你正常吗？---------谈谈人体化验的正常值

作为医生经常有朋友来问我：你看看，我在医院检查结果，这检查结果正常不？正常与不正常，这是一个大问题。犹记得过去的医学检验结果后面附属的“正常值范畴”，后来有医学专家指责这个做法不妥，于是现在普遍老老实实的改为“参考值”。



为什么把正常值改为参考值？一方面是因为这个“不正常”的说法带有贬义，更因为所谓“正常值”是有一定主观性的。比如小孩子生长发育时的身高体重的参考值。不同时代的参考值就不一样。现在小孩子的营养更加良好，跟过去比较明显更高更重，于是孩子们要参照的“参考值”就不一样了。类似的还有，血红蛋白数值。目前国内的血红蛋白参考值还是根据1980年代的人群大范围内的调查数据得出：根据血红蛋白值的高低排名。去除排名在前的2.5%和排名在后的2.5%，于是得出现在的“正常参考值”。不过，随着时代的发展，中国人的营养状况改善，人群总体的血红蛋白值在上升。按常理这个参考值是需要重新做人群调研来确定。不过国内医疗现状下，我们医生实际还没精力来做。这种应该做而没做的事情其实还很多。类似的有中国男性群体的前列腺特异抗原（PSA值）就没有真正来自中国的可信数据。



   不过，不是所有人体参考值是来自人群调查数据结果的分布取样来确定阈值高低。例如，糖尿病诊断的血糖参考阈值来自血糖对微血管病变影响的调研结果。调研发现超过某个值时人群里的微血管病变的风险就显著增加，就此确定了该值为正常参考值。但其实这个参考值也需要辩证考虑。



   首先，高血糖导致的微血管病变是时间累积性的。如果某个人的预期寿命就不高，比普遍人群参考值高的高血糖在相对短的时间里尚不足以导致该人产生病变。而盲目降血糖带来的风险则很高。毕竟低血糖带来的风险是迅即且致命。因此各国的糖尿病指南里，针对不同年龄阶段和状态的人，血糖控制目标是不相同的。



   其次，由于各国饮食习惯的不同，大众血糖增高的特征也不一样。美国等进食碳水化合物相对比例低，而中国，韩国，日本等饮食里碳水化合物的比例相对偏高。则就导致美国的高血糖是空腹血糖和餐后血糖都高，空腹血糖跟餐后血糖是相对同步的。但中国人的血糖更多体现为餐后血糖高，如果仅仅看空腹血糖，相当已经出现餐后血糖增高的人似乎是正常的。而中日韩的研究证实，即便是餐后血糖增高也在增加患者微血管病变的风险。



   大家还会发现一点，这里的血糖参考值是根据血糖随时间累积性的微血管病变风险来确定的，但高血糖的大血管病变风险呢？理论上讲微血管病变风险应该跟大血管病变是一致的。实际调查也发现，目前的阈值的确也能预测人群的心梗/脑卒中风险。不过，相比较而言，血压和血脂对心梗和脑卒中的影响似乎更大一些。目前的糖尿病治疗主流指南里，血糖的目标控制没那么严格，但血压和血脂则要求更积极。  但也有人认为不是因为血糖没那么重要，而是因为严格的血糖达标治疗带来的低血糖风险更大，而积极的降压和调脂带来的治疗副反应没那么明显而已。



  血糖阈值不是根据人群调查数据的分区取样来定参考值。那么其他人体检验数值是否可以参考血糖阈值来确定高低呢？也不是完全不可以。实际上就拿血红蛋白值来看。住院病人的死亡风险是可以根据血红蛋白值来预测。住院病人的入院时血红蛋白值越低，那么其住院期间的死亡风险越高。这点哪怕是120g/L与130g/L也是有区别的。众所周知，120g/L是目前中国男性的血红蛋白参考值的下限，低于这个值就认为贫血。很多朋友说，既然如此，那住院期间我们努力增高血红蛋白值是否可以降低患者死亡率呢？不一定。无论是输血还是其他措施升高血红蛋白值，这不一定就可以改变死亡风险。甚至一定情况下盲目的升高血红蛋白值还导致病人死亡率增高。



   目前临床指南里，输血主要看的是血红蛋白下降的速度来确定。急性的失血则更积极的输注血制品来改善预后，而慢性的贫血则往往不主张积极输血治疗----除非血红蛋白过分低。这是因为，急性的贫血患者更不能耐受贫血带来的组织细胞缺氧。而慢性贫血的患者一定程度上耐受这种供氧困难的状态。而输血是一种器官移植，器官移植带来的相关免疫反应则可能导致患者死亡风险增高。急性失血者的免疫反应相对偏弱，缺氧带来的坏处更多。慢性贫血的输血后免疫反应可能增高了患者死亡风险。



   我相信大家看过这篇文章后会发现：现代医疗的严谨性达到了不同于日常直觉的程度。日常生活里的直觉在医学世界里是行不通的。看似简单的化验结果的参考值就如此绕头，那更复杂的呢？所以大家以后碰到医学相关话题时多请教专业人士。虽然有时候挂着专业名号的人也未必真正专业。
作为医生经常有朋友来问我：你看看，我在医院检查结果，这检查结果正常不？正常与不正常，这是一个大问题。犹记得过去的医学检验结果后面附属的“正常值范畴”，后来有医学专家指责这个做法不妥，于是现在普遍老老实实的改为“参考值”。



为什么把正常值改为参考值？一方面是因为这个“不正常”的说法带有贬义，更因为所谓“正常值”是有一定主观性的。比如小孩子生长发育时的身高体重的参考值。不同时代的参考值就不一样。现在小孩子的营养更加良好，跟过去比较明显更高更重，于是孩子们要参照的“参考值”就不一样了。类似的还有，血红蛋白数值。目前国内的血红蛋白参考值还是根据1980年代的人群大范围内的调查数据得出：根据血红蛋白值的高低排名。去除排名在前的2.5%和排名在后的2.5%，于是得出现在的“正常参考值”。不过，随着时代的发展，中国人的营养状况改善，人群总体的血红蛋白值在上升。按常理这个参考值是需要重新做人群调研来确定。不过国内医疗现状下，我们医生实际还没精力来做。这种应该做而没做的事情其实还很多。类似的有中国男性群体的前列腺特异抗原（PSA值）就没有真正来自中国的可信数据。



   不过，不是所有人体参考值是来自人群调查数据结果的分布取样来确定阈值高低。例如，糖尿病诊断的血糖参考阈值来自血糖对微血管病变影响的调研结果。调研发现超过某个值时人群里的微血管病变的风险就显著增加，就此确定了该值为正常参考值。但其实这个参考值也需要辩证考虑。



   首先，高血糖导致的微血管病变是时间累积性的。如果某个人的预期寿命就不高，比普遍人群参考值高的高血糖在相对短的时间里尚不足以导致该人产生病变。而盲目降血糖带来的风险则很高。毕竟低血糖带来的风险是迅即且致命。因此各国的糖尿病指南里，针对不同年龄阶段和状态的人，血糖控制目标是不相同的。



   其次，由于各国饮食习惯的不同，大众血糖增高的特征也不一样。美国等进食碳水化合物相对比例低，而中国，韩国，日本等饮食里碳水化合物的比例相对偏高。则就导致美国的高血糖是空腹血糖和餐后血糖都高，空腹血糖跟餐后血糖是相对同步的。但中国人的血糖更多体现为餐后血糖高，如果仅仅看空腹血糖，相当已经出现餐后血糖增高的人似乎是正常的。而中日韩的研究证实，即便是餐后血糖增高也在增加患者微血管病变的风险。



   大家还会发现一点，这里的血糖参考值是根据血糖随时间累积性的微血管病变风险来确定的，但高血糖的大血管病变风险呢？理论上讲微血管病变风险应该跟大血管病变是一致的。实际调查也发现，目前的阈值的确也能预测人群的心梗/脑卒中风险。不过，相比较而言，血压和血脂对心梗和脑卒中的影响似乎更大一些。目前的糖尿病治疗主流指南里，血糖的目标控制没那么严格，但血压和血脂则要求更积极。  但也有人认为不是因为血糖没那么重要，而是因为严格的血糖达标治疗带来的低血糖风险更大，而积极的降压和调脂带来的治疗副反应没那么明显而已。



  血糖阈值不是根据人群调查数据的分区取样来定参考值。那么其他人体检验数值是否可以参考血糖阈值来确定高低呢？也不是完全不可以。实际上就拿血红蛋白值来看。住院病人的死亡风险是可以根据血红蛋白值来预测。住院病人的入院时血红蛋白值越低，那么其住院期间的死亡风险越高。这点哪怕是120g/L与130g/L也是有区别的。众所周知，120g/L是目前中国男性的血红蛋白参考值的下限，低于这个值就认为贫血。很多朋友说，既然如此，那住院期间我们努力增高血红蛋白值是否可以降低患者死亡率呢？不一定。无论是输血还是其他措施升高血红蛋白值，这不一定就可以改变死亡风险。甚至一定情况下盲目的升高血红蛋白值还导致病人死亡率增高。



   目前临床指南里，输血主要看的是血红蛋白下降的速度来确定。急性的失血则更积极的输注血制品来改善预后，而慢性的贫血则往往不主张积极输血治疗----除非血红蛋白过分低。这是因为，急性的贫血患者更不能耐受贫血带来的组织细胞缺氧。而慢性贫血的患者一定程度上耐受这种供氧困难的状态。而输血是一种器官移植，器官移植带来的相关免疫反应则可能导致患者死亡风险增高。急性失血者的免疫反应相对偏弱，缺氧带来的坏处更多。慢性贫血的输血后免疫反应可能增高了患者死亡风险。



   我相信大家看过这篇文章后会发现：现代医疗的严谨性达到了不同于日常直觉的程度。日常生活里的直觉在医学世界里是行不通的。看似简单的化验结果的参考值就如此绕头，那更复杂的呢？所以大家以后碰到医学相关话题时多请教专业人士。虽然有时候挂着专业名号的人也未必真正专业。