参与制订新医改方案专家:用市场化解决高药价

王虎峰：这一轮的改革方案如果说有特色的话，应该是与1997年1月份中央国务院出台的《关于卫生改革与发展的决定》相比较，至少有四个特点：

　　第一，我们有了一个明确的总体目标和具体指标，总体目标就是到2020年建立基本的医疗卫生制度，覆盖城乡居民；具体指标就是和以往的方案比较，这次明确提出来政府的投入，比方说财政投入不低于经常性财政收入增长，比方说人均卫生费用要提高，比方说城乡居民的补贴都有明确的指标，这个是以前我们解决方案里没有的。

　　第二，我们明确这个制度的体系框架，那就是公共卫生医疗服务、药品保障和医疗保障，很显然，我们把医疗、卫生的范畴概念界定得更加清晰、更加全面，这和以往来说是一个突破。

　　第三，体现出来政府尽责，以往我们的改革方案也提到，但是就政府投入这一块没有这么大力度，这一次我们政府承担了很多责任，应该说承担了应该承担的责任。最后，和这个方案一起提出来的还有工作思路或者实施方案，这是以前没有在方案中，这次进一步明确的。我认为至少有这么几个特点。

　　王虎峰：增加投入是好事，关键在于如何更有效率地花钱

　　主持人：谢谢。第二个问题，新医改方案当中提出来，我国将逐步建立覆盖全民的医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖，明年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准将提高到每人每年120元，增幅为50%。并且将逐步提高住院的报销比例。这是不是意味着老百姓看病时掏的钱少了，这在一定程度上是不是缓解了老百姓看病贵的问题？ 　　顾昕：真正在实际中能不能做到我刚才说的，取决于各地的医保机构是不是把钱花出去，节余率要控制在合理的范围内，不能把钱都攒着，不花当然我们刚才前边说的全部不能实现了。这一点非常重要。

　　主持人：我们听听王教授的观点。

　　王虎峰：作为一个居民看到政府承诺未来会提高补贴的力度，当然这是一个好消息，在一定程度上可以分摊医疗的费用。但是作为一个学者，我要说这仅仅是缓解看病贵、看病难的一个方面。为什么我们提出来要用一个分析框架分析我们的医改政策？因为大家知道，医疗服务的特点不是一个纯粹的财务问题，换句话说你有钱不一定买到方便的、优质的、价格合适的服务，换句话说你有了保险，不一定有了服务。 　　举个例子，在很多农村，他可以参加新农合，他可以有一定的个人帐户积累，但是他不一定能够得到及时的有效的治疗。所以，我们说建立医疗保险能够解决一部分筹资问题，但是并不能保证我们能解决服务问题。换句话说，我们还要考虑在医疗服务提供方究竟怎么做，做到什么程度。所以，一方面我们增加投入是好事。另一方面，如何花这个钱更有效率，更加能缓解看病贵和看病难的问题。

　　解决药费贵仅靠基本药物制度远远不够

　　主持人：新浪网的一项调查显示，有67%的网友最关心药费贵的问题怎么解决。而新医改方案当中就提出来，国家将建立基本药物制度的决定。这对解决药费贵的问题有没有帮助？

　　顾昕：药费贵的问题准确地说是指公立医院开出来的药有虚高的问题，同类的药可能比零售药店的药贵，大家就有疑问，既然有便宜的药为什么不开，这是个问题。也是王教授谈的医药服务体系里边肯定出了什么名堂，这个服务体系没有给我们老百姓提供看起来比较便宜的医疗服务和医药服务。我们希望看到的服务是这样，我们把病治了，但是费用相对较低，但一切是一个相对的概念，并不是绝对的廉价的一定好，这显然不是这样。当然也不是说价格非常之高，那肯定就好，它到底好不好，我们取决于一个性价比。这个性价比，我们当然买东西都愿意买性价比较高的东西，现在我们去开药也好，享受医疗服务也好，道理也一样。现在我们出现的问题是我们的医疗服务机构，尤其是公立的，它给我们提供的这些服务，简而言之性价比不太高，这是大家不太高兴的，就具体体现为药价较贵。怎么解决这个问题呢？关键是我们医疗服务体系里边的游戏规则，我们要进行仔细的分析，看看什么样的游戏规则能够促使它选取一些性价比较高的东西，包括药。

　　我们建立基本药物制度能不能解决这个问题呢，我们关键要看这基本药物制度究竟怎么搞。简单地说，我们建立一个制度或者是仅仅弄出一个目录，这是不够的，因为所谓的基本药物，其实并不是说我们现在医院开出的药完全是非基本的，基本药物就是对一些常见病、多发病治疗的药，这些正在治着，其实大家也都在开着，基本药物有一个特色，就是生产的厂家有可能比较多，专利独家比较少，并不是完全没有，比较少，大多数药有好多公司能生产，当然有的贵了、有的便宜了。我们现在药价虚高是指医生多开贵的或者是成心开贵的，是这个问题。光把弄出一个目录，这对基本的药实际上还是没有什么用的，关键还是下边怎么样规范医疗服务机构的合理使用，创造一种游戏规则，让它主动、合理地给我们开药。这方面我们是不是下了足够的工夫呢？现在从方案本身的原则性框架来看，还尚不清楚，需要各地进行积极的探索。

主持人：有请王教授。

　　王虎峰：大家讲药费贵，准确地讲应该说是在医院治疗的时候，我们花在药费上比例比较大，我们全国的综合性医院，大概一半的收入来自于药品销售的差价。以药养医是一个普遍现象，怎么解决这个问题？我们得先从以药养医的根源着手。现在以药养医我把它形容为“油”，医生愿意开大方，我把它形容是“火”，开方提成我把它形容为“风”，现在是油不禁，火不熄，风不止。这种情况下如果仅仅用一个基本药物制度还不足以解决这个问题。基本药物制度国际上有很多国家都在做，我们认为确实是一个好的办法，确实能够让老百姓买到所谓的廉价经典药，确实能解决。但是你只是看到了消费者有这种可能，究其原因，药品消费医生主导。之所以出现以药养医，不是医生不知道基本药物好，不是医生不知道那些药又省钱又办事，而是因为他有创收的压力和动力，甚至于冲动。

　　我们怎么研究解决这个问题？两种办法、两种思路：

　　一种思路是堵，一种思路是疏导。所谓堵就是我强制你一定要用我的基本药物目录，我不能让你用别的药，我觉得可能奏效，但是这基本上是一个堵的办法。这个实施的成本、带来的阻力可想而知。

　　还有一个办法是疏，所谓疏就是我们也要考虑医院在大量使用基本药物以后，他的药品收入降低如何弥补。这一块如果能够很好地转化，也就是我们政府投入了，我们基本药物供应了，他应该是对其它的贵重药物价格大幅度下降。这是一个复杂的过程，由于时间关系我不想展开来讲。但是有一点，不是说你给他几个政策，医院就自愿选择，就按照你的意图去做了，还必须有一套配套的方法具体来实施。举个例子，我们以前用直流电，现在用交流电，换句话说原来是以药养医，现在不是以药养医，不是拔下电源插头一插就行了。不是，看似都是经费来源，但这里机制完全不同，如果简单换过去就一下子烧了。

　　顾昕：主张通过走向市场化解决高药价

　　主持人：刚才王教授的观点就引申出来我们下面这个问题，就是医药分开。现在医药分开提了好多年，之前都没有取得成功，而这一次医改就出台了一些相关的配套措施，比如实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种形式来逐步改革药品加价的政策。目前在新医改方案当中，医药分开到底能给老百姓带来多大的利益？能不能使药品的价格真正降下去？

　　顾昕：其实刚才王教授回答上一个问题的时候，已经把以药补医或者叫以药养医的问题说了很大一部分，以药养医现在是一个现象，在我们国家确实是这样，医疗机构主要靠卖药来生存，其实这是很奇怪的事情。换句话说医生靠什么来赚取它的收入呢？医生的收入刚才讲了要比较高一点，如果它低了，那老百姓就惨了，这是很大的问题。他赚取合理的收入，世界各国包括在我们古代，主要是靠他的医术，大家看电视剧都能看到，郎中开方子就要收银子，患者是拿着方子跑到药店去买药，药店跟郎中有的时候没关系。这是很重要的。可是我们国家现在变成一种什么情形呢？医院也好，具体的医护人员也好，他主要的收入来源靠卖药，他向患者推销药，这就很奇怪了，这样怪异的事情为什么会发生，一定背后有点什么原因。这个原因很多人愿意说是咱们医生坏，白衣天使变黑心，他们成心要给我们开贵的药。这种意见在我看来是有点问题的，因为我们这个现象极其普遍，你能说这些人都坏吗？事实上各个人群，毫不利己专门利人的人是极少数，我们知道那是白求恩，毛主席专门写文章纪念的人，那是属于极少数。极坏的人，毫不利人专门利肯定也是极少数，大多数人都是正常的。

　　正常的人现在做了一些不正常的事肯定是有些名堂，这个名堂是什么呢？就是游戏规则把他弄坏了，现在究竟是哪些游戏规则把他们变得较为怪异？有两条：第一条，政府首先对医疗服务的价格进行管制，他管着，而且是低价管着。简单地说，我们挂号费，给大家看病15分钟，在北京才收7块钱左右，其实我们15分钟理个发，人家还赚15块钱，这实在是太离谱了。既然医疗服务价格非常之低，那郎中收不到足够的银子，只好卖药。国家说你允许卖药，允许你们靠卖药来赚银子。

　　可惜国家又管了第二件事，第二件事是什么呢？他管你赚多少钱，规定你最高只能赚15%，所谓的药品加价政策，管着你。管着你的效果是什么呢？本来觉得管着你赚不了钱，老百姓受益，其实不是这样，这么一管，常人都会，进货的时候就进那较贵的，明明有便宜的，相对来说较贵的进的多，开的也自然多。这种情况下，结果就变成了从医疗机构开出来的相对较贵的药相对比较多，这就是药价虚高的问题。

其实解决这个问题，政府是不是要管第二件事？第一件事现在很难变，药价的问题还没解决，我们先提高医疗收费，这就坏了，老百姓在一定时候会受到损失。但是第二条是不是一定要管？其实没必要管，政府只要管住了最高零售价，就到此为止，老百姓心里也有谱了，医疗机构自己其想法采购便宜的，它采购来越便宜的不赚的越多吗，为了竞争它可以在此基础上再进行降价。这样才能把药价降下来。有时政府管得多不一定是好事情，我们主张放开，走向一种市场化的解决方式。有人误解我们市场化，就是无政府主义，那是极大的误解。我们赞成政府管一点事，比方我刚才讲政府管最高零售限价就行了。

　主持人：我们听听王教授的看法。

　　王虎峰：关于医药分开大家有不同的理解，有的理解就是物理上分开，医院不能有药房。有的说只要零差价，不以药品卖药来营利就可以了。我说不管哪种理解，现在的问题是怎么样能使医院摆脱对药品销售的依赖。

　　要达到这个目标，现在我们给出了一些政策、选择，包括药品定价的方法、零差价或者控制差价，增收药事服务费，包括还有一些招标等等。我觉得这些措施要有一套办法把它串起来，把它联系起来才能奏效。如果没有一整套的措施把它联系起来，它不会发生应有的效果，换句话说我们说就单个政策来讲，每一个政策似乎都是对的，但是你放在那儿不一定起到了一个叠加的正的作用。原因在哪里？我理解虽然我们对医院有这么多改革的措施，但是化繁为简就这么几件事：

　　第一，我要控制医院收入的总量，我们前几年是因为医院增长速度超过了居民收入增长速度，超过了GDP的增长速度，我们说在总量上来讲就能看出来是有问题的，我们应该总量控制。

　　第二，质量。任何数量离开质量就没有意义。现在我们要特别重视医院的质量评估，要设立标准，这一块我们现在强调不够。

　　第三，医院的财务。我们讲了这么多，我们不能绕开究竟医院的收支状况有什么变化，我们总量上控制。

　　第四，我们也不能绕开就是医生的工资。

　　这几个问题是不能回避的，这么多关于药品的调节政策，如果不从这四个方面，总量、质量、财务、工资方面要一并考虑解决的话，我觉得是很难奏效的。换句话说，我们要从根本上解决，而不是说用其它手段来弥补，其它手段来补足，或者是在医院本身出了问题的时候，我们打上一百个、一千个补丁，通过这些补丁去解决问题，我觉得这不是一个根本的办法。虽然我不是提出来要做一个激进的办法，马上把医院完全彻底改变，不现实。但是我觉得我们这个目标必须要作为一个根本的解决，而达到这个东西，必须做基础的工作，从总量控制入手，从质量控制入手，要研究我提出来的医院特别是非营利医院，包括国有医院的帐目必须透明，必须给医生一个合理的工资，这些东西我们还有点暧昧，应该认真地解决。

　　应急治疗须有一整套信用和经费结算保障制度作支撑

主持人：新医改提出来公立医院要遵循公益性质和社会公益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，而这也是网友所关注的，新浪的一则调查显示59.3%的网友最关心的是如何避免过度检查治疗；49.8%的网友最关心的是遇到急症能不能到医院先治疗后交费。两位怎么看？

　　顾昕：网友问的两个问题，第二个问题是这么讲，如果你是参保者，这个问题就简单了，我们医疗保险的改革是要走向预付费，现在有些地方是病人好不容易参保了，他还是看病的时候先掏全款，回头再来报销，这个做法是很成问题的。所谓预付制就是医保付给医疗机构一部分钱，告诉医疗机构这些参保者来看病、治病，包括他的健康预防诸如此类归这些医疗机构管了，他看病治病的时候他付他自付那部分，自付这部分现在能不能做到小头？尽量要做到这一点，甭管多少，你付你自付那部分，剩下的钱是由医疗机构跟医保机构结算，这就回答了刚才网友的第二个问题。如果你是参保了，这个就没啥问题了。但是如果您不参加医疗保险，这情况就比较麻烦了。是不是你看病的时候一定要先垫钱，说白了就是这样。我相信各地有不同的做法，我们姑且不论，我们觉得最终这个问题关键在医保，大家都参保事情就好办。

　　第二条，我们怎么样约束医院的行为。我们刚才讲了医院所谓的公益性是要有合理的行为，给患者选择性价比较高的诊疗路线和用药路线，这个就是所谓以病人为中心。其实强调这一点，我倒是认为也不是什么太新鲜的事。因为不光医院，学校要以学生为中心，咱们的企业要以客户为中心，服务的各种机构，社会上比如餐馆要以消费者为中心，这是明显的道理。你即使做到这一点，这只不过是一种正常的行为，关键是我们怎么让它正常起来，这个需要我们公立医院各种各样制度的改革，我们今天细节不讲，没有时间。但是我要强调一条，我们医保付帐的国家，说白了医保是付大钱的，我们都知道有钱的人能影响没钱的人，我的收入主要来自于你的付帐者，那你怎么付对我当然有所影响。所以，医保付好帐，促使医疗机构改革，这也是非常重要的。所以，我们不能把医疗机构的改革就仅仅盯着医疗机构，说白了你不好我就仅盯着你，仿佛其它没事似的。刚才讲了医改是一个全方位的东西，不是简单的说你这儿出了问题，咱们就在这儿改，就好办了，其实它有别的环节，医保的环节就非常重要。

　　王虎峰：刚才你提到了公立医院还有非营利，在这里经常会问这个问题，根据我的研究，国际上对医院分类是分三类，一类就是真正的国有医院。第二类就是非营利医院。第三类就是营利医院。我们国家现在分类实际上是分两类，一类叫做非营利性的医院；一类叫做营利性医院。差距、区别在什么地方？第一，我们在营利、非营利后边加了一个“性”，这在英文里是没有的。NGO就是非营利组织，没有非营利性组织这一说，这使得我们国家非营利医疗机构就变成了“非典型性”非营利性医疗机构，换句话说就没有真正的按照非营利组织去做。我一直呼吁，应该按照国际标准，按照我们理论上说清楚的标准进行重新分类。现在国有医院没有经过任何改制，我们就通过一个简单的登记把它变成一个非营利性医疗机构了，这样做不利于改革，也没有做到非营利性，反而让我们大家对非营利性失去了兴趣，非营利性有什么区别？没见你和以往有什么区别。所以，应该首先从分类管理上，这次《决定》也说了要完善分类管理。我们应该真正还其本来面目，这是一。

　　第二，看病的事情。我刚刚在美国访问回来，我专门和他们的教授在谈。在美国小布什执政时期，他为了回避医疗的一些矛盾，他就说有病，有急诊到急诊室。我虽然没有医保，但是我给你提供到急诊看病的机会。实际情况是什么样？是不是他没有保险就可以看病呢？我了解了以后，实际情况也不是这样。第一，他有一些社区医院提供这种服务，但是远远不够。第二，它是让你去，但是是以你个人的信用做底线、做担保的。如果你符合国家的救助政策，当然国家可以从救助这一块给你付钱。如果不符合，他有权索要你，就诊完了之后可以给你写帐单，不付帐单可以告到法院去，可以让你破产，你必须来归还这个钱，这个问题我们找出答案来，不是完全无条件随便免费治疗，治完就没有了。换句话说我们在某些情况下应该考虑应急处置，但同时应该建立什么办法呢？对应急处理如何善后、如何结算，在国外还有一种做法，他们在医疗机构里边成立一个统筹基金，或者是州政府提供一部分资金，专门对救急的没有人买单的，对这部分人进行解决。换句话说他不是一个老百姓简单得到救治方面的问题，它是有一整套信用和经费结算保障系统做支撑的。我们现在没有这个系统，所以单方面要求医院无条件救治，救治完没有人买单，这是难以持续的，我理解医院是应该抢救，因为生命是无价的。但是也理解，如果没有做到一个制度的支撑，很难得到根本解决。这就是为什么很多医院越是做得好的，亏的钱越多。我们这个制度应该是鼓励这种好的，我们用制度保障，而不是鞭打快牛。

　　实现新医改目标首先要推进医疗保险机构改革

主持人：新医改说到2011年基本医疗保障制度将全面覆盖城乡，基本药物制度初步建立，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革取得突破，有效减轻居民就医费用的负担，切实缓解看病难、看病贵的问题。三年以后要想达到这些目标，二位认为当前最迫切需要的工作都有哪些？

　　顾昕：我认为医保是重要的，你首先要参加医保。其次，医保机构要把钱花好，这一点非常重要。花好关键是医保的经办管理，医保机构是给医疗机构付帐的，代表我们参保者，说白了是参保者的经纪人，你要当好经纪人，这是一种专业化的服务，我们国家在这方面专业化程度还不高，大家很难听说医保经办师，有这个吗？我们大学在培养这个吗？这些经办师还有一级、二级、三级？恐怕没有这个东西。我们要使它专业化，医保机构也要推进它的改革，这在我们的新医改方案中也都提到了。总而言之，它要给我们付好帐，促使医疗机构合理地为我们参保者来行为，这还有很大的空间。人保部是管城市卫生机构，卫生部是管农村的，以后是不是有整合，两个部门如何推进医保的机构改革，恐怕未来三年内有很多工作要做。当然医疗服务机构的改革也很重要，这是关于公立医院该怎么样让它以药养医的问题稍微缓解一下，其它方面非营利性组织变成真正的非营利组织，不要弄得非营利组织也变成商业化。这些方面我们也要慢慢推进，有些配套的措施要建立起来，这是比较长远的过程。换句话说新医改推进，我们近三年的工作也明确了，但是不是三年后我们一切都好了，老百姓看病既不贵也不难了，恐怕很多问题可以缓解，但是到真正解决，也不是这么快的。

　　王虎峰：解决看病贵看病难必须要强调四位一体

　　王虎峰：应该说我们要切实缓解看病难、看病贵有很多工作要做，但是我觉得有几点应该特别强调：第一，四位一体。我们现在有十几个部门参加，实际上我们说有四大体系要建设，就是公共卫生、医疗服务、药品和医疗保障。但是应该把这些政策整合在一起。因为看病服务是一个综合的，而不是可以分块把它解决的，特别是解决看病难、看病贵，所以这是要强调四位一体，要整合政策资源，而不是说有几个部门完全分工把口，铁路警察各管一段，那是很难的。

　　第二，要有具体的配套措施。我们看到这里边有很多，作为一个单向政策，你看它应该是对的，但是如果单独地放上去，它很难起到效果，一定要综合配套价格，而不是单项改革。这个事情我多次呼吁，不要试图在一个地方搞一项改革，认为这一项改革，比如价格改革就行了，改好了；比方医药分开这一项改革改好了，是不可能的，一定要综合配套改革。

　　我看到一个瓶颈问题，各级财政想筹资，筹资解决了，很大一块是服务，要服务就要提供合格的服务队伍。合格的服务队伍就涉及到一个人力资源开发的问题。除了我们要把关，要有一个质量控制外，还有一个重要的观念一定要转变。因为《决定》里边讲了，在基层、社区卫生组织要严格核定编制。这个认识是滞后的。为什么？在医疗也好，卫生也好，教育也好等等这些公共服务部门，应该科学核定编制，所谓的科学核定编制的要害在于，应该根据社会的需求、老百姓的需求、我们服务量的需求来确定编制。

　　举个例子，现在在北京市，如果我们按照现有的事业单位核定办法，东城、西城、朝阳是同一级别的，它给你核定的编制是一样的，人员是一样的。但是我们看到朝阳区、海淀区的服务量有多大？你给它同样的支出、同样的人员，显然它根本没办法胜任这些服务。所以，我们这个医疗改革的创新，我一直认为它是一个公共管理、公共服务体系的创新，我们不能用原来的观点去看这个问题。所以，我对这个持慎重乐观态度是因为我们很多政策要配套，特别是在医疗保障领域，我们覆盖13亿人群，我们的服务量会成几何基数增长。如果按照现在的编制核定办法，我可以说没有办法做这些服务，没有办法真正地提供应有的服务，在医疗领域也是这样，我们现在是说没有钱看病，如果真有钱看病哪来那么多的基层医生，我们用什么办法能适应这种要求。所以，在这里我们应该再深入研究一些配套措施。

　　主持人：好，谢谢王教授。因为时间的关系，我们今天的访谈就到这儿了，非常感谢两位专家来到新浪演播室，非常感谢网友的收看，再见！