（连载）你所不知道的医疗：1，医生是如何诊断疾病的（ ...

（公告：本文的1到3节的相当内容甚至语句摘抄自余前春先生主编的《西方医学史》，由于是科普文章就不一一注明具体出处）

在讨论这个问题前我们首先要搞清楚诊断分类的来源。

一，

古代西医崇信宇宙万物是由水、土、气、火这四种元素构成。而人体由四种体液构成，依靠灵气分布于全身。四种体液分别为：血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁。西医医生们推崇饮食调理、按摩锻炼来治疗疾病。似乎这还是那么玄虚，但是古西医医生们已经具体描述人体构造了。比如被中世纪教廷视为绝对真理的盖伦（Claudius Galen)医生，他遇到一个手指麻木的病人，根据他自己的解剖学知识判断臂神经丛支配手指，刺激臂神经丛而恢复了手指感觉。这种用实际解剖知识来指导诊疗是西医的传统。由此而导致了后来现代医学的出现。

二，

解剖学的进步让那些试图探索疾病发生发展机理的人开始寻求疾病的定位。而这种依赖直接观察和客观分析的医道就是整个现代医学的精髓。莫甘尼（Giovanni Battista Morgagni)就是一个推崇使用解剖尸体来明确疾病定位和发病机理推测的人，他写下了不朽之作《疾病之定位与起因》（On the Seats and Causes of Diseases)。而法国医生瑞奈.莱奈克（Laennec)学习了叩诊法后接着发明了听诊技术。他代表了临床医生用各种手段在患者死前探求疾病的定位的求实精神。仔细询问病史，用“视触叩听”去探索患者疾病定位，患者死亡后积极的尸体解剖来验证死前的疾病定位诊断，这奠定了整个现代临床医学诊断的完整模式。此后维尔啸（Rudolf Virchow)借助显微镜进一步深入发展了疾病定位，开始了细胞病理学时代。他创办的《维尔啸病理解剖学与病理生理学》杂志的创刊号里写到：“不容置疑，目前的医学界正充斥着数不胜数的宏论，众说纷纭，像走马灯一般令人目不暇接。然而只有那些通过冷静、勤勉、踏实的观察与实验所获得科学结论才真正具有永久的价值”。同时期的法国人巴斯德（ Louis Pasteur)则用科学逻辑、谨慎的实验、不可辩驳的事实证明了微生物导致了某些疾病发生。

三，

直接观察、尸体解剖、实验验证等等，这些构成了现代医学的基石。不但提供了许多可靠的知识，而最关键的是这种方法也是临床医生必须遵循的思维方式。从病史到体查，用解剖及生理知识去理解患者的症状和体征，了解患者疾病的定位、发病机理，从而予以适当干预，这就是临床医生思维的真科玉律！而这一切必须提到一个人，那就是威廉.奥斯勒（William Osler)。尽管在他之前已经有无数的前辈，比如巴斯德、维尔啸等等用实验科学证实了疾病发生发展的许多机理，但在临床医学界“四体液学说”仍充斥了各个医生的脑袋。奥斯勒先生则汇集当时医学研究的最新成果，遵循科学原理予以系统的分类并描述，从而撰写了《Principles and Practice of Medicine》。该书宣告临床医学的所有知识应该建立在科学验证的基础上，必须摒弃任何虚妄的揣度和妄想。

值得一提的是，奥斯勒先生跟病理学家韦尔奇（William Welch)、外科学家豪斯特(William Halsted)、妇产科学家凯利（Howard Kelly）一起参与创建了约翰霍普金斯医学院（Johns Hopkins)，在霍普金斯医学院对学生无论是科学基础教育还是后期的临床医学教育都是高标准。以至于奥斯勒曾跟韦尔奇开玩笑说“我们两真是幸运，可以不必通过考试进入霍普金斯，否则我们一辈子也不可能到霍普金斯来读医科”。其实这真实的反映了欧美医生培训体系的特征：尽力培训出比老师更优秀的学生。而中国相反。

四，

分类疾病是人类认识疾病的途径和方法，随着人类对疾病认识的深入，疾病分类随之而改变。这是主持国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD）ICD10编写的主席的话。ICD10的百度百科里是这样介绍ICD的：ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等）。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根据他的内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。当对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。

当各位生病的时候，一定要明白诊断的目的。诊断并不是给你生的疾病下一个结论。诊断的目的是为分门别类的理解的你的疾病。一个人生病却有多个诊断，不同的诊断是为了不同角度去理解疾病。比如，肺炎。在过去我们经常可以听到“大叶性肺炎”、“小叶性肺炎”的说法。现在缺很少听到了。为什么？因为大叶性还是小叶性，其实说的是肺炎累及的肺叶范围。这是一种按照病理解剖所见来分类。而肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎等等肺炎，是从导致肺炎的病原体出发来诊断。当年盛名一时的“非典型肺炎”其实就是指“非典型病原体所致肺炎”，这种非典型病原体是相对“肺炎链球菌”、“流感嗜血杆菌”等常见的所谓典型病原体而言，主要指的是支原体、衣原体、各种病毒等等。“大叶性肺炎”其实主要是由肺炎链球菌所致，“小叶性肺炎”主要是由非肺炎链球菌的可致化脓的各种细菌所致，比如金黄色葡萄球菌。今天经常还会听到“社区获得新肺炎”的诊断。社区获得就是指日常生活接触----非医院接触所获得的肺炎。患病的地点决定了你可能感染的病原体。比如淋浴后发病的可能是因为储存水所致，可能是军团菌。跌落池塘、浑浊的河流可能感染真菌，接触过禽鸟可能是各种病毒，大学宿舍可能是流感嗜血杆菌等等。但你是在住院期间感染-----即医院活得性肺炎，那可能是耐药的鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽寡食单胞菌等等所致。

实际上疾病分类一直在变迁中。这是因为我们对疾病认识的深入所致。在2000多年前的古希腊医学里痛风说的是“如风一样流动的疼痛”，就今天所见，很多被我们分门别类为不同疾病的各种风湿病都可以如此表现。如果我们今天提到的痛风，那则是严格的指向由于尿酸盐结晶所致的炎性关节病。又比如，我们曾经认为强直性脊柱炎是类风湿关节炎的特殊类型，现在我们认为是两种不同疾病。淋巴瘤曾经分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。现在我们认为不同的淋巴瘤其实可能是完全不同的疾病。因此淋巴瘤分类诊断时，我们不仅仅要说光学显微镜下的细胞病理学角度的分类，还要讨论淋巴瘤的发生部位、淋巴瘤的细胞来源（是T细胞，还是B细胞）、光学显微镜下的细胞病理学表现、基因、染色体及免疫表型等等来帮助我们分类。

为什么我们对疾病分类越来越多，越来越复杂呢？这是因为分类的进步可以更好的指导我们的诊疗，从而为病人带来更好的预后。比如众所周知是中国医生们发现并推广了三氧化二砷治疗治疗白血病。但值得大家注意的是，该药主要是治疗急性早幼粒白血病。其他白血病治疗效果不佳。在没有今天的白血病分类的时候，你用三氧化二砷去治疗所有的白血病会有很好的疗效吗？不会。这个时候你会觉得这个药物治疗白血病可能价值不大。但你截取其中一种白血病：急性早幼粒细胞白血病来治疗呢？则是高达90%以上有很好疗效。这就是疾病分类的价值和意义。 （公告：本文的1到3节的相当内容甚至语句摘抄自余前春先生主编的《西方医学史》，由于是科普文章就不一一注明具体出处）

在讨论这个问题前我们首先要搞清楚诊断分类的来源。

一，

古代西医崇信宇宙万物是由水、土、气、火这四种元素构成。而人体由四种体液构成，依靠灵气分布于全身。四种体液分别为：血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁。西医医生们推崇饮食调理、按摩锻炼来治疗疾病。似乎这还是那么玄虚，但是古西医医生们已经具体描述人体构造了。比如被中世纪教廷视为绝对真理的盖伦（Claudius Galen)医生，他遇到一个手指麻木的病人，根据他自己的解剖学知识判断臂神经丛支配手指，刺激臂神经丛而恢复了手指感觉。这种用实际解剖知识来指导诊疗是西医的传统。由此而导致了后来现代医学的出现。

二，

解剖学的进步让那些试图探索疾病发生发展机理的人开始寻求疾病的定位。而这种依赖直接观察和客观分析的医道就是整个现代医学的精髓。莫甘尼（Giovanni Battista Morgagni)就是一个推崇使用解剖尸体来明确疾病定位和发病机理推测的人，他写下了不朽之作《疾病之定位与起因》（On the Seats and Causes of Diseases)。而法国医生瑞奈.莱奈克（Laennec)学习了叩诊法后接着发明了听诊技术。他代表了临床医生用各种手段在患者死前探求疾病的定位的求实精神。仔细询问病史，用“视触叩听”去探索患者疾病定位，患者死亡后积极的尸体解剖来验证死前的疾病定位诊断，这奠定了整个现代临床医学诊断的完整模式。此后维尔啸（Rudolf Virchow)借助显微镜进一步深入发展了疾病定位，开始了细胞病理学时代。他创办的《维尔啸病理解剖学与病理生理学》杂志的创刊号里写到：“不容置疑，目前的医学界正充斥着数不胜数的宏论，众说纷纭，像走马灯一般令人目不暇接。然而只有那些通过冷静、勤勉、踏实的观察与实验所获得科学结论才真正具有永久的价值”。同时期的法国人巴斯德（ Louis Pasteur)则用科学逻辑、谨慎的实验、不可辩驳的事实证明了微生物导致了某些疾病发生。

三，

直接观察、尸体解剖、实验验证等等，这些构成了现代医学的基石。不但提供了许多可靠的知识，而最关键的是这种方法也是临床医生必须遵循的思维方式。从病史到体查，用解剖及生理知识去理解患者的症状和体征，了解患者疾病的定位、发病机理，从而予以适当干预，这就是临床医生思维的真科玉律！而这一切必须提到一个人，那就是威廉.奥斯勒（William Osler)。尽管在他之前已经有无数的前辈，比如巴斯德、维尔啸等等用实验科学证实了疾病发生发展的许多机理，但在临床医学界“四体液学说”仍充斥了各个医生的脑袋。奥斯勒先生则汇集当时医学研究的最新成果，遵循科学原理予以系统的分类并描述，从而撰写了《Principles and Practice of Medicine》。该书宣告临床医学的所有知识应该建立在科学验证的基础上，必须摒弃任何虚妄的揣度和妄想。

值得一提的是，奥斯勒先生跟病理学家韦尔奇（William Welch)、外科学家豪斯特(William Halsted)、妇产科学家凯利（Howard Kelly）一起参与创建了约翰霍普金斯医学院（Johns Hopkins)，在霍普金斯医学院对学生无论是科学基础教育还是后期的临床医学教育都是高标准。以至于奥斯勒曾跟韦尔奇开玩笑说“我们两真是幸运，可以不必通过考试进入霍普金斯，否则我们一辈子也不可能到霍普金斯来读医科”。其实这真实的反映了欧美医生培训体系的特征：尽力培训出比老师更优秀的学生。而中国相反。

四，

分类疾病是人类认识疾病的途径和方法，随着人类对疾病认识的深入，疾病分类随之而改变。这是主持国际疾病分类（International Classification of Diseases ,ICD）ICD10编写的主席的话。ICD10的百度百科里是这样介绍ICD的：ICD分类依据疾病的4个主要特征，即病因、部位、病理及临床表现（包括：症状体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等）。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。ICD分类的基础是对疾病的命名，没有名称就无法分类。但疾病又是根据他的内在本质或外部表现来命名的，因此疾病的本质和表现正是分类的依据，分类与命名之间存在一种对应关系。当对一个特指的疾病名称赋予一个编码时，这个编码就是唯一的，且表示了特指疾病的本质和特征，以及他在分类里的上下左右联系。

当各位生病的时候，一定要明白诊断的目的。诊断并不是给你生的疾病下一个结论。诊断的目的是为分门别类的理解的你的疾病。一个人生病却有多个诊断，不同的诊断是为了不同角度去理解疾病。比如，肺炎。在过去我们经常可以听到“大叶性肺炎”、“小叶性肺炎”的说法。现在缺很少听到了。为什么？因为大叶性还是小叶性，其实说的是肺炎累及的肺叶范围。这是一种按照病理解剖所见来分类。而肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎等等肺炎，是从导致肺炎的病原体出发来诊断。当年盛名一时的“非典型肺炎”其实就是指“非典型病原体所致肺炎”，这种非典型病原体是相对“肺炎链球菌”、“流感嗜血杆菌”等常见的所谓典型病原体而言，主要指的是支原体、衣原体、各种病毒等等。“大叶性肺炎”其实主要是由肺炎链球菌所致，“小叶性肺炎”主要是由非肺炎链球菌的可致化脓的各种细菌所致，比如金黄色葡萄球菌。今天经常还会听到“社区获得新肺炎”的诊断。社区获得就是指日常生活接触----非医院接触所获得的肺炎。患病的地点决定了你可能感染的病原体。比如淋浴后发病的可能是因为储存水所致，可能是军团菌。跌落池塘、浑浊的河流可能感染真菌，接触过禽鸟可能是各种病毒，大学宿舍可能是流感嗜血杆菌等等。但你是在住院期间感染-----即医院活得性肺炎，那可能是耐药的鲍曼氏不动杆菌、嗜麦芽寡食单胞菌等等所致。

实际上疾病分类一直在变迁中。这是因为我们对疾病认识的深入所致。在2000多年前的古希腊医学里痛风说的是“如风一样流动的疼痛”，就今天所见，很多被我们分门别类为不同疾病的各种风湿病都可以如此表现。如果我们今天提到的痛风，那则是严格的指向由于尿酸盐结晶所致的炎性关节病。又比如，我们曾经认为强直性脊柱炎是类风湿关节炎的特殊类型，现在我们认为是两种不同疾病。淋巴瘤曾经分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。现在我们认为不同的淋巴瘤其实可能是完全不同的疾病。因此淋巴瘤分类诊断时，我们不仅仅要说光学显微镜下的细胞病理学角度的分类，还要讨论淋巴瘤的发生部位、淋巴瘤的细胞来源（是T细胞，还是B细胞）、光学显微镜下的细胞病理学表现、基因、染色体及免疫表型等等来帮助我们分类。

为什么我们对疾病分类越来越多，越来越复杂呢？这是因为分类的进步可以更好的指导我们的诊疗，从而为病人带来更好的预后。比如众所周知是中国医生们发现并推广了三氧化二砷治疗治疗白血病。但值得大家注意的是，该药主要是治疗急性早幼粒白血病。其他白血病治疗效果不佳。在没有今天的白血病分类的时候，你用三氧化二砷去治疗所有的白血病会有很好的疗效吗？不会。这个时候你会觉得这个药物治疗白血病可能价值不大。但你截取其中一种白血病：急性早幼粒细胞白血病来治疗呢？则是高达90%以上有很好疗效。这就是疾病分类的价值和意义。