我知道的乳腺癌诊疗

我不是相关专科医生，但2014年我母亲发现乳腺癌，我自己购买了大量乳腺癌专著、查阅了很多相关文献，因此也算对此有稍许了解，做一点点科普还勉强行吧。（主要参考《Breast   Cancer   A   Practical   Guide   乳腺癌实用手册》   第三版  江泽飞主译，及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013年版）》 ， 朋友们如果需要更专业的请咨询乳腺癌专科医生，或翻原著）


乳腺癌是一个跟性激素关联很大的疾病，性别是乳腺癌的主要因素。欧美国家的乳腺癌发病率很高，亚洲包括国内的乳腺癌发病率相对偏低。但国内乳腺癌发病率增长很快，这点可能因为国内女生蛋白质、热量摄入较前有大幅度增长。乳腺癌跟大多数癌症类似，是一个跟年龄相关的疾病。随年龄增长，人群里患有乳腺癌的比率是逐渐增高的。

乳腺癌发病率比较高，而且增长迅速，那么如何及早发现乳腺癌呢？现在乳腺癌诊治指南里认为：常规的乳腺自我体检并不能改善乳腺癌病人的预后，但可以提高女性朋友对乳腺癌的警惕性，故仍提倡常规的乳腺自我检查。40岁及以上提倡钼靶检查，40岁以下由于乳腺密度高不宜区分。故提倡乳腺B超。最新研究认为乳腺MRI检查可能是一个较普适性的筛查方法。但需要专门的乳腺MRI磁圈、专门的乳腺癌MRI检查技术、当然更需要在乳腺MRI方面经验丰富的医生。

目前认为乳腺癌的高危因素（注解：下述所有内容是转抄，基本摘自《美国国家癌症研究院：乳腺癌风险因素与预防措施面面观》、《Breast Cancer A Practical Guide 》第3版，感兴趣的朋友可以翻译原文。）

导致乳腺癌的主要不可控制风险如下：
1，性别（女性风险高）、年龄增长、增加内源性雌激素水平的生殖因素：如月经初潮早、绝经晚。
2，明确乳腺癌相关基因突变者、乳腺癌家族史、乳房活检提示下的良性增生性疾病史。
3，乳房密度增加（不是乳房体积增加）。乳房密度增加常见于未生育、晚育、饮酒、绝经后使用激素治疗。
4，既往有子宫、卵巢肿瘤史者

导致乳腺癌的可控风险：
1，使用结合激素治疗者（“雌激素+孕酮”治疗者）
2，电离辐射暴露史，尤其是乳腺发育的青春期时的暴露（15到18岁时突出）
3，肥胖。但注意的是，现在不肯定减肥能减少乳腺癌风险。也就是预防肥胖是肯定的，但肥胖后减肥能否降低风险是不肯定的。
4，饮酒。且患乳腺癌的风险跟剂量成正比。

降低乳腺癌的措施：
1，早育。20岁之前足月怀孕可以降低乳腺癌风险。
2，母乳喂养。跟母乳喂养时间相关、
3，生育次数。增加足月生育史可降低风险。但生育后短期内乳腺癌风险增高，尤其在35岁后首次生育者。
4，锻炼。每周超4小时的较为剧烈的锻炼可以降低乳腺癌风险。
5，抗雌激素治疗。包括芳香酶抑制剂治疗（绝经后的女性的雌激素主要是芳香酶利用体内的脂肪合成）
6，预防性乳房、卵巢切除术（只建议高危人群使用）
7，双磷酸治疗（需足够长时间使用）。

如果得乳腺癌怎么办？首先我们必须争取早期发现乳腺癌。除及早发现乳腺癌外，同样很关键的是乳腺癌的病理类型、患者的基因、乳腺癌分期。

根据国内三甲医院普遍能做到的检测手段下，目前认为影响乳腺癌患者预后的主要因素如下（一些不普遍的监测未讨论）：

淋巴结状态
而腋窝淋巴结是最主要的因素。当年没有规范全身辅助治疗（指没有化疗、放疗等等除手术外治疗）时代，腋窝淋巴结转移数目对预后的影响如下：
1，如没有淋巴结转移，则5年复发率是20%，10年存活率是65%到80%。
2，1到3个腋窝淋巴结转移，5年复发率是30%到40%，10年存活率是35%到65%。
3，4个腋窝淋巴结转移，5年复发率是44%，
4，大于4,个腋窝淋巴结转移，5年复发概率是54%到82%，10年存活率是13%到24%。


肿瘤大小
肿瘤的大小跟淋巴结受累情况是正相关的。肿瘤体积越大，腋窝淋巴结转移的可能性增加，而且数量也会随之增加。
  
肿瘤分级
从核分级、组织分级两个角度。核分级提示分化程度，分3个级别，级别越高预后越差（分化程度越高级别越低）。组织学分级，主要看小管形成的程度，分化越高（即小管比例越高）预后越好。目前主流观点认为组织学分级是最关键预后因素之一。

激素受体情况
雌激素受体（ER)阳性、孕激素（PR)阳性是预后良好的标志。随时间推移，ER阳性在复发、死亡方面的优势会下降，并最终消失。

HER-2/neu受体（c-ErbB-2)
该基因表达阳性患者预后差，对化疗相对耐药、对内分泌治疗相对耐药，易复发。

Ki-67抗原
Ki-67抗原表达跟淋巴转移正相关，与组织学分级差、临床分期晚、预后差相关。早期乳腺癌患者的Ki-67阳性表达提示乳腺癌有更高的复发危险。

还有其他肿瘤标志物及表征对预后有一定影响，但目前国内尚不普及，而且影响力相对不如上述因素，故不概述。

乳腺癌治疗首选是手术。手术治疗是乳腺癌治疗的基础。哪怕是发现即晚期的乳腺癌患者，如病人能耐受也可以全身化疗等治疗后再手术局部切除来改善预后。至于在乳腺癌手术方式里，选择保存乳房仅仅切除乳腺肿瘤，还是切除整个“乳房+腋窝淋巴结清扫”方式，这需要考虑病人自我需求，以及医生的个人经验等等。考虑到中国医疗水平差异较大的现实，我提醒大家的是，乳腺癌保留乳房手术时，需要选择一个拥有丰富保乳乳腺癌手术的中心诊疗。即便在拥有丰富保乳乳腺癌诊疗中心，也不是所有人适和保乳手术。另外，由于乳房的特殊意义，能保乳的也不宜盲目切除整个乳房，毕竟乳房对以后的生活质量影响很大。哪怕必须切除整个乳房，也尽可能选择良好的乳房重建手术。但能做好乳房重建手术的乳腺癌诊疗中心就更少了。

乳腺癌治疗除手术外就是其他辅助治疗。这包括新辅助治疗----即手术前的放疗、化疗、内分泌及靶向治疗。还有手术后的辅助治疗：化疗、放疗、内分泌及靶向治疗。是否选择手术外的其他辅助治疗这取决乳腺癌的预后因素。经多年研究，目前已经总结了许多关于乳腺癌的预后因素，这前面我已经做了初步介绍。下面是根据预后因素的大体总结。

我不是相关专科医生，但2014年我母亲发现乳腺癌，我自己购买了大量乳腺癌专著、查阅了很多相关文献，因此也算对此有稍许了解，做一点点科普还勉强行吧。（主要参考《Breast   Cancer   A   Practical   Guide   乳腺癌实用手册》   第三版  江泽飞主译，及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2013年版）》 ， 朋友们如果需要更专业的请咨询乳腺癌专科医生，或翻原著）


乳腺癌是一个跟性激素关联很大的疾病，性别是乳腺癌的主要因素。欧美国家的乳腺癌发病率很高，亚洲包括国内的乳腺癌发病率相对偏低。但国内乳腺癌发病率增长很快，这点可能因为国内女生蛋白质、热量摄入较前有大幅度增长。乳腺癌跟大多数癌症类似，是一个跟年龄相关的疾病。随年龄增长，人群里患有乳腺癌的比率是逐渐增高的。

乳腺癌发病率比较高，而且增长迅速，那么如何及早发现乳腺癌呢？现在乳腺癌诊治指南里认为：常规的乳腺自我体检并不能改善乳腺癌病人的预后，但可以提高女性朋友对乳腺癌的警惕性，故仍提倡常规的乳腺自我检查。40岁及以上提倡钼靶检查，40岁以下由于乳腺密度高不宜区分。故提倡乳腺B超。最新研究认为乳腺MRI检查可能是一个较普适性的筛查方法。但需要专门的乳腺MRI磁圈、专门的乳腺癌MRI检查技术、当然更需要在乳腺MRI方面经验丰富的医生。

目前认为乳腺癌的高危因素（注解：下述所有内容是转抄，基本摘自《美国国家癌症研究院：乳腺癌风险因素与预防措施面面观》、《Breast Cancer A Practical Guide 》第3版，感兴趣的朋友可以翻译原文。）

导致乳腺癌的主要不可控制风险如下：
1，性别（女性风险高）、年龄增长、增加内源性雌激素水平的生殖因素：如月经初潮早、绝经晚。
2，明确乳腺癌相关基因突变者、乳腺癌家族史、乳房活检提示下的良性增生性疾病史。
3，乳房密度增加（不是乳房体积增加）。乳房密度增加常见于未生育、晚育、饮酒、绝经后使用激素治疗。
4，既往有子宫、卵巢肿瘤史者

导致乳腺癌的可控风险：
1，使用结合激素治疗者（“雌激素+孕酮”治疗者）
2，电离辐射暴露史，尤其是乳腺发育的青春期时的暴露（15到18岁时突出）
3，肥胖。但注意的是，现在不肯定减肥能减少乳腺癌风险。也就是预防肥胖是肯定的，但肥胖后减肥能否降低风险是不肯定的。
4，饮酒。且患乳腺癌的风险跟剂量成正比。

降低乳腺癌的措施：
1，早育。20岁之前足月怀孕可以降低乳腺癌风险。
2，母乳喂养。跟母乳喂养时间相关、
3，生育次数。增加足月生育史可降低风险。但生育后短期内乳腺癌风险增高，尤其在35岁后首次生育者。
4，锻炼。每周超4小时的较为剧烈的锻炼可以降低乳腺癌风险。
5，抗雌激素治疗。包括芳香酶抑制剂治疗（绝经后的女性的雌激素主要是芳香酶利用体内的脂肪合成）
6，预防性乳房、卵巢切除术（只建议高危人群使用）
7，双磷酸治疗（需足够长时间使用）。

如果得乳腺癌怎么办？首先我们必须争取早期发现乳腺癌。除及早发现乳腺癌外，同样很关键的是乳腺癌的病理类型、患者的基因、乳腺癌分期。

根据国内三甲医院普遍能做到的检测手段下，目前认为影响乳腺癌患者预后的主要因素如下（一些不普遍的监测未讨论）：

淋巴结状态
而腋窝淋巴结是最主要的因素。当年没有规范全身辅助治疗（指没有化疗、放疗等等除手术外治疗）时代，腋窝淋巴结转移数目对预后的影响如下：
1，如没有淋巴结转移，则5年复发率是20%，10年存活率是65%到80%。
2，1到3个腋窝淋巴结转移，5年复发率是30%到40%，10年存活率是35%到65%。
3，4个腋窝淋巴结转移，5年复发率是44%，
4，大于4,个腋窝淋巴结转移，5年复发概率是54%到82%，10年存活率是13%到24%。


肿瘤大小
肿瘤的大小跟淋巴结受累情况是正相关的。肿瘤体积越大，腋窝淋巴结转移的可能性增加，而且数量也会随之增加。
  
肿瘤分级
从核分级、组织分级两个角度。核分级提示分化程度，分3个级别，级别越高预后越差（分化程度越高级别越低）。组织学分级，主要看小管形成的程度，分化越高（即小管比例越高）预后越好。目前主流观点认为组织学分级是最关键预后因素之一。

激素受体情况
雌激素受体（ER)阳性、孕激素（PR)阳性是预后良好的标志。随时间推移，ER阳性在复发、死亡方面的优势会下降，并最终消失。

HER-2/neu受体（c-ErbB-2)
该基因表达阳性患者预后差，对化疗相对耐药、对内分泌治疗相对耐药，易复发。

Ki-67抗原
Ki-67抗原表达跟淋巴转移正相关，与组织学分级差、临床分期晚、预后差相关。早期乳腺癌患者的Ki-67阳性表达提示乳腺癌有更高的复发危险。

还有其他肿瘤标志物及表征对预后有一定影响，但目前国内尚不普及，而且影响力相对不如上述因素，故不概述。

乳腺癌治疗首选是手术。手术治疗是乳腺癌治疗的基础。哪怕是发现即晚期的乳腺癌患者，如病人能耐受也可以全身化疗等治疗后再手术局部切除来改善预后。至于在乳腺癌手术方式里，选择保存乳房仅仅切除乳腺肿瘤，还是切除整个“乳房+腋窝淋巴结清扫”方式，这需要考虑病人自我需求，以及医生的个人经验等等。考虑到中国医疗水平差异较大的现实，我提醒大家的是，乳腺癌保留乳房手术时，需要选择一个拥有丰富保乳乳腺癌手术的中心诊疗。即便在拥有丰富保乳乳腺癌诊疗中心，也不是所有人适和保乳手术。另外，由于乳房的特殊意义，能保乳的也不宜盲目切除整个乳房，毕竟乳房对以后的生活质量影响很大。哪怕必须切除整个乳房，也尽可能选择良好的乳房重建手术。但能做好乳房重建手术的乳腺癌诊疗中心就更少了。

乳腺癌治疗除手术外就是其他辅助治疗。这包括新辅助治疗----即手术前的放疗、化疗、内分泌及靶向治疗。还有手术后的辅助治疗：化疗、放疗、内分泌及靶向治疗。是否选择手术外的其他辅助治疗这取决乳腺癌的预后因素。经多年研究，目前已经总结了许多关于乳腺癌的预后因素，这前面我已经做了初步介绍。下面是根据预后因素的大体总结。