超级军网麻省高级研究员：看病贵不在于市场化 风险分担才是症结
来源：百度文库 编辑：超级军网 时间：2024/04/29 18:47:44
蔡江南：看病贵不在于市场化 风险分担才是症结
http://finance.sina.com.cn
2005年12月16日 09:31 新浪财经
蔡江南/文
作者现为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员，并兼任哈佛大学《哈佛中国评论》杂志社2006年年会医疗卫生专题组召集人。
系列文章：漫话看病贵：历史沧桑话看病
(注：该文原标题为漫话“看病贵”：风险分担是症结)
通常来说，人们说某种产品或服务贵，总是指其价格太高了。这往往又与 不合理定价、不合理收费、乱涨价、垄断价格、暴利的现象联系在一起。由於医疗卫生的特殊性，即医务人员的主导作用，除了价格因素外，“看病贵” 又与向病人提供的医疗产品和服务的种类和数量联系在一起。因此，当人们感到“看病贵” 时，首先看到的往往是“药价高” 、“乱开药” 、“开大方” 、“乱检查” 、“收红包” 等现象。更有甚者，最近媒体还揭露了黑龙江某医院敲诈病人的例子，某病人住院66天，耗资550万元，并出现了66天开了3025份化验单，两天中输液近一吨的天方夜谭。
所有这些现象和一些耸人听闻的例子，都很容易激起人们的义愤。由于医疗服务机构的经济压力和经济动力是产生这些现象的必要条件，而这又是与市场化的经济改革和医疗卫生的改革联系在一起的，因此人们往往将“看病贵” 简单归结于医疗卫生改革或改革中的市场化因素。然而，我们一方面不可否认这些现象和问题的存在，和他们对“看病贵” 带来的影响，但另一方面从医疗卫生政策的研究和政策制定的角度出发，我们必须分析这些现象在多大程度上对目前的“看病贵” 问题负有责任，除此以外是否还有更为根本的原因。只有当我们找到矛盾的基本症结，对症下药才有可能从根本上解决问题。
作为医疗卫生政策的研究者和政策制定者，一方面需要考虑老百姓的呼声和媒体关注的焦点，但另一方面又不能将自己停留在情绪宣泄和媒体热点的水平上。如果简单地以为上述这些现象的存在是造成“看病贵” 的根本原因，开出的政策处方就会停留在清除医疗卫生服务机构和人员中的不正之风，或进一步清除医疗卫生改革中的市场化因素，回到改革前的医疗卫生体制。如果问题果然如此，解决的办法倒也简单，“看病贵” 应当不难解决。
然而，放眼世界，“看病贵” 并不是中国特有的现象，在不同国家、以不同的表现形式、在不同的程度上、对不同的主体都存在着“看病贵” 的问题。显然，“看病贵” 问题并不简单，产生的原因也不尽相同，从而有必要对中国目前存在的“看病贵” 问题作深入具体的分析研究。这就是为什么我在前面首先从历史发展的角度来分析产生“看病贵” 的原因，而非要为中国目前的“看病贵” 辩护或唱赞歌。
从历史发展的角度出发，医疗卫生费用的绝对和相对(占个人收入和国民收入的比重)增长不可避免，并且反映了一种历史发展的趋势和进步。尽管这种宏观的“看病贵” 现象与每个个人经历的微观“看病贵” 现象之间存在着不可避免的联系，但两者之间并非必不可分。换言之，处理的好，宏观的“看病贵” 也可以避免出现微观的“看病贵” 。反之，处理不好，微观的“看病贵” 也会伴随着宏观的“看病不贵”。
中国二十多年的经济改革，在国家的经济实力和人民生活水平的改善上面，取得了令全世界瞩目的成就。从1980年至2003年，中国的人均国内生产总值(GDP)从460元增长到9103元，增长了19倍。卫生总费用占GDP的比重这一指标，可以用来衡量医疗卫生支出对一个国家的经济承受力的影响，并进行跨国比较分析。从这一指标来看，中国从1980年的3.2%上升至2003年的5.6%，23年中增长了2.4个百分点。与世界上其他国家相比，中国卫生总费用占GDP的比重与中国的人均国民收入水平基本相吻合。例如，尽管印度的人均国民收入只有中国的一半，但其卫生总费用占GDP的比重却略高于中国，在2003年达到6.1%。
然而，为什么在这样一种经济迅速发展的背景下，中国宏观的“看病贵” 还未出现 ，但是微观的“看病贵” 问题却日益严重 ，即人们对医疗卫生的经济承受力却明显地下降了？根据中国卫生部2003年国家卫生服务的调查结果，有近50%的人有病不去就诊，30%的人应住院而不去住院，而在已住院的病人中近一半的人违背医嘱提早出院。在应住院而不住院的人中，大多数人的原因是付不起钱。
与其他消费品和服务的一个根本区别在於，由疾病产生的医疗卫生需求和与此相应的经济风险在人们之间的分布极为不平均。根据美国近三十年的统计数据来看，10%的人口使用了70%左右的医疗卫生费用，而且这一比例非常稳定。这意味着，在任何一个时点上，总是人口中的一小部分人存在着严重的疾病，从而占用了大量的医疗卫生资源。正是由於医疗需求和风险在人口中分布的这种极端不平衡性，使得医疗经济风险在人们之间的重新分担极为重要。而且伴随着人们经济生活水平和人均寿命的提高，医疗费用支出水平将持续增长，因此社会通过各种手段将医疗经济风险在人们之间重新分担正在变得日益重要。
然而，中国在医疗经济风险的分担上却恰恰走了一条相反的道路。从中国医疗卫生总费用的支出结构(即政府、社会和个人三者之间) 在1980年至2003年发生的变化来看，政府和社会的支出比重分别从卫生总费用的36.2%和42.6%(合计79%)下降到17.1%和27.3%(合计44%)，而病人个人直接支付的份额却从21%上升至56%。个人平均直接承担的卫生费用从1980年的3元，飞涨到2003年的284元，上升了92倍；然而与此同时，政府和社会的支出只分别上涨了16倍和22倍。
显而易见，中国医疗卫生的融资和支付方式自改革以来发生了巨大的变化，从一个主要依靠社会风险分担的融资方式(近80%的经济风险分担) ，变化到一个主要依靠个人直接承担风险(一半以上的经济风险) 的融资和支付方式。随着人均医疗费用的增长，越来越多的人会直接感受到日益增大的医疗费用负担。而对於一小部分人最需要使用医疗的人来说，则根本无法靠自己的收入来直接承受这种经济风险。这就是为什么越来越多的人发出看病贵看病难呼声的根本原因。
在经济改革之前，中国的医疗卫生体制具有一种事实上的社会风险分担功能，它主要是通过以下几个途径实现的。首先，在国有和集体经济的基础上进行的企业和事业经济单位内部的医疗经济风险分担。在城镇中，在政府和事业单位实行的公费医疗制度和在国有和集体企业中实行的劳保医疗制度，医疗经济风险首先得以在一个单位的职工之间进行分担。在农村中，合作医疗同样首先将医疗经济风险在农业集体中进行分担。尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为单位的风险分担机制，由於国家财政实行的统收统支、政企不分的财政大锅饭制度，医疗经济风险事实上得以在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行分担。
其次，医疗经济风险的分担除了通过医疗保险的形式进行之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援，同时严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来实现。政府对医院的财务资助曾达到医院收入的30%以上。国家对农村医疗机构的基本建设、设备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗收费或对某些服务实行免费提供了条件，从而实现医疗经济风险在社会范围内的分担。
因此，改革前的中国存在着一种高度依附于传统计划经济体制的医疗经济风险社会分担机制。高度公有化的所有制经济基础，统收统支的国家财政体制，和国家对医疗卫生供给方的财务补贴和严格的价格控制，是这种传统医疗经济风险分担机制得以生存的基本条件。而随着经济改革对这些基本条件带来根本的冲击和破坏后，原来的医疗经济风险社会分担机制也随之失去了存在的基础。
在城镇中从改革前全民和集体所有制一统天下的经济体制，发展到今天国有企业的就业人员只占整个城镇就业人员的27%。农村的集体经济也随着包产到户而不复存在。当各个经济单位切断了与国家之间的大锅饭关系而成为自主的经济实体之后，改革前形式上以各个经济单位为医疗保险的主体，在改革后便成为了实质上的雇主医疗保险。这种小规模的风险分担无法维持长期生存，从而产生进一步扩大风险分担范围和采用社会医疗保险的需要。
尽管近十几年来，在城镇中一直在推进社会化的基本医疗保障，但实际推进结果必不理想。城镇基本医疗保障只是部分医疗费用(部分人群的大病、大额或住院费用) 在局部地区(以县市为主) 的社会统筹，而不是全部人口全部费用的大范围社会统筹。即便如此，在实际实施过程中，参保者基本上是经济效益好的公有制单位和职工，而私营企业、外资企业中的职工，特别是进城务工的农民大多没有参加，职工家属、下岗失业人员没有医疗保障。至2003年，全国45%的城镇人口和约80%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。
总之，过去二十几年的经济改革在迅速提高了人们收入的同时，也提高了人们对医疗卫生的需求，同时中国人均寿命在过去五十年中的倍增也极大地促进了人们对医疗卫生的需求，这都使得个人的医疗经济风险相应增大，也使得医疗经济风险分担的重要性和必要性相应增长。在这样的背景下，中国的医疗经济风险的分担方式在改革以来却走了一条逆向发展的道路，这是造成目前“看病贵” 的根本原因。因此，为了从根本上解决目前的“看病贵” 问题，中国急需要探索和建立起一种与其新的多元化的经济体制相适应的医疗经济风险的社会分担机制。蔡江南：看病贵不在于市场化 风险分担才是症结
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2005年12月16日 09:31 新浪财经
蔡江南/文
作者现为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员，并兼任哈佛大学《哈佛中国评论》杂志社2006年年会医疗卫生专题组召集人。
系列文章：漫话看病贵：历史沧桑话看病
(注：该文原标题为漫话“看病贵”：风险分担是症结)
通常来说，人们说某种产品或服务贵，总是指其价格太高了。这往往又与 不合理定价、不合理收费、乱涨价、垄断价格、暴利的现象联系在一起。由於医疗卫生的特殊性，即医务人员的主导作用，除了价格因素外，“看病贵” 又与向病人提供的医疗产品和服务的种类和数量联系在一起。因此，当人们感到“看病贵” 时，首先看到的往往是“药价高” 、“乱开药” 、“开大方” 、“乱检查” 、“收红包” 等现象。更有甚者，最近媒体还揭露了黑龙江某医院敲诈病人的例子，某病人住院66天，耗资550万元，并出现了66天开了3025份化验单，两天中输液近一吨的天方夜谭。
所有这些现象和一些耸人听闻的例子，都很容易激起人们的义愤。由于医疗服务机构的经济压力和经济动力是产生这些现象的必要条件，而这又是与市场化的经济改革和医疗卫生的改革联系在一起的，因此人们往往将“看病贵” 简单归结于医疗卫生改革或改革中的市场化因素。然而，我们一方面不可否认这些现象和问题的存在，和他们对“看病贵” 带来的影响，但另一方面从医疗卫生政策的研究和政策制定的角度出发，我们必须分析这些现象在多大程度上对目前的“看病贵” 问题负有责任，除此以外是否还有更为根本的原因。只有当我们找到矛盾的基本症结，对症下药才有可能从根本上解决问题。
作为医疗卫生政策的研究者和政策制定者，一方面需要考虑老百姓的呼声和媒体关注的焦点，但另一方面又不能将自己停留在情绪宣泄和媒体热点的水平上。如果简单地以为上述这些现象的存在是造成“看病贵” 的根本原因，开出的政策处方就会停留在清除医疗卫生服务机构和人员中的不正之风，或进一步清除医疗卫生改革中的市场化因素，回到改革前的医疗卫生体制。如果问题果然如此，解决的办法倒也简单，“看病贵” 应当不难解决。
然而，放眼世界，“看病贵” 并不是中国特有的现象，在不同国家、以不同的表现形式、在不同的程度上、对不同的主体都存在着“看病贵” 的问题。显然，“看病贵” 问题并不简单，产生的原因也不尽相同，从而有必要对中国目前存在的“看病贵” 问题作深入具体的分析研究。这就是为什么我在前面首先从历史发展的角度来分析产生“看病贵” 的原因，而非要为中国目前的“看病贵” 辩护或唱赞歌。
从历史发展的角度出发，医疗卫生费用的绝对和相对(占个人收入和国民收入的比重)增长不可避免，并且反映了一种历史发展的趋势和进步。尽管这种宏观的“看病贵” 现象与每个个人经历的微观“看病贵” 现象之间存在着不可避免的联系，但两者之间并非必不可分。换言之，处理的好，宏观的“看病贵” 也可以避免出现微观的“看病贵” 。反之，处理不好，微观的“看病贵” 也会伴随着宏观的“看病不贵”。
中国二十多年的经济改革，在国家的经济实力和人民生活水平的改善上面，取得了令全世界瞩目的成就。从1980年至2003年，中国的人均国内生产总值(GDP)从460元增长到9103元，增长了19倍。卫生总费用占GDP的比重这一指标，可以用来衡量医疗卫生支出对一个国家的经济承受力的影响，并进行跨国比较分析。从这一指标来看，中国从1980年的3.2%上升至2003年的5.6%，23年中增长了2.4个百分点。与世界上其他国家相比，中国卫生总费用占GDP的比重与中国的人均国民收入水平基本相吻合。例如，尽管印度的人均国民收入只有中国的一半，但其卫生总费用占GDP的比重却略高于中国，在2003年达到6.1%。
然而，为什么在这样一种经济迅速发展的背景下，中国宏观的“看病贵” 还未出现 ，但是微观的“看病贵” 问题却日益严重 ，即人们对医疗卫生的经济承受力却明显地下降了？根据中国卫生部2003年国家卫生服务的调查结果，有近50%的人有病不去就诊，30%的人应住院而不去住院，而在已住院的病人中近一半的人违背医嘱提早出院。在应住院而不住院的人中，大多数人的原因是付不起钱。
与其他消费品和服务的一个根本区别在於，由疾病产生的医疗卫生需求和与此相应的经济风险在人们之间的分布极为不平均。根据美国近三十年的统计数据来看，10%的人口使用了70%左右的医疗卫生费用，而且这一比例非常稳定。这意味着，在任何一个时点上，总是人口中的一小部分人存在着严重的疾病，从而占用了大量的医疗卫生资源。正是由於医疗需求和风险在人口中分布的这种极端不平衡性，使得医疗经济风险在人们之间的重新分担极为重要。而且伴随着人们经济生活水平和人均寿命的提高，医疗费用支出水平将持续增长，因此社会通过各种手段将医疗经济风险在人们之间重新分担正在变得日益重要。
然而，中国在医疗经济风险的分担上却恰恰走了一条相反的道路。从中国医疗卫生总费用的支出结构(即政府、社会和个人三者之间) 在1980年至2003年发生的变化来看，政府和社会的支出比重分别从卫生总费用的36.2%和42.6%(合计79%)下降到17.1%和27.3%(合计44%)，而病人个人直接支付的份额却从21%上升至56%。个人平均直接承担的卫生费用从1980年的3元，飞涨到2003年的284元，上升了92倍；然而与此同时，政府和社会的支出只分别上涨了16倍和22倍。
显而易见，中国医疗卫生的融资和支付方式自改革以来发生了巨大的变化，从一个主要依靠社会风险分担的融资方式(近80%的经济风险分担) ，变化到一个主要依靠个人直接承担风险(一半以上的经济风险) 的融资和支付方式。随着人均医疗费用的增长，越来越多的人会直接感受到日益增大的医疗费用负担。而对於一小部分人最需要使用医疗的人来说，则根本无法靠自己的收入来直接承受这种经济风险。这就是为什么越来越多的人发出看病贵看病难呼声的根本原因。
在经济改革之前，中国的医疗卫生体制具有一种事实上的社会风险分担功能，它主要是通过以下几个途径实现的。首先，在国有和集体经济的基础上进行的企业和事业经济单位内部的医疗经济风险分担。在城镇中，在政府和事业单位实行的公费医疗制度和在国有和集体企业中实行的劳保医疗制度，医疗经济风险首先得以在一个单位的职工之间进行分担。在农村中，合作医疗同样首先将医疗经济风险在农业集体中进行分担。尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为单位的风险分担机制，由於国家财政实行的统收统支、政企不分的财政大锅饭制度，医疗经济风险事实上得以在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行分担。
其次，医疗经济风险的分担除了通过医疗保险的形式进行之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援，同时严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来实现。政府对医院的财务资助曾达到医院收入的30%以上。国家对农村医疗机构的基本建设、设备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗收费或对某些服务实行免费提供了条件，从而实现医疗经济风险在社会范围内的分担。
因此，改革前的中国存在着一种高度依附于传统计划经济体制的医疗经济风险社会分担机制。高度公有化的所有制经济基础，统收统支的国家财政体制，和国家对医疗卫生供给方的财务补贴和严格的价格控制，是这种传统医疗经济风险分担机制得以生存的基本条件。而随着经济改革对这些基本条件带来根本的冲击和破坏后，原来的医疗经济风险社会分担机制也随之失去了存在的基础。
在城镇中从改革前全民和集体所有制一统天下的经济体制，发展到今天国有企业的就业人员只占整个城镇就业人员的27%。农村的集体经济也随着包产到户而不复存在。当各个经济单位切断了与国家之间的大锅饭关系而成为自主的经济实体之后，改革前形式上以各个经济单位为医疗保险的主体，在改革后便成为了实质上的雇主医疗保险。这种小规模的风险分担无法维持长期生存，从而产生进一步扩大风险分担范围和采用社会医疗保险的需要。
尽管近十几年来，在城镇中一直在推进社会化的基本医疗保障，但实际推进结果必不理想。城镇基本医疗保障只是部分医疗费用(部分人群的大病、大额或住院费用) 在局部地区(以县市为主) 的社会统筹，而不是全部人口全部费用的大范围社会统筹。即便如此，在实际实施过程中，参保者基本上是经济效益好的公有制单位和职工，而私营企业、外资企业中的职工，特别是进城务工的农民大多没有参加，职工家属、下岗失业人员没有医疗保障。至2003年，全国45%的城镇人口和约80%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。
总之，过去二十几年的经济改革在迅速提高了人们收入的同时，也提高了人们对医疗卫生的需求，同时中国人均寿命在过去五十年中的倍增也极大地促进了人们对医疗卫生的需求，这都使得个人的医疗经济风险相应增大，也使得医疗经济风险分担的重要性和必要性相应增长。在这样的背景下，中国的医疗经济风险的分担方式在改革以来却走了一条逆向发展的道路，这是造成目前“看病贵” 的根本原因。因此，为了从根本上解决目前的“看病贵” 问题，中国急需要探索和建立起一种与其新的多元化的经济体制相适应的医疗经济风险的社会分担机制。
http://finance.sina.com.cn
2005年12月16日 09:31 新浪财经
蔡江南/文
作者现为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员，并兼任哈佛大学《哈佛中国评论》杂志社2006年年会医疗卫生专题组召集人。
系列文章：漫话看病贵：历史沧桑话看病
(注：该文原标题为漫话“看病贵”：风险分担是症结)
通常来说，人们说某种产品或服务贵，总是指其价格太高了。这往往又与 不合理定价、不合理收费、乱涨价、垄断价格、暴利的现象联系在一起。由於医疗卫生的特殊性，即医务人员的主导作用，除了价格因素外，“看病贵” 又与向病人提供的医疗产品和服务的种类和数量联系在一起。因此，当人们感到“看病贵” 时，首先看到的往往是“药价高” 、“乱开药” 、“开大方” 、“乱检查” 、“收红包” 等现象。更有甚者，最近媒体还揭露了黑龙江某医院敲诈病人的例子，某病人住院66天，耗资550万元，并出现了66天开了3025份化验单，两天中输液近一吨的天方夜谭。
所有这些现象和一些耸人听闻的例子，都很容易激起人们的义愤。由于医疗服务机构的经济压力和经济动力是产生这些现象的必要条件，而这又是与市场化的经济改革和医疗卫生的改革联系在一起的，因此人们往往将“看病贵” 简单归结于医疗卫生改革或改革中的市场化因素。然而，我们一方面不可否认这些现象和问题的存在，和他们对“看病贵” 带来的影响，但另一方面从医疗卫生政策的研究和政策制定的角度出发，我们必须分析这些现象在多大程度上对目前的“看病贵” 问题负有责任，除此以外是否还有更为根本的原因。只有当我们找到矛盾的基本症结，对症下药才有可能从根本上解决问题。
作为医疗卫生政策的研究者和政策制定者，一方面需要考虑老百姓的呼声和媒体关注的焦点，但另一方面又不能将自己停留在情绪宣泄和媒体热点的水平上。如果简单地以为上述这些现象的存在是造成“看病贵” 的根本原因，开出的政策处方就会停留在清除医疗卫生服务机构和人员中的不正之风，或进一步清除医疗卫生改革中的市场化因素，回到改革前的医疗卫生体制。如果问题果然如此，解决的办法倒也简单，“看病贵” 应当不难解决。
然而，放眼世界，“看病贵” 并不是中国特有的现象，在不同国家、以不同的表现形式、在不同的程度上、对不同的主体都存在着“看病贵” 的问题。显然，“看病贵” 问题并不简单，产生的原因也不尽相同，从而有必要对中国目前存在的“看病贵” 问题作深入具体的分析研究。这就是为什么我在前面首先从历史发展的角度来分析产生“看病贵” 的原因，而非要为中国目前的“看病贵” 辩护或唱赞歌。
从历史发展的角度出发，医疗卫生费用的绝对和相对(占个人收入和国民收入的比重)增长不可避免，并且反映了一种历史发展的趋势和进步。尽管这种宏观的“看病贵” 现象与每个个人经历的微观“看病贵” 现象之间存在着不可避免的联系，但两者之间并非必不可分。换言之，处理的好，宏观的“看病贵” 也可以避免出现微观的“看病贵” 。反之，处理不好，微观的“看病贵” 也会伴随着宏观的“看病不贵”。
中国二十多年的经济改革，在国家的经济实力和人民生活水平的改善上面，取得了令全世界瞩目的成就。从1980年至2003年，中国的人均国内生产总值(GDP)从460元增长到9103元，增长了19倍。卫生总费用占GDP的比重这一指标，可以用来衡量医疗卫生支出对一个国家的经济承受力的影响，并进行跨国比较分析。从这一指标来看，中国从1980年的3.2%上升至2003年的5.6%，23年中增长了2.4个百分点。与世界上其他国家相比，中国卫生总费用占GDP的比重与中国的人均国民收入水平基本相吻合。例如，尽管印度的人均国民收入只有中国的一半，但其卫生总费用占GDP的比重却略高于中国，在2003年达到6.1%。
然而，为什么在这样一种经济迅速发展的背景下，中国宏观的“看病贵” 还未出现 ，但是微观的“看病贵” 问题却日益严重 ，即人们对医疗卫生的经济承受力却明显地下降了？根据中国卫生部2003年国家卫生服务的调查结果，有近50%的人有病不去就诊，30%的人应住院而不去住院，而在已住院的病人中近一半的人违背医嘱提早出院。在应住院而不住院的人中，大多数人的原因是付不起钱。
与其他消费品和服务的一个根本区别在於，由疾病产生的医疗卫生需求和与此相应的经济风险在人们之间的分布极为不平均。根据美国近三十年的统计数据来看，10%的人口使用了70%左右的医疗卫生费用，而且这一比例非常稳定。这意味着，在任何一个时点上，总是人口中的一小部分人存在着严重的疾病，从而占用了大量的医疗卫生资源。正是由於医疗需求和风险在人口中分布的这种极端不平衡性，使得医疗经济风险在人们之间的重新分担极为重要。而且伴随着人们经济生活水平和人均寿命的提高，医疗费用支出水平将持续增长，因此社会通过各种手段将医疗经济风险在人们之间重新分担正在变得日益重要。
然而，中国在医疗经济风险的分担上却恰恰走了一条相反的道路。从中国医疗卫生总费用的支出结构(即政府、社会和个人三者之间) 在1980年至2003年发生的变化来看，政府和社会的支出比重分别从卫生总费用的36.2%和42.6%(合计79%)下降到17.1%和27.3%(合计44%)，而病人个人直接支付的份额却从21%上升至56%。个人平均直接承担的卫生费用从1980年的3元，飞涨到2003年的284元，上升了92倍；然而与此同时，政府和社会的支出只分别上涨了16倍和22倍。
显而易见，中国医疗卫生的融资和支付方式自改革以来发生了巨大的变化，从一个主要依靠社会风险分担的融资方式(近80%的经济风险分担) ，变化到一个主要依靠个人直接承担风险(一半以上的经济风险) 的融资和支付方式。随着人均医疗费用的增长，越来越多的人会直接感受到日益增大的医疗费用负担。而对於一小部分人最需要使用医疗的人来说，则根本无法靠自己的收入来直接承受这种经济风险。这就是为什么越来越多的人发出看病贵看病难呼声的根本原因。
在经济改革之前，中国的医疗卫生体制具有一种事实上的社会风险分担功能，它主要是通过以下几个途径实现的。首先，在国有和集体经济的基础上进行的企业和事业经济单位内部的医疗经济风险分担。在城镇中，在政府和事业单位实行的公费医疗制度和在国有和集体企业中实行的劳保医疗制度，医疗经济风险首先得以在一个单位的职工之间进行分担。在农村中，合作医疗同样首先将医疗经济风险在农业集体中进行分担。尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为单位的风险分担机制，由於国家财政实行的统收统支、政企不分的财政大锅饭制度，医疗经济风险事实上得以在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行分担。
其次，医疗经济风险的分担除了通过医疗保险的形式进行之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援，同时严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来实现。政府对医院的财务资助曾达到医院收入的30%以上。国家对农村医疗机构的基本建设、设备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗收费或对某些服务实行免费提供了条件，从而实现医疗经济风险在社会范围内的分担。
因此，改革前的中国存在着一种高度依附于传统计划经济体制的医疗经济风险社会分担机制。高度公有化的所有制经济基础，统收统支的国家财政体制，和国家对医疗卫生供给方的财务补贴和严格的价格控制，是这种传统医疗经济风险分担机制得以生存的基本条件。而随着经济改革对这些基本条件带来根本的冲击和破坏后，原来的医疗经济风险社会分担机制也随之失去了存在的基础。
在城镇中从改革前全民和集体所有制一统天下的经济体制，发展到今天国有企业的就业人员只占整个城镇就业人员的27%。农村的集体经济也随着包产到户而不复存在。当各个经济单位切断了与国家之间的大锅饭关系而成为自主的经济实体之后，改革前形式上以各个经济单位为医疗保险的主体，在改革后便成为了实质上的雇主医疗保险。这种小规模的风险分担无法维持长期生存，从而产生进一步扩大风险分担范围和采用社会医疗保险的需要。
尽管近十几年来，在城镇中一直在推进社会化的基本医疗保障，但实际推进结果必不理想。城镇基本医疗保障只是部分医疗费用(部分人群的大病、大额或住院费用) 在局部地区(以县市为主) 的社会统筹，而不是全部人口全部费用的大范围社会统筹。即便如此，在实际实施过程中，参保者基本上是经济效益好的公有制单位和职工，而私营企业、外资企业中的职工，特别是进城务工的农民大多没有参加，职工家属、下岗失业人员没有医疗保障。至2003年，全国45%的城镇人口和约80%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。
总之，过去二十几年的经济改革在迅速提高了人们收入的同时，也提高了人们对医疗卫生的需求，同时中国人均寿命在过去五十年中的倍增也极大地促进了人们对医疗卫生的需求，这都使得个人的医疗经济风险相应增大，也使得医疗经济风险分担的重要性和必要性相应增长。在这样的背景下，中国的医疗经济风险的分担方式在改革以来却走了一条逆向发展的道路，这是造成目前“看病贵” 的根本原因。因此，为了从根本上解决目前的“看病贵” 问题，中国急需要探索和建立起一种与其新的多元化的经济体制相适应的医疗经济风险的社会分担机制。蔡江南：看病贵不在于市场化 风险分担才是症结
http://finance.sina.com.cn
2005年12月16日 09:31 新浪财经
蔡江南/文
作者现为美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员，并兼任哈佛大学《哈佛中国评论》杂志社2006年年会医疗卫生专题组召集人。
系列文章：漫话看病贵：历史沧桑话看病
(注：该文原标题为漫话“看病贵”：风险分担是症结)
通常来说，人们说某种产品或服务贵，总是指其价格太高了。这往往又与 不合理定价、不合理收费、乱涨价、垄断价格、暴利的现象联系在一起。由於医疗卫生的特殊性，即医务人员的主导作用，除了价格因素外，“看病贵” 又与向病人提供的医疗产品和服务的种类和数量联系在一起。因此，当人们感到“看病贵” 时，首先看到的往往是“药价高” 、“乱开药” 、“开大方” 、“乱检查” 、“收红包” 等现象。更有甚者，最近媒体还揭露了黑龙江某医院敲诈病人的例子，某病人住院66天，耗资550万元，并出现了66天开了3025份化验单，两天中输液近一吨的天方夜谭。
所有这些现象和一些耸人听闻的例子，都很容易激起人们的义愤。由于医疗服务机构的经济压力和经济动力是产生这些现象的必要条件，而这又是与市场化的经济改革和医疗卫生的改革联系在一起的，因此人们往往将“看病贵” 简单归结于医疗卫生改革或改革中的市场化因素。然而，我们一方面不可否认这些现象和问题的存在，和他们对“看病贵” 带来的影响，但另一方面从医疗卫生政策的研究和政策制定的角度出发，我们必须分析这些现象在多大程度上对目前的“看病贵” 问题负有责任，除此以外是否还有更为根本的原因。只有当我们找到矛盾的基本症结，对症下药才有可能从根本上解决问题。
作为医疗卫生政策的研究者和政策制定者，一方面需要考虑老百姓的呼声和媒体关注的焦点，但另一方面又不能将自己停留在情绪宣泄和媒体热点的水平上。如果简单地以为上述这些现象的存在是造成“看病贵” 的根本原因，开出的政策处方就会停留在清除医疗卫生服务机构和人员中的不正之风，或进一步清除医疗卫生改革中的市场化因素，回到改革前的医疗卫生体制。如果问题果然如此，解决的办法倒也简单，“看病贵” 应当不难解决。
然而，放眼世界，“看病贵” 并不是中国特有的现象，在不同国家、以不同的表现形式、在不同的程度上、对不同的主体都存在着“看病贵” 的问题。显然，“看病贵” 问题并不简单，产生的原因也不尽相同，从而有必要对中国目前存在的“看病贵” 问题作深入具体的分析研究。这就是为什么我在前面首先从历史发展的角度来分析产生“看病贵” 的原因，而非要为中国目前的“看病贵” 辩护或唱赞歌。
从历史发展的角度出发，医疗卫生费用的绝对和相对(占个人收入和国民收入的比重)增长不可避免，并且反映了一种历史发展的趋势和进步。尽管这种宏观的“看病贵” 现象与每个个人经历的微观“看病贵” 现象之间存在着不可避免的联系，但两者之间并非必不可分。换言之，处理的好，宏观的“看病贵” 也可以避免出现微观的“看病贵” 。反之，处理不好，微观的“看病贵” 也会伴随着宏观的“看病不贵”。
中国二十多年的经济改革，在国家的经济实力和人民生活水平的改善上面，取得了令全世界瞩目的成就。从1980年至2003年，中国的人均国内生产总值(GDP)从460元增长到9103元，增长了19倍。卫生总费用占GDP的比重这一指标，可以用来衡量医疗卫生支出对一个国家的经济承受力的影响，并进行跨国比较分析。从这一指标来看，中国从1980年的3.2%上升至2003年的5.6%，23年中增长了2.4个百分点。与世界上其他国家相比，中国卫生总费用占GDP的比重与中国的人均国民收入水平基本相吻合。例如，尽管印度的人均国民收入只有中国的一半，但其卫生总费用占GDP的比重却略高于中国，在2003年达到6.1%。
然而，为什么在这样一种经济迅速发展的背景下，中国宏观的“看病贵” 还未出现 ，但是微观的“看病贵” 问题却日益严重 ，即人们对医疗卫生的经济承受力却明显地下降了？根据中国卫生部2003年国家卫生服务的调查结果，有近50%的人有病不去就诊，30%的人应住院而不去住院，而在已住院的病人中近一半的人违背医嘱提早出院。在应住院而不住院的人中，大多数人的原因是付不起钱。
与其他消费品和服务的一个根本区别在於，由疾病产生的医疗卫生需求和与此相应的经济风险在人们之间的分布极为不平均。根据美国近三十年的统计数据来看，10%的人口使用了70%左右的医疗卫生费用，而且这一比例非常稳定。这意味着，在任何一个时点上，总是人口中的一小部分人存在着严重的疾病，从而占用了大量的医疗卫生资源。正是由於医疗需求和风险在人口中分布的这种极端不平衡性，使得医疗经济风险在人们之间的重新分担极为重要。而且伴随着人们经济生活水平和人均寿命的提高，医疗费用支出水平将持续增长，因此社会通过各种手段将医疗经济风险在人们之间重新分担正在变得日益重要。
然而，中国在医疗经济风险的分担上却恰恰走了一条相反的道路。从中国医疗卫生总费用的支出结构(即政府、社会和个人三者之间) 在1980年至2003年发生的变化来看，政府和社会的支出比重分别从卫生总费用的36.2%和42.6%(合计79%)下降到17.1%和27.3%(合计44%)，而病人个人直接支付的份额却从21%上升至56%。个人平均直接承担的卫生费用从1980年的3元，飞涨到2003年的284元，上升了92倍；然而与此同时，政府和社会的支出只分别上涨了16倍和22倍。
显而易见，中国医疗卫生的融资和支付方式自改革以来发生了巨大的变化，从一个主要依靠社会风险分担的融资方式(近80%的经济风险分担) ，变化到一个主要依靠个人直接承担风险(一半以上的经济风险) 的融资和支付方式。随着人均医疗费用的增长，越来越多的人会直接感受到日益增大的医疗费用负担。而对於一小部分人最需要使用医疗的人来说，则根本无法靠自己的收入来直接承受这种经济风险。这就是为什么越来越多的人发出看病贵看病难呼声的根本原因。
在经济改革之前，中国的医疗卫生体制具有一种事实上的社会风险分担功能，它主要是通过以下几个途径实现的。首先，在国有和集体经济的基础上进行的企业和事业经济单位内部的医疗经济风险分担。在城镇中，在政府和事业单位实行的公费医疗制度和在国有和集体企业中实行的劳保医疗制度，医疗经济风险首先得以在一个单位的职工之间进行分担。在农村中，合作医疗同样首先将医疗经济风险在农业集体中进行分担。尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为单位的风险分担机制，由於国家财政实行的统收统支、政企不分的财政大锅饭制度，医疗经济风险事实上得以在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行分担。
其次，医疗经济风险的分担除了通过医疗保险的形式进行之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援，同时严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来实现。政府对医院的财务资助曾达到医院收入的30%以上。国家对农村医疗机构的基本建设、设备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗收费或对某些服务实行免费提供了条件，从而实现医疗经济风险在社会范围内的分担。
因此，改革前的中国存在着一种高度依附于传统计划经济体制的医疗经济风险社会分担机制。高度公有化的所有制经济基础，统收统支的国家财政体制，和国家对医疗卫生供给方的财务补贴和严格的价格控制，是这种传统医疗经济风险分担机制得以生存的基本条件。而随着经济改革对这些基本条件带来根本的冲击和破坏后，原来的医疗经济风险社会分担机制也随之失去了存在的基础。
在城镇中从改革前全民和集体所有制一统天下的经济体制，发展到今天国有企业的就业人员只占整个城镇就业人员的27%。农村的集体经济也随着包产到户而不复存在。当各个经济单位切断了与国家之间的大锅饭关系而成为自主的经济实体之后，改革前形式上以各个经济单位为医疗保险的主体，在改革后便成为了实质上的雇主医疗保险。这种小规模的风险分担无法维持长期生存，从而产生进一步扩大风险分担范围和采用社会医疗保险的需要。
尽管近十几年来，在城镇中一直在推进社会化的基本医疗保障，但实际推进结果必不理想。城镇基本医疗保障只是部分医疗费用(部分人群的大病、大额或住院费用) 在局部地区(以县市为主) 的社会统筹，而不是全部人口全部费用的大范围社会统筹。即便如此，在实际实施过程中，参保者基本上是经济效益好的公有制单位和职工，而私营企业、外资企业中的职工，特别是进城务工的农民大多没有参加，职工家属、下岗失业人员没有医疗保障。至2003年，全国45%的城镇人口和约80%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。
总之，过去二十几年的经济改革在迅速提高了人们收入的同时，也提高了人们对医疗卫生的需求，同时中国人均寿命在过去五十年中的倍增也极大地促进了人们对医疗卫生的需求，这都使得个人的医疗经济风险相应增大，也使得医疗经济风险分担的重要性和必要性相应增长。在这样的背景下，中国的医疗经济风险的分担方式在改革以来却走了一条逆向发展的道路，这是造成目前“看病贵” 的根本原因。因此，为了从根本上解决目前的“看病贵” 问题，中国急需要探索和建立起一种与其新的多元化的经济体制相适应的医疗经济风险的社会分担机制。