医改方案再思考

　　　　　　　　　　　　　　　医改方案再思考
　　　　　　　　　　　　　　　　　夏河年

　　医改自然不简单，但三国四方都往己方扒，问题就更复杂了。医改方案即将公布，但细则没那么快，现在再说，未必完全来不及。
　　最新医改方案的本质是：１、将个人的负担大量转移给国家财政；２、将相当一部分药品收入改为服务收入。前者隐含的前提是国家经济持久繁荣，这点是不可靠的，尽管本人比谁都看好中国今年的ＧＤＰ。如果哪年经济形势不好呢？副科扶正舒服，反过来就不好办了。富裕如美国，那届政府不为看病问题头疼？将药品收入改为服务收入，比如挂号、检查、药事服务等等，不用说，重头戏在检查部分。就患者心理来说，花１千块钱检查后医生笑咪咪地告知“很好，什么问题都没有”，你未必舒服。降低药品比例不是目的，降低患者负担才是目的。
　　医改很复杂，但理顺了就不复杂，只要公正公平了，看病贵看病难的问题基本上就解决了。将一般疾病的费用降至现在的四分之一，大病费用主要转给国家财政或保险机构，问题就解决了。要做到这些，只要公正公平，追加的投入是国家财政不难承担的，即便在国家经济遇到困难的时候。
　　这些年政府对医疗卫生事业的投入的确是太少了，应该大幅增加，但要避免纳税人的钱流向不该去的地方，好钢要用在刀刃上。

　　首先要让最有支付能力的那个群体看病的时候多少掏一点，不但体现公平，而且减少浪费。从前国家有限的投入，相当一部分被他们占用了。那些参加过抗日战争和解放战争的老革命，国家应该全额负责他们的健康，毕竟人家当初是连生命都顾不上的，其余的则要重新考虑，比如大幅提高完全免费的门槛。笔者的意思是行政级别从省部级开始业务级别从在职正高级开始才能完全免费看病，这已经不是钱不钱的问题，而是不让他们为这种事分心。这部分人有限，任何时候国家财政都有能力负担。
　　最有支付能力的人多占用了，支付能力不足的人自然就得多掏，这是再简单不过的道理，对这个问题视而不见或绕来绕去很无聊，谁的命不是命。

　　其次是弱化对富贵病的医疗保障。公款吃喝、好逸恶劳导致的高血压、冠心病、酒精肝、高血脂、糖尿病和肥胖症等富贵病，难道还要再垫上公费保障吗？当然，这件事看起来有灰色地带宽致甄别难的弱点，比如家族史也会导致倾向这类疾病，但不表示完全没有办法，比如让这类疾病的报销比例和年龄挂钩。即便是有家族史，加强锻炼、节制饮食，也能推迟发病或缓解病情。就是要让他们不要山吃海喝，就是要让他们加强锻炼。国家要将“治未病”提到一个崭新的高度，一方面在锻炼场地和设施上增加投入，另一方面要从政策上引导甚至强迫国人参加锻炼。
　　别说谁谁谁工作繁忙没有时间锻炼身体，鬼才信。

　　第三点是规范诊疗方案。建议国家组织全国名医，优化、固化各类疾病的诊疗措施，制成软件，医生只要输入必要的参数，最佳诊疗方案的选项就出来了，中国的任何医疗机构都有电脑。别担心一身多病和个体差异，这是每个医生天天遇到的，有解决办法。此举好处如下：１、基本化解看病难。看病难实际上是到大医院看名医难，并非找不到地方看病。此举基本上做到了“普通的医院，名医的服务”；２、基本解决看病贵。大部分常见病事实上都可以在基本用药目录内解决问题，即使少数入选品种不在目录范围，将它列入目录，价格自然就降下来了。由于规范了诊断，过度检查问题也解决了；３、降低医生执业风险。这个职业和其他职业不一样，就是普通感冒，也没有哪个医生敢于打百分之百的保票，规范诊疗措施，实际上是医患双方都找到了最佳平衡点。
　　特殊疑难疾病采用远程会诊解决，县级以上医院都具备这个条件。

　　第四点是转化奖励机制。大多数医务人员都很辛苦，比如住院医生，即便是休息日，最起码早上得查完房才能安排其他，过餐误餐、半夜出诊是常有的事。笔者一同事兼好友是外科主任，业务和人品在当地有口皆碑，但他有时候不得不在休息天拔掉电话线并关掉手机，否则他永远不会有一个休息天。即便如此，他还得保持另一部“秘密手机”２４小时开通，以确保紧急情况下找得到人。医生不是什么好人，也不是什么坏人，他们就是一群普通人。在医院收入下降员工收入下滑时，应该用另一种奖励机制弥补，这部分应该让国家财政负担。可以综合医疗机构的量和质给予奖励，接诊数、治愈率、死亡率、诊疗费等等都是可以量化的，实名看病、全国联网，统计这些很容易。比如说复诊次数、诊疗费用，那都是有记录的。奖什么罚什么我就不废那么多话了，无非是奖勤罚懒奖优罚劣。

　　第五点，从政策上而不仅仅是口号上做到“中西医并重”。当前的中医药衰弱是畸形的医疗体制造成的，并非中医药不能适应这个时代，至于中医药自身有需要改革的地方，那是另一回事。中医药能治疗大部分疾病，费用低廉效果好，几千年来，中国人就是靠它保障健康的。“富贵病”大家都听说过，“富贵治”危害也不浅，比方说动不动就静脉滴注，输液中不可避免的不溶性微粒，其危害就没有得到重视。高温高压都分解不了的东西，你不能指望人体能分解，分解不了就留在血管中，堵在关键的地方怎么办？日积月累多了怎么办？当然是组织栓塞坏死、静脉炎、肉芽肿、刺激肿瘤形成、热源样反应。中药汤剂除了麻烦，其实显效是很快的，疗效是很好的。拿最常见的上呼吸道感染来说，西药退烧后容易反复，需要反复给药，中药一旦退烧了，很少反复。中西医并重实在是中华民族之福。

　　最后一点就是完善价格形成机制。很显然，乙类、甲类和农保目录中，某些品种带眼看就不该是那么回事，怎么形成的，脚趾头都清楚。还有进口药，放它进来就放它进来，国家有必要特意用政策“保”它吗？真的没有国产品能代替？再如招标，从医院招标到地区招标再到省级招标，看起来是一种完善过程，实际上未必。比如省标，实话实说，中国一个省的人口超过了世界上大多数国家，除非精竭人亡，否则哪个大药厂丢得起一个省的市场？丢不起怎么办？公关啊！药厂是不印钞票的，这部分开支必须打入成本中。
　　中国的药品市场怪圈是低水平重复造成的，一个产品众多企业生产，怎么不产生恶性竞争？别看药价贵，其实生产商的利润是很低的，再要拿出更多钱搞科技开发就难了。但是，事情已经这样，再多也不能简单地一棍子打死，它们的投入是很大的，从业人口是众多的，别的不说，光是一个ＧＭＰ认证就耗资巨大。改革过程中，政府必须考虑到这些。这件事一言难尽，但不是没有办法。我举一个例子：可以考虑让部分药品生产商从事乳品生产，它们的控制手段和质量观念绝对不是一般的乳品企业能够比拟的。

　　国家增加投入只是问题的一个方面，别总是绕着“补供方补需方”转，转来转去一不小心就补到既不供也不需的一方去了，好像国家有花不完的钱似的。着眼于技术手段、大局和长远是更重要的方面，这方面，陈竺部长的很多话说得非常精到，各利益相关方应该重新思考其深层含义，完善医改方案，切实减轻百姓医疗负担提高健康水平。　　　　　　　　　　　　　　　医改方案再思考
　　　　　　　　　　　　　　　　　夏河年

　　医改自然不简单，但三国四方都往己方扒，问题就更复杂了。医改方案即将公布，但细则没那么快，现在再说，未必完全来不及。
　　最新医改方案的本质是：１、将个人的负担大量转移给国家财政；２、将相当一部分药品收入改为服务收入。前者隐含的前提是国家经济持久繁荣，这点是不可靠的，尽管本人比谁都看好中国今年的ＧＤＰ。如果哪年经济形势不好呢？副科扶正舒服，反过来就不好办了。富裕如美国，那届政府不为看病问题头疼？将药品收入改为服务收入，比如挂号、检查、药事服务等等，不用说，重头戏在检查部分。就患者心理来说，花１千块钱检查后医生笑咪咪地告知“很好，什么问题都没有”，你未必舒服。降低药品比例不是目的，降低患者负担才是目的。
　　医改很复杂，但理顺了就不复杂，只要公正公平了，看病贵看病难的问题基本上就解决了。将一般疾病的费用降至现在的四分之一，大病费用主要转给国家财政或保险机构，问题就解决了。要做到这些，只要公正公平，追加的投入是国家财政不难承担的，即便在国家经济遇到困难的时候。
　　这些年政府对医疗卫生事业的投入的确是太少了，应该大幅增加，但要避免纳税人的钱流向不该去的地方，好钢要用在刀刃上。

　　首先要让最有支付能力的那个群体看病的时候多少掏一点，不但体现公平，而且减少浪费。从前国家有限的投入，相当一部分被他们占用了。那些参加过抗日战争和解放战争的老革命，国家应该全额负责他们的健康，毕竟人家当初是连生命都顾不上的，其余的则要重新考虑，比如大幅提高完全免费的门槛。笔者的意思是行政级别从省部级开始业务级别从在职正高级开始才能完全免费看病，这已经不是钱不钱的问题，而是不让他们为这种事分心。这部分人有限，任何时候国家财政都有能力负担。
　　最有支付能力的人多占用了，支付能力不足的人自然就得多掏，这是再简单不过的道理，对这个问题视而不见或绕来绕去很无聊，谁的命不是命。

　　其次是弱化对富贵病的医疗保障。公款吃喝、好逸恶劳导致的高血压、冠心病、酒精肝、高血脂、糖尿病和肥胖症等富贵病，难道还要再垫上公费保障吗？当然，这件事看起来有灰色地带宽致甄别难的弱点，比如家族史也会导致倾向这类疾病，但不表示完全没有办法，比如让这类疾病的报销比例和年龄挂钩。即便是有家族史，加强锻炼、节制饮食，也能推迟发病或缓解病情。就是要让他们不要山吃海喝，就是要让他们加强锻炼。国家要将“治未病”提到一个崭新的高度，一方面在锻炼场地和设施上增加投入，另一方面要从政策上引导甚至强迫国人参加锻炼。
　　别说谁谁谁工作繁忙没有时间锻炼身体，鬼才信。

　　第三点是规范诊疗方案。建议国家组织全国名医，优化、固化各类疾病的诊疗措施，制成软件，医生只要输入必要的参数，最佳诊疗方案的选项就出来了，中国的任何医疗机构都有电脑。别担心一身多病和个体差异，这是每个医生天天遇到的，有解决办法。此举好处如下：１、基本化解看病难。看病难实际上是到大医院看名医难，并非找不到地方看病。此举基本上做到了“普通的医院，名医的服务”；２、基本解决看病贵。大部分常见病事实上都可以在基本用药目录内解决问题，即使少数入选品种不在目录范围，将它列入目录，价格自然就降下来了。由于规范了诊断，过度检查问题也解决了；３、降低医生执业风险。这个职业和其他职业不一样，就是普通感冒，也没有哪个医生敢于打百分之百的保票，规范诊疗措施，实际上是医患双方都找到了最佳平衡点。
　　特殊疑难疾病采用远程会诊解决，县级以上医院都具备这个条件。

　　第四点是转化奖励机制。大多数医务人员都很辛苦，比如住院医生，即便是休息日，最起码早上得查完房才能安排其他，过餐误餐、半夜出诊是常有的事。笔者一同事兼好友是外科主任，业务和人品在当地有口皆碑，但他有时候不得不在休息天拔掉电话线并关掉手机，否则他永远不会有一个休息天。即便如此，他还得保持另一部“秘密手机”２４小时开通，以确保紧急情况下找得到人。医生不是什么好人，也不是什么坏人，他们就是一群普通人。在医院收入下降员工收入下滑时，应该用另一种奖励机制弥补，这部分应该让国家财政负担。可以综合医疗机构的量和质给予奖励，接诊数、治愈率、死亡率、诊疗费等等都是可以量化的，实名看病、全国联网，统计这些很容易。比如说复诊次数、诊疗费用，那都是有记录的。奖什么罚什么我就不废那么多话了，无非是奖勤罚懒奖优罚劣。

　　第五点，从政策上而不仅仅是口号上做到“中西医并重”。当前的中医药衰弱是畸形的医疗体制造成的，并非中医药不能适应这个时代，至于中医药自身有需要改革的地方，那是另一回事。中医药能治疗大部分疾病，费用低廉效果好，几千年来，中国人就是靠它保障健康的。“富贵病”大家都听说过，“富贵治”危害也不浅，比方说动不动就静脉滴注，输液中不可避免的不溶性微粒，其危害就没有得到重视。高温高压都分解不了的东西，你不能指望人体能分解，分解不了就留在血管中，堵在关键的地方怎么办？日积月累多了怎么办？当然是组织栓塞坏死、静脉炎、肉芽肿、刺激肿瘤形成、热源样反应。中药汤剂除了麻烦，其实显效是很快的，疗效是很好的。拿最常见的上呼吸道感染来说，西药退烧后容易反复，需要反复给药，中药一旦退烧了，很少反复。中西医并重实在是中华民族之福。

　　最后一点就是完善价格形成机制。很显然，乙类、甲类和农保目录中，某些品种带眼看就不该是那么回事，怎么形成的，脚趾头都清楚。还有进口药，放它进来就放它进来，国家有必要特意用政策“保”它吗？真的没有国产品能代替？再如招标，从医院招标到地区招标再到省级招标，看起来是一种完善过程，实际上未必。比如省标，实话实说，中国一个省的人口超过了世界上大多数国家，除非精竭人亡，否则哪个大药厂丢得起一个省的市场？丢不起怎么办？公关啊！药厂是不印钞票的，这部分开支必须打入成本中。
　　中国的药品市场怪圈是低水平重复造成的，一个产品众多企业生产，怎么不产生恶性竞争？别看药价贵，其实生产商的利润是很低的，再要拿出更多钱搞科技开发就难了。但是，事情已经这样，再多也不能简单地一棍子打死，它们的投入是很大的，从业人口是众多的，别的不说，光是一个ＧＭＰ认证就耗资巨大。改革过程中，政府必须考虑到这些。这件事一言难尽，但不是没有办法。我举一个例子：可以考虑让部分药品生产商从事乳品生产，它们的控制手段和质量观念绝对不是一般的乳品企业能够比拟的。

　　国家增加投入只是问题的一个方面，别总是绕着“补供方补需方”转，转来转去一不小心就补到既不供也不需的一方去了，好像国家有花不完的钱似的。着眼于技术手段、大局和长远是更重要的方面，这方面，陈竺部长的很多话说得非常精到，各利益相关方应该重新思考其深层含义，完善医改方案，切实减轻百姓医疗负担提高健康水平。