通道？现在，一切全毁灭了，只留下一个公说公有理的黑匣子。一个黑匣子，不可能对整车各部位损伤都作详细记录，充其量是对部分有关电子信息作出证明。何况，D3115停车才是导致事故的主要原因，你调查D301有什么用？
2．想起朱总理在1998年9月在九江大堤上高声怒骂，指责被长江冲垮的大堤是豆腐渣工程、王八蛋工程。
他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！非要枪毙几个贪官才行。
3. 惨剧发生了，希望有关方面查明原因给于答复，给死难者，死难者家属，全国人民，全路职工一个交代。 另外7.23事故中D301次列车司机潘一恒同志已经殉职，胸口被闸把穿透。果断采取了紧急制动措施，为后面的旅客多赢得了一份生机。希望有关方面不要把所有屎盆子尿罐子都往司机头上扣。
4．总觉得中国应该大力发展铁路，中国人口众多，而铁路运力大，所以应该是解决中国交通问题的手段，更是中国下一阶段的发展的关键。因为铁路可以有效地拉动一个地方的经济。所以本人也一直是中国高铁和动车的粉丝，在这个国进民退的时代，虽然高铁和动车存在众多的争议，但是我还是一直支持的中国铁路的发展，并为其感到自豪。
但是7.23事故，中国的铁路让我感觉失望透顶（老实说，这也不是第一次，我已经失望很多次了）
5. 国内：比起人的生命，政府的光荣更重要，这就是中国品质。日本的新干线，在震度7级的地震中都没有脱轨，全部安全停止，这就是日本品质。中国只能模仿表面的东西，却不能盗取真正的技术。
6. 我之前一直在外资企业工作，大多数公司都碰到了知识产权的困扰，即中国本土竞争对手通过各种手段“山寨”了外资公司的产品，由于没有研发投入成本，以及其它大家众所周知的原因，如不给工人上保险，工人工资低，不做环保处理等。卖得比我们的产品便宜。
7．有一次我和外企的同事谈到中国的发展，他说，中国可以很好的模仿国外的产品，这样下去，他们都要失业了。而我却回复他，要复制一张图纸，或是一项生产工艺是很简单的。生产10-20几个好的样品，也是不难的，但是要生产出千千万万个产品都合格，或者说要能够自行设计出图纸，也很难，要建立起能生产出千千万万个个产品都合格的体系，或者是建立起能建立起创新的体系那就是难上加难。国内的企业以为自己考复制图纸或者复制生产工艺就能生产出和国外一样的产品，那是不可能的事情。
8．成熟的质量管理体系，成熟的企业管理理念，成熟的创新机制，绝对不是通过“山寨”可以得到的。正如“包二奶”可以改变女孩一时的经济状况，可是不能保证女孩一生衣食无忧。
9．诚然，西方包括日本以前都经历过重视成本，轻视质量的阶段。但是通过一系列事件，在民众的压力下，政府通过法令，强化监督机制，终于建立起了良好的质量文化。而在国内，最让我痛心不是我们的产品质量低下，而是ZF由于经济利益，与商家勾结，隐瞒事故根本原因，放任自流。
10 如三聚氰胺事件之后，地方ZF第一时间不是公开争相，而是想方设法隐瞒。接着迟迟没能建立良好的监督体制，导致同一批货在两年后市面上还能发现。最后还是由于商家的影响，建立了全世界标准最低的牛奶标准。
11.央视大火，上海大火之后，有关于易燃建材的标准迟迟不见出台。
在另一桩长链二元酸知识产权纠纷中，地方ZF以保护民族企业为由，公然支持国内企业盗取技术的行为。
现在国内受到质量处罚的，大多是外资公司，他们与ZF关系一般，要么就是小公司，无法跟ZF套上关系。如果是中大型公司，基本都受到ZF的保护，如近期的双汇，还有渤海湾的中海油参股的企业
12 所以说，精益生产有用吗？质量管理有用吗？商家尽可以偷工减料，不重视质量，出了事情，找ZF公关公关就可以了，那公司何必要关注质量呢？
13 此次7.23事故，铁道部所谓先进的安全系统统都失效，信号系统，供电系统，调度系统。应急预案统统
都出问题。这是一次简单的质量事故吗？我看到得是一个完全混乱失效的管理的体系。
14 这是一次意外吗？看看现在京沪高铁，包括其它铁路，由于各种故障造成的问题一大堆。出事故那是迟
早的事情，不出事故才是“奇迹”。如果整个体系不改进，下一次事故也是迟早的事情。正如国内屡次整改，屡次不见效果的煤矿安全体系。我真的也没有什么可说的了！
15 我同意要支持中国铁路，要给中国铁路一定的时间，但是我却不想把自己的生命贡献给中国铁路作为的发展垫脚石，如果需要的话，我希望铁道部诸君带头。
16 破除垄断，让民间投资平等竞争
在2008年实行大部制改革的时候，很多部门都开始合并，而铁路作为交通运输部门的一部分，本应并入交通部。但“铁老大”要求保持独立的原因之一，则是国防安全问题，因为铁路关系着国计民生的资源的运输线，必须国家控制，但是其他国家铁路民营，国家只充当监督角色，也没见其他国家就乱了。
实际上，20世纪70年代以来，世界主要发达国家纷纷对其铁路运输业的行政垄断体制进行改革，在铁路运输业内部引入了竞争机制。美国也有相当于中国铁路局这样的机构，但各个铁路局都是民营化的公司，甚至在证券市场上市，各个铁路局之间可以竞争，能够到对方辖区开铁路。日本新干线也是以地区为划分标准，分出6个客运公司和1个货运公司，自负盈亏，独立经营，提供各种服务标尺。我国铁道部门改革，首先就是要破除集中垄断，铁路网运营可以分给几个大公司做，赋予其独立法人权，重新注册，形成相互竞争的格局，并在基础上，进一步引入新的市场竞争主体，形成民营铁路和外资铁路与拆分后形成的铁路公司进行竞争的局面。
17 铁道部职能简化，只做行政管理
在投资和运营市场化之后，一些之前铁道部下属的事业部门，比如设计院等，就可以独立核算，也进入市场。而铁道部门就可名正言顺地转化职能，只作为宏观管理机构，并入交通部。负责制定铁路行业的发展战略、方针和产业政策；制定铁路运输中长期发展规划和实施措施。实施铁路运输立法，制定各项技术标准和行业的重要规章制度；控制总量平衡，调整产业布局，对铁路行业实施宏观调控；引导和发展铁路运输市场，维护经济正常运行和公平竞争；为铁路运输企业提供情报数据、统计分析资料以及其他各种服务。
18 将行业监管职能交给独立监督机构
而对于目前自我监管造成的腐败丛生，安全事故不断等问题，最好的办法就是像日本一样引入第三方的监督机制。在日本的新干线出现事故之后，都会有独立的监督机构介入，依照法律进行调查，铁路部门的工作人员只能配合，不能参与，这样保证事故能够彻查到底，并且所有的调查细节都能公开。和中国的其他部门一样，如果还把监管职能交给政府部门，同样还是在不透明的体制下继续默认腐败。
19当“高速”撞上旧体制
一辆时速300公里的高速列车上，如果使用计划经济时代生锈的“制动阀”，难保不出现脱轨事故。当然这和原铁道部长刘志军的策略有关。2003年中国铁路改革早已确立了“网运分离”的方向。但是，追求“跨越式发展”的刘志军之后提出牺牲三代铁路人建设高铁，改革路线图因而束之高阁。更深一步说，高铁代表先进生产力前进的方向，规划建设更该率先成为公共决策的典范。但是饱受各界诟病的是，一方面是高铁发展从战略制定到项目规划运作，决策权由极少数人掌握，缺乏监控缺乏制衡；另一方面是国家整体铁路发展战略由铁路部门“一言堂”。只顾发展、不要改革，计划体制的霸道和惰性显露无疑。
正如此前《人民日报》的评论，无论是对故障原因的讳莫如深，还是对列车应急服务的准备不足，抑或是对事后赔偿的断然拒绝，都带有强烈的计划经济色彩，是长期缺乏市场竞争下“铁老大”养成的痼疾。然而，“铁老大”必须意识到，高铁来了，自己所处的市场地位变了!我想，即使中国高铁技术已然世界第一，但是没有一套先进的管理体制作为“软件”相匹配，这么个泥足巨人也经不得风雨。更为让人担忧的是，封闭运行的权力逻辑如果压倒科学的精神，无数人倾注心血的万亿高铁或将成为替罪羊，而生命的代价又由谁来承担？
万川终将入海，日前多地铁路系统的公检法并入地方，“独立王国”的体制改革悄然重启。从发展到改革，这一转轨不会很顺畅，但狂飙的高铁已然上路，留给铁老大的时间已经不多。“7•23”应该是一个分界的时刻。
20. 中国铁路建设的种种难题，不是头痛医头脚痛医脚就能解决的。要想避免7.23动车追尾事故的悲剧重演，还是要痛下决心，从铁道部开刀，让监管的归监管，投资的归市场。
六.效果验证： 至少得跟踪整改结果进行到咋样了，谁来跟踪建议由公安部联合国家质监总局来跟踪。
千万不要再像之前一样到最后：‘苍蝇蚊子戴手铐’“狐狸豺狼拍手笑”“老虎狮子作报告”
七.水平展开： 有一个很典型的例子，假如战时，我们国家的航母编队（含航母、预警机、战斗机、驱逐舰、
巡洋舰、潜艇、卫星等）的数据链通信系统出现问题，咋办？嘛玩意儿叫协同指挥、联合作
战啊。面对南海问题背后的靠山美帝国主义，我们是否能‘灵活应对’这只‘纸老虎’
八.小组庆祝： 等到问题从根本上解决了，到时候国家就可以在人民大会堂开一个表彰大会，比“取得抗南
方冰雪灾害胜利”的表彰大会要正规多啦！呵呵。
注：今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个从事IT人员因水平所限，能力有限，借用8D报告这个质量管理工具进行简单的分析，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。谢谢大家阅读！
1998年8月9日，朱镕基紧急飞赴江西九江，九江的决堤，使他勃然大怒，他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！” 在向抗洪官兵讲话后转身离去时，他边走边擦眼角的泪水。
1. 7/24当本人看到新闻作为一个质量人员隐隐感觉到，这次追尾事故如果能按照我的意图彻查，直接原因、间接原因、表象原因、根本原因等等，我们国家的企业管理水平就能提升很大一个台阶。我所知道的是，国内很多搞ISO认证的机构，腐败的不亚于中国足协。
2. 到了打个雷就能让火车追尾、过个车就能让大桥垮塌、双汇火腿中居然会有瘦肉精成份、喝几包奶粉就能得肾结石的地步，我们每一个人都无法再置身事外。今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个品质人员水平所限，能力有限，只能简单列出些报告范本，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。 ( 谢绝一切恶搞者的补充！
详文如下：
一.问题描述： 7月23日晚上8点37分 温州双屿下岙路段 北京到福州的D301与杭州到福州的D3115追尾，
造成6节车厢脱轨。 当我从新闻上得知是追尾事故后完全没有想法了，困惑了。因为这完全没可能发生！到目前已造成39人死亡、192人受伤。
详见各大媒体发布的信息，文字的、图片的、视频等等。。。。。。。。
二.问题小组： 铁道部牵头、国家生产安全领导小组、铁路建设单位、列车制造单位（含其整个供应链的供
应商）、外围附属配套服务单位、国内为企业认证提供服务的ISO认证机构如SGS、UL等。
三.紧急处理：a 既然追尾已经发生了了，那么善后措施怎么办、谁来办。比如，听说温州医院这次是免费接
收伤员，但这个免费应当是对伤员讲的，但总得有人买单吧。
b铁道部党组研究决定对上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务工作的副局长何胜利免去现任职务并进行调查。
c受胡锦涛总书记、温家宝总理委派,中共中央政治局委员、国务院副总理张德江24日率有关部门负责同志赶赴温州,指导“7 23”甬温线特别重大铁路交通事故救援、善后处理和事故调查工作,并宣布成立国务院事故调查组。
d.胡锦涛总书记、温家宝总理当即作出重要指示,要求各有关部门和地方务必把救人放在第一位,全力以赴组织好救援工作,同时查明原因,做好善后处理。中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康等中央领导同志也作出重要批示。7月23日，D301和D3115两辆动车在温州发生追尾事故，铁道部发言人王勇平在新闻发布会上说，对中国的高铁仍然有信心。
四.原因分析（注：所有可能的原因）：
4.1 一是人祸？还是严重失职或者故意破坏？
后车没有提前收到前车运行情况，如位置、速度等，为什么没有收到。。。数据链设备的问题？ 人员的问题？比如，若是通信设备制造商的问题，那么列车整车厂是如何管理的供应商，而这个供应商自己又是如何管理的。ISO证书颁发机构是否涉嫌腐败，明明管理很烂，收钱就给人家发证。。。。
4.2二是动车的制动系统有问题，说白了就是刹车不过关。我想最终的官方结论很可能是人祸，把屎盆子扣在几个人身上，总之，打死也不能承认动车有问题，那样要负责的人太多了。
4.3我的第一点困惑，也是最没技术含量的一点困惑将我困扰了。首先官方消息称，因为雷击导致D3115次列车失去动力停于高架桥上后方驶来的D301撞了上去。失去动力?电力机车，电力动车组，其动力来源是接触网，而这两列车均为下行列车，即同一方向同一股道（如不同一股道当然不会追尾），那么动力来源均来自同一接触网，没有理由前车失去动力而后车正常运行的。
4.4 第二点，如果是雷击击毁了D3115列车本身的受电设备或低压设备或牵引高压设备导致其不能运行的话，首先atp，现在世界比较先进的ctc的车载设备，该设备向轨道发射信号，追踪列车接收信号后计算与前车距离并结合本身速度采取限速等措施，并且在调度台上也可看到各列车的运行状态位置等。也就是说如果单纯区间非正常停车的话是不会发生这样的惨剧。
4.5 第三点，如果是雷击击毁了D3115列车的动力设备，并且atp也在雷击中毁坏不能发射信号的话，是不是这场事故就无法避免的发生了呢？当然不会。动车组不但安装有ctc的atp，而且还有我国所有列车都安装的lkj列车运行监控系统，也就是说atp只是更高要求更高标准的高科技设备，它故障了也应该还是有安全保证的。atp是通过前车发射的信号判断当前列车速度的智能设备，而lkj则是通过接收轨道电路的地面色灯信号机的信号来实现对列车的安全控制。也就是说，在没有D3115次发射的信号的情况下，只要这列车的轮对在钢轨上，两根铁轨就会被轮对短接，接通电路，就会使D3115次后方的色灯信号机显示为红色，然后黄色，然后绿黄，然后绿色。后车D301次的lkj监控装置会接收色灯信号机的色灯信号显示在屏幕上，看到黄灯司机会减速，红灯会停车。即便D301次司机睡觉，lkj装置也会自动采取减速停车等措施，怎么会冒出呢？
4.6 第四点，你会说，那lkj也故障了。如果这样的话就是说D3115次动力系统atp系统故障，同时D301次lkj监控装置故障，小概率事件。你会说事故的发生都是巧合。错，lkj系统如果在运行中失电，列车会直接实施紧急制动。如果lkj电路板故障，会自动倒到备用插件板（lkj监控装置分a组和b组，在一组出现故障时自动转换另外一组）。你会说，ab组插件板同时故障呢？如果ab组同时故障，lkj会进入30秒倒计时，30秒后列车实施紧急制动。你会说30秒足够装上了。错，如果在列车减速前，就是收到黄灯前故障，那么在故障时距离停留车应该在两个闭塞分区以上，距离在三公里以上，况且客运列车应为四显示闭塞，并有一个空闲分区，应该在四个闭塞分区外进入倒计时，即在5公里甚至更远的地方进入倒计时。
4.7 第五点，轨道电路故障，色灯信号机故障，并且还不能太故障。什么意思？就是D3115次短接轨道电路后后方应显示为红灯，轨道电路和色灯信号机故障，导致D301次lkj装置无法收到信号的话，D301次lkj装置将掉白灯，限速为0km每小时，紧急停车。现在追尾了，那么信号机显示只能是绿灯。那轨道电路和色等信号的故障程度就是，不能正确显示，并且还必须显示，不但要现实还必须显示为绿灯。故障的轨道电路和色灯信号机表示压力很大。
4.8. 第六点，调度问题，D3115次的位置应该在调度台上显示，tap故障的话，轨道电路也会在调度台上显示红光，轨道电路故障导致无法显示的话，D3115次有无限列车调度电话和更先进的通信设备gmsr。
4.9老百姓最不愿看到的可能性原因分析：
a 前车停止原因。供电回路（变电站、高架线等）的避雷装置失效，雷电导致前车失去动力。
b 通信不畅原因。前车没电停车，但通信设备也用的是外接电源，没有自备通信冗余电源，无法将当时的状况上报，或慌乱中压根就没 有主动报告；
c通信不畅原因。调度中心接到了报告，但调度中心不知道后车位置，或睡着了，无法给出调度指令；后车本来该在前面的，调度中心 发信息了，但是发给了其它后面车次；
根据中国铁路客户服务中心网站的列车时刻表，在台州至温州南段，D3115应该开在D301的后面，即使撞，也应该是D3115撞D301，而不是D301撞D3115。为何D3115跑到了D301的前面，显然，调度出了问题。
更为重要的是，D3115理应在19：59就到达温州南站，而事故发生在20：34分，在这半个多小时的时间里，如果确实因为雷击而只能缓慢行驶，那么驾驶员或列车长本该早早提前通知调度中心安排调度，而后车D301的车载计算机也应该早早收到减速信号甚至停车。可在这半个多小时里，在避免事故的时间完全充足的情况下，到底是动车工作人员睡着了，还是调度中心根本没有进行调度？
d通信不畅原因。后车睡着了，无法接到调度指令；
e通信不畅原因。整个环节的定位系统设备、传感器、控制器由某一个或几个设备坏了，其生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该 问题产品在其它路段也有存在的风险。
F后车制动系统失效，刹车零部件不合格，当然，该零部件生产厂家对应产品有一定的不良率，可能该
题产品在其它车辆上也有存在的风险。
4.10 司法改制滞后，铁路检察院和法院改革才提上日程
早在2009年7月，中央编办就发布通知明确了铁路司法改制的思路，但最终因各方利益纠葛陷于停顿。刘志军“落马”后，就有分析指出，此案或可成为这一改革的切入口，铁道部在刘志军治下政企不分、改革滞后等沉疴积弊也有可能得到改善。实际上到了2010年年底，作为铁道部剥离公检法系统的先行试点，铁路公安的改制工作画上句号，而铁路检察院、铁路法院的改制才将正式提上日程。虽然当初预计2011年6月底前，各地的铁路法院、检察院要全部划归地方管理，时至今日，还没有任何动静。
4.11自我监督体制不变，管理问题演变成安全事故
多年来，铁道部一直以一套坚不可摧的独立公检法体系不受外界的监督。而在铁道部改革，向社会资本放开的同时，铁道部也加强了自身的权力，设置了基于行政许可制度的苛刻的准入门槛。这使得原本就腐败丛生的铁道部又增腐败利益新链条。铁建市场各子行业子产品的严重垄断、有市场无竞争的情况下，相关企业忙着搞好铁道部的关系而不顾铁路建设的安全质量问题，从铁路普及到和谐号再到高铁，建设大跃进的同时腐败也随之跃进，质量和安全却是直线下滑。前任铁道部长刘志军就因腐败问题下台，但这一问题并不是他一个人任内的问题，而是整个铁道部体制的顽疾。
在此次动车追尾事故发生之后，铁道部下属或关系密切的企业难逃质疑。其中为铁路系统生产监测设备的辉煌科技为民企，是铁路信号检测系统市场龙头，占市场份额40%。但辉煌科技的董事、总经理郑予君曾任郑州铁路局办公室主任、副局长，至今仍担任中国铁通集团公司党委委员、董事、副总经理并兼任中国铁通工程建设有限责任公司董事长等职。如此紧密的联系，让人很难相信这其中没有猫腻。媒体口中的“腐败恐怖主义”在这一事件上已经得到血的证实。
中国的铁路检察院和法院已经存在了几十年，这些部门的存在使得铁道部成为一个自我监督的独立王国。
4.12大规模采购失灵的监控系统为哪般？
根据资料，出事的两列动车的高铁信号监测系统和防灾安全系统都来自上市公司辉煌科技。从辉煌科技2010年的财务报表也可以发现，高铁给辉煌科技带来可观增长，公司三项主要业务在10年共获得订单3.32亿元，同比增长99%，其中微机监测系统、无线调车系统业务订单分别增长51%与313%，均快于收入增速。那么问题来了，若雷击导致追尾导致命案的事故真如官方宣布那般，至少说明其监控系统完全失灵，这样质量不过关的产品，铁道部为何要大量购买？有无公开招标？有无充分竞争？其中有无猫腻？
4.13曾被免职的总调度长辗转异地任职——这是在糊弄谁呐
就是这个安路生，2008年在铁道部总调度长任上，因胶济铁路4•28重大事故被免职，“5•12”汶川大地震后之后出任成都铁路局局长，2009年调任上海铁路局局长，2010年重新出任铁道部总调度长，这次再次调任上海铁路局局长——感情引咎辞职、免职调职这档事就像旋转木马似的，可以轮流转啊！
五.整改措施：
1 动车就地掩埋——被掩埋的不仅是真相
24日晚，铁道部就7-23温州动车追尾事故召开新闻发布会，有记者提问车体为何被掩埋？铁道部发言人王勇平回答称，把车厢埋到泥潭里，是考虑到救援的需要，为抢险腾出更多的空间。“至于你信不信，由你，我反正是信了。”匆匆忙忙现场填埋，这是一起全世界绝无仅有的处理事故车辆举动。诚如美女伊能静在微博上所说：“法国飞机失事，残骸数年没有清理。即使一小片残骸也会查清楚如何断裂、切割面怎么形成，瞬间的撞击力、撞击距离等等细节，并用电脑模拟还原失事现场，以防止下一次悲剧发生。”作为追尾动车头，应该含有很多的事故原因线索，作为第一起新技术车辆发生的重大事故，能够有条件运输的都会整个残骸运回去作全面分析试验来作事故成因分析、赔偿举证以及避免日后同类事故发生而进行深入研究之用。可以有时间挖坑填埋，为什么就没有别的办法开辟抢救通道？现在，一切全毁灭了，只留下一个公说公有理的黑匣子。一个黑匣子，不可能对整车各部位损伤都作详细记录，充其量是对部分有关电子信息作出证明。何况，D3115停车才是导致事故的主要原因，你调查D301有什么用？
2．想起朱总理在1998年9月在九江大堤上高声怒骂，指责被长江冲垮的大堤是豆腐渣工程、王八蛋工程。
他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！非要枪毙几个贪官才行。
3. 惨剧发生了，希望有关方面查明原因给于答复，给死难者，死难者家属，全国人民，全路职工一个交代。 另外7.23事故中D301次列车司机潘一恒同志已经殉职，胸口被闸把穿透。果断采取了紧急制动措施，为后面的旅客多赢得了一份生机。希望有关方面不要把所有屎盆子尿罐子都往司机头上扣。
4．总觉得中国应该大力发展铁路，中国人口众多，而铁路运力大，所以应该是解决中国交通问题的手段，更是中国下一阶段的发展的关键。因为铁路可以有效地拉动一个地方的经济。所以本人也一直是中国高铁和动车的粉丝，在这个国进民退的时代，虽然高铁和动车存在众多的争议，但是我还是一直支持的中国铁路的发展，并为其感到自豪。
但是7.23事故，中国的铁路让我感觉失望透顶（老实说，这也不是第一次，我已经失望很多次了）
5. 国内：比起人的生命，政府的光荣更重要，这就是中国品质。日本的新干线，在震度7级的地震中都没有脱轨，全部安全停止，这就是日本品质。中国只能模仿表面的东西，却不能盗取真正的技术。
6. 我之前一直在外资企业工作，大多数公司都碰到了知识产权的困扰，即中国本土竞争对手通过各种手段“山寨”了外资公司的产品，由于没有研发投入成本，以及其它大家众所周知的原因，如不给工人上保险，工人工资低，不做环保处理等。卖得比我们的产品便宜。
7．有一次我和外企的同事谈到中国的发展，他说，中国可以很好的模仿国外的产品，这样下去，他们都要失业了。而我却回复他，要复制一张图纸，或是一项生产工艺是很简单的。生产10-20几个好的样品，也是不难的，但是要生产出千千万万个产品都合格，或者说要能够自行设计出图纸，也很难，要建立起能生产出千千万万个个产品都合格的体系，或者是建立起能建立起创新的体系那就是难上加难。国内的企业以为自己考复制图纸或者复制生产工艺就能生产出和国外一样的产品，那是不可能的事情。
8．成熟的质量管理体系，成熟的企业管理理念，成熟的创新机制，绝对不是通过“山寨”可以得到的。正如“包二奶”可以改变女孩一时的经济状况，可是不能保证女孩一生衣食无忧。
9．诚然，西方包括日本以前都经历过重视成本，轻视质量的阶段。但是通过一系列事件，在民众的压力下，政府通过法令，强化监督机制，终于建立起了良好的质量文化。而在国内，最让我痛心不是我们的产品质量低下，而是ZF由于经济利益，与商家勾结，隐瞒事故根本原因，放任自流。
10 如三聚氰胺事件之后，地方ZF第一时间不是公开争相，而是想方设法隐瞒。接着迟迟没能建立良好的监督体制，导致同一批货在两年后市面上还能发现。最后还是由于商家的影响，建立了全世界标准最低的牛奶标准。
11.央视大火，上海大火之后，有关于易燃建材的标准迟迟不见出台。
在另一桩长链二元酸知识产权纠纷中，地方ZF以保护民族企业为由，公然支持国内企业盗取技术的行为。
现在国内受到质量处罚的，大多是外资公司，他们与ZF关系一般，要么就是小公司，无法跟ZF套上关系。如果是中大型公司，基本都受到ZF的保护，如近期的双汇，还有渤海湾的中海油参股的企业
12 所以说，精益生产有用吗？质量管理有用吗？商家尽可以偷工减料，不重视质量，出了事情，找ZF公关公关就可以了，那公司何必要关注质量呢？
13 此次7.23事故，铁道部所谓先进的安全系统统都失效，信号系统，供电系统，调度系统。应急预案统统
都出问题。这是一次简单的质量事故吗？我看到得是一个完全混乱失效的管理的体系。
14 这是一次意外吗？看看现在京沪高铁，包括其它铁路，由于各种故障造成的问题一大堆。出事故那是迟
早的事情，不出事故才是“奇迹”。如果整个体系不改进，下一次事故也是迟早的事情。正如国内屡次整改，屡次不见效果的煤矿安全体系。我真的也没有什么可说的了！
15 我同意要支持中国铁路，要给中国铁路一定的时间，但是我却不想把自己的生命贡献给中国铁路作为的发展垫脚石，如果需要的话，我希望铁道部诸君带头。
16 破除垄断，让民间投资平等竞争
在2008年实行大部制改革的时候，很多部门都开始合并，而铁路作为交通运输部门的一部分，本应并入交通部。但“铁老大”要求保持独立的原因之一，则是国防安全问题，因为铁路关系着国计民生的资源的运输线，必须国家控制，但是其他国家铁路民营，国家只充当监督角色，也没见其他国家就乱了。
实际上，20世纪70年代以来，世界主要发达国家纷纷对其铁路运输业的行政垄断体制进行改革，在铁路运输业内部引入了竞争机制。美国也有相当于中国铁路局这样的机构，但各个铁路局都是民营化的公司，甚至在证券市场上市，各个铁路局之间可以竞争，能够到对方辖区开铁路。日本新干线也是以地区为划分标准，分出6个客运公司和1个货运公司，自负盈亏，独立经营，提供各种服务标尺。我国铁道部门改革，首先就是要破除集中垄断，铁路网运营可以分给几个大公司做，赋予其独立法人权，重新注册，形成相互竞争的格局，并在基础上，进一步引入新的市场竞争主体，形成民营铁路和外资铁路与拆分后形成的铁路公司进行竞争的局面。
17 铁道部职能简化，只做行政管理
在投资和运营市场化之后，一些之前铁道部下属的事业部门，比如设计院等，就可以独立核算，也进入市场。而铁道部门就可名正言顺地转化职能，只作为宏观管理机构，并入交通部。负责制定铁路行业的发展战略、方针和产业政策；制定铁路运输中长期发展规划和实施措施。实施铁路运输立法，制定各项技术标准和行业的重要规章制度；控制总量平衡，调整产业布局，对铁路行业实施宏观调控；引导和发展铁路运输市场，维护经济正常运行和公平竞争；为铁路运输企业提供情报数据、统计分析资料以及其他各种服务。
18 将行业监管职能交给独立监督机构
而对于目前自我监管造成的腐败丛生，安全事故不断等问题，最好的办法就是像日本一样引入第三方的监督机制。在日本的新干线出现事故之后，都会有独立的监督机构介入，依照法律进行调查，铁路部门的工作人员只能配合，不能参与，这样保证事故能够彻查到底，并且所有的调查细节都能公开。和中国的其他部门一样，如果还把监管职能交给政府部门，同样还是在不透明的体制下继续默认腐败。
19当“高速”撞上旧体制
一辆时速300公里的高速列车上，如果使用计划经济时代生锈的“制动阀”，难保不出现脱轨事故。当然这和原铁道部长刘志军的策略有关。2003年中国铁路改革早已确立了“网运分离”的方向。但是，追求“跨越式发展”的刘志军之后提出牺牲三代铁路人建设高铁，改革路线图因而束之高阁。更深一步说，高铁代表先进生产力前进的方向，规划建设更该率先成为公共决策的典范。但是饱受各界诟病的是，一方面是高铁发展从战略制定到项目规划运作，决策权由极少数人掌握，缺乏监控缺乏制衡；另一方面是国家整体铁路发展战略由铁路部门“一言堂”。只顾发展、不要改革，计划体制的霸道和惰性显露无疑。
正如此前《人民日报》的评论，无论是对故障原因的讳莫如深，还是对列车应急服务的准备不足，抑或是对事后赔偿的断然拒绝，都带有强烈的计划经济色彩，是长期缺乏市场竞争下“铁老大”养成的痼疾。然而，“铁老大”必须意识到，高铁来了，自己所处的市场地位变了!我想，即使中国高铁技术已然世界第一，但是没有一套先进的管理体制作为“软件”相匹配，这么个泥足巨人也经不得风雨。更为让人担忧的是，封闭运行的权力逻辑如果压倒科学的精神，无数人倾注心血的万亿高铁或将成为替罪羊，而生命的代价又由谁来承担？
万川终将入海，日前多地铁路系统的公检法并入地方，“独立王国”的体制改革悄然重启。从发展到改革，这一转轨不会很顺畅，但狂飙的高铁已然上路，留给铁老大的时间已经不多。“7•23”应该是一个分界的时刻。
20. 中国铁路建设的种种难题，不是头痛医头脚痛医脚就能解决的。要想避免7.23动车追尾事故的悲剧重演，还是要痛下决心，从铁道部开刀，让监管的归监管，投资的归市场。
六.效果验证： 至少得跟踪整改结果进行到咋样了，谁来跟踪建议由公安部联合国家质监总局来跟踪。
千万不要再像之前一样到最后：‘苍蝇蚊子戴手铐’“狐狸豺狼拍手笑”“老虎狮子作报告”
七.水平展开： 有一个很典型的例子，假如战时，我们国家的航母编队（含航母、预警机、战斗机、驱逐舰、
巡洋舰、潜艇、卫星等）的数据链通信系统出现问题，咋办？嘛玩意儿叫协同指挥、联合作
战啊。面对南海问题背后的靠山美帝国主义，我们是否能‘灵活应对’这只‘纸老虎’
八.小组庆祝： 等到问题从根本上解决了，到时候国家就可以在人民大会堂开一个表彰大会，比“取得抗南
方冰雪灾害胜利”的表彰大会要正规多啦！呵呵。
注：今天的中国本身就是一列在雷雨中行驶的动车，你我不是看客，你我都是乘客。本人作为一个从事IT人员因水平所限，能力有限，借用8D报告这个质量管理工具进行简单的分析，还需要各位高人补充、再补充，然后我们一起提交给国务院参考，为我们国家的建设添砖加瓦。谢谢大家阅读！
1998年8月9日，朱镕基紧急飞赴江西九江，九江的决堤，使他勃然大怒，他当即怒斥负责人：“你们不是说固若金汤吗？谁知堤内是豆腐渣！这样的工程要从根查起，对负责设计、施工、监理的人员都要追查。人命关天，百年大计，千秋大业，竟搞出这样的豆腐渣工程、王八蛋工程。腐败到这种程度怎么了得？历史是不容欺骗的！” 在向抗洪官兵讲话后转身离去时，他边走边擦眼角的泪水。