强直性脊柱炎、类克及结核

哈尔滨医科大学第一附属医院患者杀医生血案后，很多朋友对风湿性疾病开始感兴趣。那么今天就来聊聊这个疾病。

杀医案的犯罪嫌疑人说自己“发病的时候我非常痛苦，腿部膝盖和胯骨都特别疼、肿，行动不便”，很多人会疑惑既然是脊柱炎为什么会膝盖胯骨痛呢？实际上尽管强直性脊柱炎的名字是“脊柱关节炎”，但其起病也时常累及四肢的大关节疼痛，相当部分病人会因为四肢关节受累而寻找医生帮助------而不是脊柱受累的腰背痛来找医生。常常累及的四肢大关节关节有膝关节、踝关节、肘关节等等。大多情况下是单关节发病，可以出现左右对称关节发作。关节痛时活动会受限制，病人疼痛、活动受限，因此而很痛苦，甚至很多病人选择自杀来回避这种关节痛。风湿病合并抑郁也是现代风湿病的重要课题之一。

不仅仅是关节，患者的其他脏器也经常被累及。像眼睛、心脏（尤其心脏瓣膜）。而强直性脊柱炎属炎性脊柱关节病，作为这类疾病谱还可胃肠受累：腹痛、腹泻、血便等等。简而言之，作为自身免疫紊乱的疾病，它累及的绝对不仅仅是脊柱关节。绝大多数患者都有除脊柱关节外的多个关节及脏器受累表现。

不过值得高兴的是，虽然号称是强直性脊柱炎，但并不是所有患者的结局都会脊柱关节强直。大多数患者的预后是良好的。随着年龄增大到40岁及以后，大多数强直患者疾病发作时的关节疼痛僵硬的症状会逐渐减轻，甚至不治疗的情况下强直性脊柱关节炎不再发作，只残留下局部关节程度不一的受限-----不特定检验受累关节甚至看不出患者曾经有病。到底有多少强直性脊柱关节炎患者会脊柱关节融合并最终驼背、不可移动脖子（所谓睡觉时垫着空气枕头的脖子）、以及需要置换髋关节？由于没有权威的调查数据不好说，有估计认为男性患者里不到10%会发展到最差的结局。女性发病率其实跟男性没有区别，只是女性发病的症状更轻，预后更好，因此在过去低估了女性的强直性脊柱炎的发病率。不过也有人认为强直性脊柱炎的预后并不好，强直患者会有显著的骨质疏松，脊柱关节的骨质疏松更突出，所以患者更容易脊柱关节骨折，也更容易出现外周关节损伤。其骨科手术的困难程度要超过那些普通外伤骨折患者。

在过去，强直性脊柱炎被认为跟类风湿关节炎一个疾病----毕竟都是累及关节的致残性疾病，那个时候还称作为类风湿关节炎中轴型，寓意主要累及中轴关节的类风湿关节炎。随着时代的发展，医学科学家们发现类风湿因子，强直性脊柱炎患者类风湿因子往往是阴性。X线运用到临床后，强直患者的骶髂关节受累与类风湿关节炎累及外周小关节形成鲜明对比。接着发现HLA-B27基因在强直患者的强表达，而类风湿关节炎并不如此。于是越来越多的医生认为这不是一种疾病。于是在1960年代美国风湿专业的相关学会开始认为这是两种不同疾病。分别命名为Ankylosing spondylitis（强直性脊柱炎）和Rheumatoid arthritis（类风湿关节炎），并写进相关专业书籍。从此这就是两种疾病了。

这样区分并非没有意义。毕竟类风湿关节炎可以用甲氨蝶呤等传统慢性抗风湿病药物控制病情，但强直性脊柱炎却不能控制用甲氨蝶呤等控制其中轴关节病变进展（可以控制受累外周关节的关节破坏和疼痛）。不过这两种疾病的确有千丝万缕的关联。两个疾病都跟肿瘤坏死因子(TNF-α)高度相关。抗肿瘤坏死因子制剂的出现就同时成为两种疾病的共同神药。不错，的确是神药。许多专科医生评价这些药物治疗强直和类风湿关节炎时为“戏剧性改善病情”，这种戏剧性的改善病情往往在那些初发疾病的患者身上。我就见过一个强直患者躺着病床上被人抬送入院。病人极度痛苦不能动弹，用药后第二天下床活蹦乱跳。

虽然是神药，其副反应也不能忽视。导致抵抗力下降是这类药物的共同特征。由于结核菌是一种慢性侵袭的感染病菌，因此当使用抗TNF-α制剂的时候，很多患者会因此感染结核菌。而结核病史能直接导致病人死亡的。相反的是强直却极少直接导致患者死亡。很多没有结核病史的患者都因用药后得结核病，有结核病的患者更加不能用，毕竟强直不怎么死人，结核病却让病人死亡。

结核是一个很有意思的疾病。跟风湿病有密切联系。风湿病里的贝赫切特氏（过去翻译为白塞氏病）跟结核菌感染可能存在关联。结核菌引起的变态反应的表现为关节肿痛、皮肤红斑（下肢多见）等等，这些临床表现酷似风湿病。而且，由于现代风湿病治疗跟激素等等免疫抑制剂相关，而用免疫抑制剂的后果之一就是结核菌感染。很多重症风湿患者不是死于风湿病本身，而是死于治疗风湿病所致的结核菌等等细菌感染----不治疗风湿病，风湿病导致的抵抗力下降也可能让患者合并患有结核病。比如，哈尔滨杀医的患者感染结核就可能是强直导致患者抵抗力下降所致。因此风湿科医生对结核病的诊疗非常关注。国内某著名医院的风湿科拥有医院里最好的结核病筛查手段，其原因就如上述。

据说哈尔滨杀医生的患者辩解为“医生不懂我的痛苦”，实际上医生患者更了解疾病的带来的痛苦，也更了解诊疗的适用性和禁忌性。风湿科医生里不乏自身就有风湿病的，美国一个著名研究强直性脊柱炎的医生其本人就有强直。

医生肯定会是患者，但患者却极少会是医生，谁懂医生的痛苦？  

哈尔滨医科大学第一附属医院患者杀医生血案后，很多朋友对风湿性疾病开始感兴趣。那么今天就来聊聊这个疾病。

杀医案的犯罪嫌疑人说自己“发病的时候我非常痛苦，腿部膝盖和胯骨都特别疼、肿，行动不便”，很多人会疑惑既然是脊柱炎为什么会膝盖胯骨痛呢？实际上尽管强直性脊柱炎的名字是“脊柱关节炎”，但其起病也时常累及四肢的大关节疼痛，相当部分病人会因为四肢关节受累而寻找医生帮助------而不是脊柱受累的腰背痛来找医生。常常累及的四肢大关节关节有膝关节、踝关节、肘关节等等。大多情况下是单关节发病，可以出现左右对称关节发作。关节痛时活动会受限制，病人疼痛、活动受限，因此而很痛苦，甚至很多病人选择自杀来回避这种关节痛。风湿病合并抑郁也是现代风湿病的重要课题之一。

不仅仅是关节，患者的其他脏器也经常被累及。像眼睛、心脏（尤其心脏瓣膜）。而强直性脊柱炎属炎性脊柱关节病，作为这类疾病谱还可胃肠受累：腹痛、腹泻、血便等等。简而言之，作为自身免疫紊乱的疾病，它累及的绝对不仅仅是脊柱关节。绝大多数患者都有除脊柱关节外的多个关节及脏器受累表现。

不过值得高兴的是，虽然号称是强直性脊柱炎，但并不是所有患者的结局都会脊柱关节强直。大多数患者的预后是良好的。随着年龄增大到40岁及以后，大多数强直患者疾病发作时的关节疼痛僵硬的症状会逐渐减轻，甚至不治疗的情况下强直性脊柱关节炎不再发作，只残留下局部关节程度不一的受限-----不特定检验受累关节甚至看不出患者曾经有病。到底有多少强直性脊柱关节炎患者会脊柱关节融合并最终驼背、不可移动脖子（所谓睡觉时垫着空气枕头的脖子）、以及需要置换髋关节？由于没有权威的调查数据不好说，有估计认为男性患者里不到10%会发展到最差的结局。女性发病率其实跟男性没有区别，只是女性发病的症状更轻，预后更好，因此在过去低估了女性的强直性脊柱炎的发病率。不过也有人认为强直性脊柱炎的预后并不好，强直患者会有显著的骨质疏松，脊柱关节的骨质疏松更突出，所以患者更容易脊柱关节骨折，也更容易出现外周关节损伤。其骨科手术的困难程度要超过那些普通外伤骨折患者。

在过去，强直性脊柱炎被认为跟类风湿关节炎一个疾病----毕竟都是累及关节的致残性疾病，那个时候还称作为类风湿关节炎中轴型，寓意主要累及中轴关节的类风湿关节炎。随着时代的发展，医学科学家们发现类风湿因子，强直性脊柱炎患者类风湿因子往往是阴性。X线运用到临床后，强直患者的骶髂关节受累与类风湿关节炎累及外周小关节形成鲜明对比。接着发现HLA-B27基因在强直患者的强表达，而类风湿关节炎并不如此。于是越来越多的医生认为这不是一种疾病。于是在1960年代美国风湿专业的相关学会开始认为这是两种不同疾病。分别命名为Ankylosing spondylitis（强直性脊柱炎）和Rheumatoid arthritis（类风湿关节炎），并写进相关专业书籍。从此这就是两种疾病了。

这样区分并非没有意义。毕竟类风湿关节炎可以用甲氨蝶呤等传统慢性抗风湿病药物控制病情，但强直性脊柱炎却不能控制用甲氨蝶呤等控制其中轴关节病变进展（可以控制受累外周关节的关节破坏和疼痛）。不过这两种疾病的确有千丝万缕的关联。两个疾病都跟肿瘤坏死因子(TNF-α)高度相关。抗肿瘤坏死因子制剂的出现就同时成为两种疾病的共同神药。不错，的确是神药。许多专科医生评价这些药物治疗强直和类风湿关节炎时为“戏剧性改善病情”，这种戏剧性的改善病情往往在那些初发疾病的患者身上。我就见过一个强直患者躺着病床上被人抬送入院。病人极度痛苦不能动弹，用药后第二天下床活蹦乱跳。

虽然是神药，其副反应也不能忽视。导致抵抗力下降是这类药物的共同特征。由于结核菌是一种慢性侵袭的感染病菌，因此当使用抗TNF-α制剂的时候，很多患者会因此感染结核菌。而结核病史能直接导致病人死亡的。相反的是强直却极少直接导致患者死亡。很多没有结核病史的患者都因用药后得结核病，有结核病的患者更加不能用，毕竟强直不怎么死人，结核病却让病人死亡。

结核是一个很有意思的疾病。跟风湿病有密切联系。风湿病里的贝赫切特氏（过去翻译为白塞氏病）跟结核菌感染可能存在关联。结核菌引起的变态反应的表现为关节肿痛、皮肤红斑（下肢多见）等等，这些临床表现酷似风湿病。而且，由于现代风湿病治疗跟激素等等免疫抑制剂相关，而用免疫抑制剂的后果之一就是结核菌感染。很多重症风湿患者不是死于风湿病本身，而是死于治疗风湿病所致的结核菌等等细菌感染----不治疗风湿病，风湿病导致的抵抗力下降也可能让患者合并患有结核病。比如，哈尔滨杀医的患者感染结核就可能是强直导致患者抵抗力下降所致。因此风湿科医生对结核病的诊疗非常关注。国内某著名医院的风湿科拥有医院里最好的结核病筛查手段，其原因就如上述。

据说哈尔滨杀医生的患者辩解为“医生不懂我的痛苦”，实际上医生患者更了解疾病的带来的痛苦，也更了解诊疗的适用性和禁忌性。风湿科医生里不乏自身就有风湿病的，美国一个著名研究强直性脊柱炎的医生其本人就有强直。

医生肯定会是患者，但患者却极少会是医生，谁懂医生的痛苦？