7.23事故原因基本明了——安全被效率打败的又一个例子

来源:百度文库 编辑:超级军网 时间:2024/04/26 21:39:57


以下分析基于官方公布原事故原因
http://bbs.ourail.com/thread-126260-1-1.html

因天气因素,7月23日晚上,永嘉——温州南之间的某一条或某几条区间轨道电路出现故障,温州南的列控中心读取了两站之间的多条区间轨道电路的信息,未作深度检查、判断、校验,将其当作正确的信息进行计算并按结果点灯控车,于是给后车发出了绿灯,导致追尾事故的发生。

问题就出在这里:当某一条或某几条区间轨道电路故障后,传给列控中心的信息必然是存在矛盾的,逻辑上不一致的。这种情况下,如果列控中心没有检测到这些逻辑不一致,或检测到了但无视之,那么计算结果就可能包含了错误,甚至可能导致发生危险。
有人要问了,既有线C0和C2跑了很多年,怎么很少发生这种情况?我是这么看的,既有线多条相邻轨道电路之间通过继电器和收发码实现点灯计算,算法固化在电路当中,目前来看是成熟的,除非通过人为跳线改变电路来改变算法和结果(规章明令禁止),否则是没有问题的。而客专C2不同,客专C2取消了区间轨道电路之间的继电器等电路,改由列控中心计算机来实现计算和点灯算法体现在列控中心计算机的软件中。软件代替了固化的硬件,可以实现更加复杂的逻辑判断,也可以更灵活的进行更改,这一方面是好事儿,可以更方便的进行控制,另一方面也是坏事儿,太容易改动就造成了算法受人的影响更大,将人的失误无意识的带进去

由于轨道电路经常出故障,如果对输入列控中心的轨道电路信息进行严格检查、判断、校验,那么发生故障时多处矛盾的轨道电路信息就无法通过列控中心的检查、判断、校验,那么列控中心就会自动导向安全——点起红灯,让线路停止运行。如果频繁出现这种状况,会极大的影响运输效率,让乘客感到不满与,让领导也感到不满意,然而不幸的是,轨道电路的故障率无法降低,那么只好从列控中心的算法入手,放宽对输入的轨道电路信息的逻辑一致性的限制,减弱检查、判断、校验的强度,将某些看起来危险性不大的轨道电路信息组合视为安全状态,于是列控中心不轻易导向安全了,线路停运的次数减少了,运输效率上去了,乘客、领导都开心了。谁知道,7月23日晚上,轨道电路再次出现故障,该故障产生的轨道电路信息通过了列控中心校验,系统没有导向安全,于是发生了事故。

7月24日,铁路局和通号公司很快查明出原因,针对故障时这种轨道电路信息的组合,增加了特别的判断和校验,使得列控中心导向安全。通号很快发布了软件,并升级到同类车站的列控中心当中,于是动车又开始欢快的跑起来了。
你说,这是编写轨道电路信息检查、判断、校验算法的程序员的错吗?我觉得也不能完全这么说,他本可以采用更加严格的检查、判断、校验,但如果导致频繁停运,乘客必然会发怒,领导必定会干涉,要求提高运输效率,提高列车准点率,于是他只好放宽校验限制。虽然领导是出于一片好心,但无人能评估放宽校验限制后,有多大的概率会遇到危险。这里,安全屈服于效率,最终酿成了事故。
现在列控中心升级后的软件肯定加强了这种检查、判断、校验,但有用吗?我不知道,如果非常严格,那么安全是没问题的,只是正点率又无法保证了,如果不是非常严格,那么还是存在发生事故的概率,尽管很小。
所以我们看到,千错万错,还是轨道电路的错。如果输入信息给列控中心的轨道电路能更可靠一些,不要总出故障,那么列控中心的检查、判断、校验算法就可以做的很严格,偶尔轨道电路的故障导致列控中心导向安全,线路停运,影响也不是很大。可惜,自2002年5月决定大规模推广ZPW2000以来,近十年了,轨道电路的可靠性依然无法大幅提高,这就是摆在面前的现实。

以下分析基于官方公布原事故原因
http://bbs.ourail.com/thread-126260-1-1.html

因天气因素,7月23日晚上,永嘉——温州南之间的某一条或某几条区间轨道电路出现故障,温州南的列控中心读取了两站之间的多条区间轨道电路的信息,未作深度检查、判断、校验,将其当作正确的信息进行计算并按结果点灯控车,于是给后车发出了绿灯,导致追尾事故的发生。

问题就出在这里:当某一条或某几条区间轨道电路故障后,传给列控中心的信息必然是存在矛盾的,逻辑上不一致的。这种情况下,如果列控中心没有检测到这些逻辑不一致,或检测到了但无视之,那么计算结果就可能包含了错误,甚至可能导致发生危险。
有人要问了,既有线C0和C2跑了很多年,怎么很少发生这种情况?我是这么看的,既有线多条相邻轨道电路之间通过继电器和收发码实现点灯计算,算法固化在电路当中,目前来看是成熟的,除非通过人为跳线改变电路来改变算法和结果(规章明令禁止),否则是没有问题的。而客专C2不同,客专C2取消了区间轨道电路之间的继电器等电路,改由列控中心计算机来实现计算和点灯算法体现在列控中心计算机的软件中。软件代替了固化的硬件,可以实现更加复杂的逻辑判断,也可以更灵活的进行更改,这一方面是好事儿,可以更方便的进行控制,另一方面也是坏事儿,太容易改动就造成了算法受人的影响更大,将人的失误无意识的带进去

由于轨道电路经常出故障,如果对输入列控中心的轨道电路信息进行严格检查、判断、校验,那么发生故障时多处矛盾的轨道电路信息就无法通过列控中心的检查、判断、校验,那么列控中心就会自动导向安全——点起红灯,让线路停止运行。如果频繁出现这种状况,会极大的影响运输效率,让乘客感到不满与,让领导也感到不满意,然而不幸的是,轨道电路的故障率无法降低,那么只好从列控中心的算法入手,放宽对输入的轨道电路信息的逻辑一致性的限制,减弱检查、判断、校验的强度,将某些看起来危险性不大的轨道电路信息组合视为安全状态,于是列控中心不轻易导向安全了,线路停运的次数减少了,运输效率上去了,乘客、领导都开心了。谁知道,7月23日晚上,轨道电路再次出现故障,该故障产生的轨道电路信息通过了列控中心校验,系统没有导向安全,于是发生了事故。

7月24日,铁路局和通号公司很快查明出原因,针对故障时这种轨道电路信息的组合,增加了特别的判断和校验,使得列控中心导向安全。通号很快发布了软件,并升级到同类车站的列控中心当中,于是动车又开始欢快的跑起来了。
你说,这是编写轨道电路信息检查、判断、校验算法的程序员的错吗?我觉得也不能完全这么说,他本可以采用更加严格的检查、判断、校验,但如果导致频繁停运,乘客必然会发怒,领导必定会干涉,要求提高运输效率,提高列车准点率,于是他只好放宽校验限制。虽然领导是出于一片好心,但无人能评估放宽校验限制后,有多大的概率会遇到危险。这里,安全屈服于效率,最终酿成了事故。
现在列控中心升级后的软件肯定加强了这种检查、判断、校验,但有用吗?我不知道,如果非常严格,那么安全是没问题的,只是正点率又无法保证了,如果不是非常严格,那么还是存在发生事故的概率,尽管很小。
所以我们看到,千错万错,还是轨道电路的错。如果输入信息给列控中心的轨道电路能更可靠一些,不要总出故障,那么列控中心的检查、判断、校验算法就可以做的很严格,偶尔轨道电路的故障导致列控中心导向安全,线路停运,影响也不是很大。可惜,自2002年5月决定大规模推广ZPW2000以来,近十年了,轨道电路的可靠性依然无法大幅提高,这就是摆在面前的现实。


信号机显示升级是惯性故障?之前在合宁线出现过?
这篇论文还是有价值的,不知有没有投入实际应用。。。
http://www.docin.com/p-165062800.html







关于合宁线泪空信号系统同类故障的文章




信号机显示升级是惯性故障?之前在合宁线出现过?
这篇论文还是有价值的,不知有没有投入实际应用。。。
http://www.docin.com/p-165062800.html

001.GIF (27.05 KB, 下载次数: 0)

下载附件 保存到相册

2011-7-31 19:55 上传


002.GIF (30.36 KB, 下载次数: 0)

下载附件 保存到相册

2011-7-31 19:55 上传


003.GIF (28.93 KB, 下载次数: 0)

下载附件 保存到相册

2011-7-31 19:55 上传


004.GIF (24.92 KB, 下载次数: 0)

下载附件 保存到相册

2011-7-31 19:55 上传


005.GIF (27.19 KB, 下载次数: 0)

下载附件 保存到相册

2011-7-31 19:55 上传



关于合宁线泪空信号系统同类故障的文章

合宁客运专线列控的相关思考1.jpg (230.23 KB, 下载次数: 0)

下载附件 保存到相册

2011-7-31 19:59 上传


合宁客运专线列控的相关思考2.jpg (191.61 KB, 下载次数: 0)

下载附件 保存到相册

2011-7-31 19:59 上传


不是说被雷劈成绿灯的吗?搞到我大汗
coldtide 发表于 2011-7-31 20:49
不是说被雷劈成绿灯的吗?搞到我大汗
先是信号系统被雷劈成红灯 然后D3115减速进入红光带后 D301靠近红光带时信号系统又被雷劈成绿灯了
冰刃 发表于 2011-7-31 20:55
先是信号系统被雷劈成红灯 然后D3115减速进入红光带后 D301靠近红光带时信号系统又被雷劈成绿灯了
看来雷公电母一家人要被斩尽杀绝了
能找到事故原因改善就好,还是一如既往的支持动车和高铁。


以下分析基于官方公布原事故原因

----------
注意上面的第一句话。这个是这篇分析的前提。


以下分析基于官方公布原事故原因

----------
注意上面的第一句话。这个是这篇分析的前提。
stone918 发表于 2011-7-31 21:24
以下分析基于官方公布原事故原因

----------
对 这个是基于官方公布公布的事故原因推论


贴个HK 的TVB 电视台的事故分析,分析基础应该是流出的那份调度记录。

第一节



第二节




贴个HK 的TVB 电视台的事故分析,分析基础应该是流出的那份调度记录。

第一节



第二节


他妈TVB这个汉奸电视台
kyanbasara 发表于 2011-7-31 23:09
他妈TVB这个汉奸电视台
TVB是HK的私营电视台,比较起苹果日报等媒体来说,算比较客观公正的,中宣部管不到人家,不能强求人家和国内媒体站一个角度啊。

我们这边有线电视转播TVB、ATV新闻节目时,经常都直接放“河蟹”广告的。
又见赵奸,他不是要学印度吗,别忘了他的名言:中国一条高铁都不应该建
第一节视频挂了?
那个7.23晚上整个温州南站的信号一直频现故障吗?这个信号系统太脆弱了。
问西门子,为什么欧盟统一的安全性标准一再降低?
西门子说:因为我们做不到。
结合计算机连锁对西门子的检验过程,得知其漏洞很多。
这个分析好,谁都没责任,就是老天爷的责任
如果真是这个原因,怎么会没责任,作出简化检查决定的人责任大了去了,和封连线一个性质。
tyrant 发表于 2011-8-2 19:21
如果真是这个原因,怎么会没责任,作出简化检查决定的人责任大了去了,和封连线一个性质。
简化检查决定的是领导  至于是哪一级的领导能做出这个影响全路段信号系统规则变更的决定的 你我心里都有答案而已

同理 这次事故中现场调度哪敢下令本该全线停运的线路继续行车  这个“继续行车“的命令又是哪一层的领导下达的?
简化检查决定的是领导 至于是哪一级的领导能做出这个影响全路段信号系统规则变更的决定的 你我心里都有答 ...
求明示。
sheng??

像风一样自由 发表于 2011-8-4 08:40
求明示。
sheng??


说过了,
设备,流程,人员能力管理决策,建立主要责任是刘志军,
流程管理维护,人员管理,刘志军付至少一半责任,因为这种千疮百孔的高铁管理体制是他留下的,
新的铁路人员文化的恶质也是他留下的。盛高祖也要很大负责,因为他知道刘志军留下
的烂摊子,但是他没有采取有效措施。

至于事故以后出现的问题,盛高祖负主要责任,刘负次要责任。
更高层的责任,靠他们自觉,我们不变谈论,忒明暗
像风一样自由 发表于 2011-8-4 08:40
求明示。
sheng??


说过了,
设备,流程,人员能力管理决策,建立主要责任是刘志军,
流程管理维护,人员管理,刘志军付至少一半责任,因为这种千疮百孔的高铁管理体制是他留下的,
新的铁路人员文化的恶质也是他留下的。盛高祖也要很大负责,因为他知道刘志军留下
的烂摊子,但是他没有采取有效措施。

至于事故以后出现的问题,盛高祖负主要责任,刘负次要责任。
更高层的责任,靠他们自觉,我们不变谈论,忒明暗
很好  冰大的东西就是有看头
造汽 发表于 2011-8-4 08:54
说过了,
设备,流程,人员能力管理决策,建立主要责任是刘志军,
流程管理维护,人员管理,刘志军付 ...
这也未免太武断了,只要出现问题,现任的都可以推给前任。
壮东风 发表于 2011-8-4 09:28
这也未免太武断了,只要出现问题,现任的都可以推给前任。
现任推不掉的,他的责任很清楚,做到这个层面,
一个“冤”字是不会收到任何人们对窦娥类似的同情的。
冰刃 发表于 2011-7-31 20:55
先是信号系统被雷劈成红灯 然后D3115减速进入红光带后 D301靠近红光带时信号系统又被雷劈成绿灯了
绿灯是认为搞出来的。到底是设备故障还是对设备不熟悉 还要看最后的调查!
最近两周在上海和宁波东之间跑了两次来回, 一等票极为紧张,后来上车发现15,16两节一等车厢都没卖票,TDB真是NC啊,出了问题要整改,但是宁可空着两个车厢不卖票,自己吓唬自己啊?
M14 发表于 2011-8-7 11:36
最近两周在上海和宁波东之间跑了两次来回, 一等票极为紧张,后来上车发现15,16两节一等车厢都没卖票,TDB真 ...
这说明系统的问题还没有彻底解决
天天讲科学发展观,可就是不按科学方式
非常明显,因为723之前京沪高铁频频发生故障误点,使铁路部门压力巨大,肯定铁道部专门下达了务必减少误点率的命令。上面既然如此命令,自然下面就会有人坚决执行,就会发生不惜牺牲安全来保正点的情况,于是。。。。。
应该说是调度有压力。所以想先放车。但是又没有控制好,结果就出现了723事故。 从某种意义上说是一帮乘客和媒体杀死了另外一帮乘客。
M14 发表于 2011-8-7 11:36
最近两周在上海和宁波东之间跑了两次来回, 一等票极为紧张,后来上车发现15,16两节一等车厢都没卖票,TDB真 ...
是因为15 16车厢怕追尾吗? 不过为什么把一等车厢放后面呢?
rockstone 发表于 2011-8-8 14:34
是因为15 16车厢怕追尾吗? 不过为什么把一等车厢放后面呢?
往上海方向是车头, 往温州方向是车尾。 至于为什吧一等车厢放后面,没研究过。
stone918 发表于 2011-7-31 22:15
贴个HK 的TVB 电视台的事故分析,分析基础应该是流出的那份调度记录。

第一节
你的视频打不开了,请再发出一份好吗?谢谢你的辛苦了!
不断增加的压力下,改规矩是必然。没有可靠有效快速的应急体系是主因。
也就是打仗没预备队,必败。
当官的不会防患于未然,社会却乐捧救火队长。结果必然。
天行者A 发表于 2011-8-8 13:02
应该说是调度有压力。所以想先放车。但是又没有控制好,结果就出现了723事故。 从某种意义上说是一帮乘客和 ...
事情越是大越是复杂其中责任问题越难扯清。
本来一件之前看似可以稳妥解决的事情,楞是被各种利益、群体、言论、做法。你一锤子我一榔头的活生生的断送了几十条人命。。。。


乘客和媒体说高铁有问题,就变成谋杀了,这什么扯淡理论啊,自己设备和人员不行,还打肿脸上去怪乘客。

乘客和媒体说高铁有问题,就变成谋杀了,这什么扯淡理论啊,自己设备和人员不行,还打肿脸上去怪乘客。
恩,看来根本原因还是落后的生产力和先进的生产关系和人民群众日益增长的物质文化生活需要的矛盾啊。

那么,责任追究到哪一级为止呢?
leoviking 发表于 2011-8-11 17:53
恩,看来根本原因还是落后的生产力和先进的生产关系和人民群众日益增长的物质文化生活需要的矛盾啊。

那 ...
我觉得是先进的生产力(高铁的先进的运营系统)和落后的生产关系(行政体制,管理架构,
人的理念和能力)之间的矛盾。
也是科学发展观与人民群众爆发性增长的物质文化需求之间的矛盾。

责任,我觉得究到铁道部部长们这一级就适可而止吧。
造汽 发表于 2011-8-14 11:01
我觉得是先进的生产力(高铁的先进的运营系统)和落后的生产关系(行政体制,管理架构,
人的理念和能力 ...
在中国,什么是“先进”,什么是“落后”,你懂的。

我们滴制度,我们的生产关系,可是“先进”的超过生产力几条街哦。