讲解下内科医生们是如何诊断的

　　其实很早就想跟非医学专业人士说说医生们是如何诊断疾病的。因为有太多影视节目里把医生们的诊疗疾病过分神秘化，美化等等。由此导致了很多人真正求医时对医生们的诊疗产生误会。很多医患矛盾就如此诞生了。

　　客观的说，我其实并不是一个经验丰富水平高超的内科医生。我自信我有这个潜质，但也仅限于潜质而已。因此有专业网友对我的描述有不同意见请尽情批评，我会如实回应和探讨，这也是一个相互提高的机会吧。

　　同时对于非专业网友而言，我虽然会努力用非专业的角度来描述，但未必能让很多人明白。因此也需要你们的批评指正。我争取在保证客观真实专业的前提下，而又让非专业网友清楚明白。我声明，我所有的提供的病例讨论都是真实发生的。但本人未必参与其中。有很多是来自医生们编写的“病例讨论”里的书籍里摘抄的。由于考虑到写作的性质不同，所以这里不再点出引用病例来源-----其实也是为了保持一点神秘感吧。

　　那么第一个病例就出来了。

　　

　　值得要注意的是，这个病例里一个医生的水平已经体现出来了！凡是看过这个病例的都会感叹这个病例的医生是下了功夫的。为什么这么说呢？

　　一个病人来求医，他会向医生说什么?是第一句话：“间断腹痛6年，再发1周”吗？不是的，真实的情形不会这样。我们来找医生，跟医生说“医生，我肚子痛，痛了6年了。看了很多医院和医生，你看这些，这些，这些……可是都没有看出什么毛病来。我还是不断肚子痛，最近又痛的很厉害了”。病人说了这么多，医生就会做判断了：第一，肚子痛？更详细的部位？上腹部。第二，肚子痛的时间特征？间断发作，持续6年。近况？再发1周”。这里医生就对病人的病情有了初步的了解和判断。

　　医生是如何搜集起这些基本资料的？那就是问！对，最简单的一个行为：“问”！一个好的内科医生，往往会对一个病人问很多问题。就拿这个病人而言，首先要问的是“哪个地方痛”，然后是“怎么个痛法，比如刀割？胀痛？隐痛？搏动痛？电击痛？蚂蚁行走感痛？”。接着医生会问“发病什么时候开始的？第一次发病是什么因素诱发的？此后有什么因素诱发？又有什么因素可以让痛缓解？”

　　大家可以根据我说的对照着看这个病例。可以说病例作者问的非常详细。有些是非消化科专科医生容易忽视的问题他都问了！而这点就是医生的功力了。对，一个医生的水平首先就是询问病情的功力！高手可以问出很多问题，而低手就只有干巴巴的几个问题。实际上，国外医生考试时的模拟病人考试时对病史询问是很看重的。不会问病情的医生绝对不是一个好医生。而美国著名的医疗电视剧“豪斯医生”则不然。“豪斯”总是不问病人，而是让他的助手去问。而且问的很少，根本不详细。这样的医生如果在手下做实习生我会痛骂他的。

　　不会问病情的医生绝对不会成为一个好医生！

　　实际上，医生最不喜欢的病人之一就是那些自己的病情说的不清楚的病人。明明刚刚说是这样的，结果说着说着，前言不搭后语了！这个医生就需要判断到底哪个是真实的。或者两者都是真实的（注意精神科医生的病史询问有特殊性，这里就不详述了）。很显然，如果你要你的医生很快很准确的诊断你的疾病，你只要做一个事情，那就是真实且全面的向医生反映你的一切症状。千万不要把一些你认为无关的事情向医生隐瞒。因为很多看似无关的表现其实就是诊断的重要线索。

    为什么说这个病历看出这个医生的水平。因为有几点是很多医生容易忽视的病史他都问出来了！很多年轻医生们要注意呀，要明白高手高在哪个地方，你就要好好听我详解了。

   “饮酒并进食油腻食物后突发左中上腹痛”------这点一般都可以问出来，但是水平比较高的地方是他问出了“伴背部酸胀，弯腰屈膝可略微减轻”！很多年轻医生问病史时由于训练不严格，经验不丰富，往往会忽视询问病人“缓解症状的因素或者方式”。此后“双肩痛”，这点也是水平相对高的体现！然而，最厉害的地方还是在于最后一段话“大便成形1次/天，有酸臭味”！

    一个内科新人能否有这个功底？很难。我最初实习的时候，往往发现自己问完病人，自己还一头雾水。而且上级医生一看我的病历就说“你这不合格呀，这些没有，那些没有，还有……总之，你再去问问”！

    很多人说内科医生磨磨唧唧，其实也并非没有原因。这有时候是职业惯性了。

    我知道这里有医生网友。我来考考大家，现在诊断基本方向已经很清楚了。可以说初步诊断应该是呼之欲出了！对，仅仅这些话我们已经可以很清楚很明了的判断病人的大致诊断了----虽然最后的诊断会让所有人大吃一惊。但是初步诊断对于一个合格的内科医生应该没有问题。

    下面一个有点难度了。因为病史问完了，诊断基本上还看不出眉头。

   

       其实这两个病例都是非常考验功底的病例！前者是看似水落石出，实际最终峰回路转而别开一番天地。后面一个病例则是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村！”


到现在为止似乎很简单了。慢性胰腺炎，胆囊结石诱发-------慢性胰腺炎有5个可能因素导致：

从上可知，考虑常见病，似乎该病人就是一个胆囊结石诱发慢性胰腺炎，但真的如此吗？

注解：EUS即 endoscopic ultrasonography  ，内镜超声。ERCP即Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，内镜逆行胰胆管造影。现在很多医生认为ERCP之前都应该做EUS。不过国内的经济状况和技术播散问题，很多医院在ERCP之前不做EUS。

该慢性胰腺炎病人被发现有高血钙低血磷，医生怀疑患者高血钙导致了胰腺炎，查甲状旁腺异常，最终确诊甲状旁腺亢进导致慢性胰腺炎。

　　其实很早就想跟非医学专业人士说说医生们是如何诊断疾病的。因为有太多影视节目里把医生们的诊疗疾病过分神秘化，美化等等。由此导致了很多人真正求医时对医生们的诊疗产生误会。很多医患矛盾就如此诞生了。

　　客观的说，我其实并不是一个经验丰富水平高超的内科医生。我自信我有这个潜质，但也仅限于潜质而已。因此有专业网友对我的描述有不同意见请尽情批评，我会如实回应和探讨，这也是一个相互提高的机会吧。

　　同时对于非专业网友而言，我虽然会努力用非专业的角度来描述，但未必能让很多人明白。因此也需要你们的批评指正。我争取在保证客观真实专业的前提下，而又让非专业网友清楚明白。我声明，我所有的提供的病例讨论都是真实发生的。但本人未必参与其中。有很多是来自医生们编写的“病例讨论”里的书籍里摘抄的。由于考虑到写作的性质不同，所以这里不再点出引用病例来源-----其实也是为了保持一点神秘感吧。

　　那么第一个病例就出来了。

　　

男性，27岁，因“间断上腹痛6年，再发一周”入院。
　　患者在2000年12月饮酒并进食油腻食物后突发左中上腹痛，伴背部酸胀，弯腰屈膝可略微减轻，无呕吐，发热，黄疸，腹泻。对症处理后迅速缓解。2002年3月，饮酒后腹痛再次发作，症状同前，伴有双肩痛。外院发现WBC升高，胃镜显示胃溃疡，保守治疗后缓解。此后食欲不振，上腹饱胀感逐渐加重，伴中上腹隐痛及背部酸胀感，左侧为著，抑酸治疗无效。2006年4月，进油腻食物后再次全腹胀痛，左上腹为著，伴背部和双肩痛。……发病以来，大便成形1次/天，有酸臭味，体重减轻15Kg.

　　值得要注意的是，这个病例里一个医生的水平已经体现出来了！凡是看过这个病例的都会感叹这个病例的医生是下了功夫的。为什么这么说呢？

　　一个病人来求医，他会向医生说什么?是第一句话：“间断腹痛6年，再发1周”吗？不是的，真实的情形不会这样。我们来找医生，跟医生说“医生，我肚子痛，痛了6年了。看了很多医院和医生，你看这些，这些，这些……可是都没有看出什么毛病来。我还是不断肚子痛，最近又痛的很厉害了”。病人说了这么多，医生就会做判断了：第一，肚子痛？更详细的部位？上腹部。第二，肚子痛的时间特征？间断发作，持续6年。近况？再发1周”。这里医生就对病人的病情有了初步的了解和判断。

　　医生是如何搜集起这些基本资料的？那就是问！对，最简单的一个行为：“问”！一个好的内科医生，往往会对一个病人问很多问题。就拿这个病人而言，首先要问的是“哪个地方痛”，然后是“怎么个痛法，比如刀割？胀痛？隐痛？搏动痛？电击痛？蚂蚁行走感痛？”。接着医生会问“发病什么时候开始的？第一次发病是什么因素诱发的？此后有什么因素诱发？又有什么因素可以让痛缓解？”

　　大家可以根据我说的对照着看这个病例。可以说病例作者问的非常详细。有些是非消化科专科医生容易忽视的问题他都问了！而这点就是医生的功力了。对，一个医生的水平首先就是询问病情的功力！高手可以问出很多问题，而低手就只有干巴巴的几个问题。实际上，国外医生考试时的模拟病人考试时对病史询问是很看重的。不会问病情的医生绝对不是一个好医生。而美国著名的医疗电视剧“豪斯医生”则不然。“豪斯”总是不问病人，而是让他的助手去问。而且问的很少，根本不详细。这样的医生如果在手下做实习生我会痛骂他的。

　　不会问病情的医生绝对不会成为一个好医生！

　　实际上，医生最不喜欢的病人之一就是那些自己的病情说的不清楚的病人。明明刚刚说是这样的，结果说着说着，前言不搭后语了！这个医生就需要判断到底哪个是真实的。或者两者都是真实的（注意精神科医生的病史询问有特殊性，这里就不详述了）。很显然，如果你要你的医生很快很准确的诊断你的疾病，你只要做一个事情，那就是真实且全面的向医生反映你的一切症状。千万不要把一些你认为无关的事情向医生隐瞒。因为很多看似无关的表现其实就是诊断的重要线索。

    为什么说这个病历看出这个医生的水平。因为有几点是很多医生容易忽视的病史他都问出来了！很多年轻医生们要注意呀，要明白高手高在哪个地方，你就要好好听我详解了。

   “饮酒并进食油腻食物后突发左中上腹痛”------这点一般都可以问出来，但是水平比较高的地方是他问出了“伴背部酸胀，弯腰屈膝可略微减轻”！很多年轻医生问病史时由于训练不严格，经验不丰富，往往会忽视询问病人“缓解症状的因素或者方式”。此后“双肩痛”，这点也是水平相对高的体现！然而，最厉害的地方还是在于最后一段话“大便成形1次/天，有酸臭味”！

    一个内科新人能否有这个功底？很难。我最初实习的时候，往往发现自己问完病人，自己还一头雾水。而且上级医生一看我的病历就说“你这不合格呀，这些没有，那些没有，还有……总之，你再去问问”！

    很多人说内科医生磨磨唧唧，其实也并非没有原因。这有时候是职业惯性了。

    我知道这里有医生网友。我来考考大家，现在诊断基本方向已经很清楚了。可以说初步诊断应该是呼之欲出了！对，仅仅这些话我们已经可以很清楚很明了的判断病人的大致诊断了----虽然最后的诊断会让所有人大吃一惊。但是初步诊断对于一个合格的内科医生应该没有问题。

    下面一个有点难度了。因为病史问完了，诊断基本上还看不出眉头。

   

“男性，35岁，因下肢酸痛2月余，加重伴前臂疼痛一个月”
     患者在2个多月前，无明显诱因自觉左侧小腿肌肉酸痛，不剧烈，于站立位时出现，伴行走困难，骑自行车或者抬高患肢可以缓解。左下肢肤色，皮温正常，无可凹性水中。曾接受中药治疗，症状进行性加重，患者自行停药。发病10天后患者初夏右小腿酸痛，性质同左侧。此后疼痛进行性加重。一个月来转为静息性下肢疼痛，疼痛剧烈，影响休息，导致坐卧不安。

       其实这两个病例都是非常考验功底的病例！前者是看似水落石出，实际最终峰回路转而别开一番天地。后面一个病例则是“山重水复疑无路，柳暗花明又一村！”

第一个病例，补充新资料

病人反映几次腹痛时在外院检查发现血清淀粉酶增高（提示胰腺炎），增高幅度不大。外院行CT检查发现胰腺形态不规则，密度不均，边界不清，胰管稍扩张，胰腺周围有少量积液，胰腺内有稍高密度斑点影。诊断慢性胰腺炎。腹部B超发现胆囊内有泥沙样结石，胰腺B超显示“慢性胰腺炎伴多发钙化灶”，肾脏B超显示“双肾结石”。

既往史，近几年来有胃溃疡（胃镜明确），肾结石病史（具体时间不详），否定其他有意义病史。

入院后血液检查：血白细胞稍高，血清淀粉酶稍高，血钙增高，血磷稍低，余正常。

到现在为止似乎很简单了。慢性胰腺炎，胆囊结石诱发-------慢性胰腺炎有5个可能因素导致：

1，胆系结石：这是中国人最常见的诱发胰腺炎的因素。
2，酒精，外国人常见。但中国人相对少。
3，代谢疾病：高血脂，高血钙等等，但很少见。
4，肿瘤：微小胰腺肿瘤，特别是导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous tumors,IPMT)。值得一提的是IPMT是一种可能并不少见的可以引起慢性腹痛的隐性肿瘤。由于ERCP,EUS检查的广泛运用而被更多被检出，为许多慢性腹痛患者的诊断带来福音。
5，遗传性胰腺炎，自身免疫性胰腺炎，囊性纤维化等等。

从上可知，考虑常见病，似乎该病人就是一个胆囊结石诱发慢性胰腺炎，但真的如此吗？

注解：EUS即 endoscopic ultrasonography  ，内镜超声。ERCP即Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，内镜逆行胰胆管造影。现在很多医生认为ERCP之前都应该做EUS。不过国内的经济状况和技术播散问题，很多医院在ERCP之前不做EUS。

该慢性胰腺炎病人被发现有高血钙低血磷，医生怀疑患者高血钙导致了胰腺炎，查甲状旁腺异常，最终确诊甲状旁腺亢进导致慢性胰腺炎。