从“干部回家等死”谈医改

特别策划:中国农民看病难出路 外国做法
      长期以来，中国农民“看病难看病贵”的问题成为困扰中国农村稳定发展的一大因素，也是解决“三农”问题的一大障碍。因此，提高农村卫生医疗保障水平，推动新型农村合作医疗事业的发展 ，已经成为当前中国急需解决的课题。他山之石，可以攻玉，无论是发达国家还是发展中国家在如何解决农民看病问题，如何构建农民医疗保障体系方面都有值得借鉴之处。
请看中国农村问题专家对农民医疗问题的解读以及记者发自柏林、东京、里约热内卢和新德里的报道：　
   
中国农民医疗现状与对策
（中国人民大学农业与农村发展学院　程漱兰 ）
      目前的中国农村，农民“看病难看病贵”，因病致贫因病返贫现象十分严峻。因此，提高农村卫生医疗保障水平，推动新型农村合作医疗事业的发展，已经成为当前中国急需解决的课题。     
      曾经的辉煌
      1993年世界银行年度发展报告《投资于健康》指出：“直到最近，（中国）一直是低收入国家的一个重要的例外……到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”
      世行的评断，基于这样的事实：在农村人口占全国人口80％的20世纪80年代初，我国人均预期寿命从建国初期的36岁提高到了68岁。这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之以西药大幅度降价和中草药广泛开发利用的“三大法宝”：县乡村三级公共卫生和医疗服务网络、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和以村为单位统筹医疗经费的合作医疗制度。     
       失落的十年
      然而，10年之后，2003年10月进行的第三次国家卫生服务调查显示，无任何医疗保障的农村人口高达79％，比城市的45％高出3／4。农村地区两周患病者中46％未去医疗机构就诊，比10年前的调查增加了12个百分点，增幅36％，其中38％因为经济困难；农村地区应住院未住院的比例30.3％，其中75％因为经济原因。
      1998年至2003年5年间，城市居民的收入年递增8.9％，比医疗支出增幅13.5％少了4.6个百分点；而农村居民的收入年递增2.5％，比医疗支出年增幅11.8％少了 9.3个百分点。总体上，农村居民收入不到城市居民1／3的今天，医疗负担如此上升，不能说明农民的“发展”消费或“享受”消费的增加，只能说明农民的基本“生存” 消费受到医疗卫生服务价格上升的极大挤压。     
      与此同时，政府和社会卫生支出比重持续下降。1978—2003年间，政府预算卫生支出占卫生总费用比重由1982年的39％高点下降到2000年的15％低点；社会（即企业和社区）卫生支出占比从1978年的47％高点下降到2001年的24％低点；相反，个人现金卫生支出占比从1978年的20％低点上升到2001年的60％高点。社会保障经费占卫生总费用的比重，从1991年的39％下降到2003年的20％，其中，占人口60％的农村居民新型农村合作医疗经费31亿元，占全部社会医疗保障经费的2.4％。     
      自由市场作用和政府卫生支出共同导致我国农民“累退”式的卫生医疗付费，以至于2000年世界卫生组织对191个成员进行的卫生体系绩效评价中，中国卫生业绩综合评价列第144位，总体健康水平列第81位，人均卫生费用占有量列第139位，社会内部卫生费用分配的公平程度列第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家。
　　新型的试点
      遵循统筹城乡经济社会发展的新理念，必须重新大张旗鼓地推动新型农村合作医疗事业。2003年1月国务院办公厅转发的卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见》指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。具体的新型农村合作医疗制度一般以县市为单位进行统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，社区扶持；地方财政年资助不低于人均10元；中央财政向中西部地区农村参保农民每年补贴10元。农村合作医疗基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。新型农村合作医疗试点两年，进展顺利，但保障水平低，工作量巨大。     
      中央决定，2006、2007年将试点的县市区由2005年占全国的21％扩大到40％和60 ％左右。要求各地统筹规划，优先安排具备条件的贫困县市区开展试点；东部地区可进一步加快步伐，有条件的可积极进行建立社会医疗保障制度或开展商业医疗保险的探索。从2006年起，中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的补助提高到20元，地方财政也相应提高补助标准，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县（市）纳入中央财政补助范围。地方财政要相应增加补助。不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。要确保资金及时到位，并将增加的财政补贴主要用于大病统筹，最大程度地用到农民身上。    　
      未来的展望
      至于新型农村医疗合作事业，不仅知道要做什么，还要知道如何做才能有效。首先必须承认市场各主体的“利益最大化”动机，相应的，每个主体均适用“权利—义务”对等原则，确立“以市场机制实施卫生医疗公共政策”的总体思路，并据此设计新时期农村公共卫生、医疗服务和保障模式。
      其次，提倡竞争，信息透明。在所有地区，尤其是在缺乏经济前提的一般地区，任何有助于提高卫生医疗服务市场竞争性的举措，都有利于农民的广义卫生医疗保障。广义的卫生医疗保障还包括普通农民能以与收入相称、不损害长期发展能力的代价、尽可能便利地获得与整个社会医疗技术进步相称的质量的临床治疗服务。在强调市场竞争的同时须强调整顿市场竞争秩序，维护各主体，尤其是弱势群体的正当权益。   
     最后，在可以预见的将来，农村卫生体系医疗保障模式前景展望将呈三条并行发展的线索：随着城市劳动力市场由正规部门与非正规部门分割的二元结构向一元结构过渡，离开农村进入城市的自我就业农民和“农民工”，将纳入现今城市正规部门职工医疗保险体系；随着发达地区城乡二元结构向一元结构过渡，城市化了的农村地区包括仍然务农农民在内的全体农民家庭参与的农村合作医疗保险，将“整建制”地与城市医疗保险体系融合；随着中央政府和更高一级地方政府卫生医疗转移支付力度的加大、卫生医疗市场竞争性的提高，一般地区的农民将获得名副其实的公共卫生保健服务和医疗救助，获得质量更好、价格更合理、更便利的医疗服务。

日本多管齐下解决困难
作者:钟沈军
日本早在上个世纪60年代就已基本建立覆盖全民的医疗保险体系，日本农民当然也在这样的国民健康保险覆盖范围之内。1934年，日本颁布了《国民健康保险法》，要求所有国民包括农民必须加入国民健康保险。作为一项政府强制推行、最基础的社会保障政策，国民健康保险制度是日本农民的医疗保障底线。
　　国民健康保险
　　根据日本目前的国民健康保险体制，医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。治疗以后，自己在交纳30％的费用（老龄人一般是20％）以后，余下的70％由国民健康保险基金支付。国民健康保险由市町村运营。国民健康保险经办机构叫“国民健康保险团体连合会”（“国保连”），是各市町村联合举办的一个公营组织，负责国民医疗保险的实施运行工作。每年年底，“国保连”向市町村汇报工作并提出下一年工作计划和预算，由市町村议会商议，市町村长官会议议定预算。为了减少和节约国民健康保险资金的支出，“国保连”还经常与卫生行政部门和保健所共同开展健康促进活动。日本农民普遍享有国民健康保险，城乡之间差别不大，但地域之间存在差异。
　　互助保险组合
　　上世纪五六十年代，日本农村农民生活贫困，疾病发病率高。为解决农民看病难，日本农村成立很多农民互助健康保险组合。对于一些收入低、发病率高的地区的农民来说，国民健康保险也仅仅是有限度地解决一些疾病的70％的医疗费用，一些农民仍然无力支付治疗疾病的另外30％的费用，而对于一些国民健康保险以外的疾病检查、治疗更是束手无策。在这种情况下，国家财政能拿出来资助农民医疗保障的金额有限，完全替农民负担与现实不符；而在国民健康保险中，国家负担的金额比例也可能太大。因此，专家们认为，最好的办法就是引导农民组成团体，互帮互助、共同面对医疗问题，由此日本农民互助保险组合应运而生。据了解，目前日本互助保险组合大约有两万个左右，它的设立、运作完全按照国家相关法律和内部规章，接受政府和协会成员的监督。互助保险组合的资金来源不依靠投资等风险经营，而由所有成员交纳的会费以及他们所交纳的保险费构成。农协互助保险组合是农民自发组织的民间机构，不需要保险代理人推销，参保人员彼此之间相互了解情况，因此农民所交纳的每一分钱都用在自己身上。有了农民互助保险组合，通过农民之间的互助，大大减轻了就医负担。
　　培养“赤脚医生”
　　日本虽然规定农民享有国家规定的医疗保险和各种福利，但是由于目前日本还有1000个左右的无医地区，由于没有愿意在农村偏僻地区服务的“赤脚医生”，这些地区的居民不能及时方便地得到医疗服务，所以叫“有保险、无医疗”。
　　这些偏僻地区的医疗保健工作由当地政府承担，但日本国家和各地政府一般都给予大力支持和援助，如运营赤字的补贴、设备建筑补贴等。但是，最大的难题仍然是如何动员医师去偏僻地区从事医疗服务工作。
　　为了解决这个问题，32年前，各地政府共同出资办起了一所“自治医科大学”，培养能在农村和偏僻地区工作的医生。学生读书期间的学费由各地财政承担，但学生毕业后必须按要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区，服役期间享受地方公务员待遇。
　　目前，自治医科大学的毕业生已有2000多人，分布在全国各地。服役9年期满的，大部分已经当了专科医生。愿意一辈子留在农村做全科医生的毕业生不到10％。所以目前这一做法仍然有待改进。
　　发展远程医疗
　　日本将迎来世界上独有的超高龄老年社会浪潮。据有关部门预测，到2020年日本国民4个人中就有1个是65岁以上的老年人，而且和城市相比，日本农村的老龄化将更加突出。为了迎接已经逐渐到来的老龄化以及消除地区之间医疗设施及水平的差距，日本厚生省、一些医疗机构和相关的信息技术公司共同成立了有关研究机构，加强信息化建设，正在大力发展远程医疗。
　　日本城市中的医院相对集中，设备完善、设施齐全，而偏远地区医疗设施和专业医疗服务人员不足，地区间医疗水平及设施不平衡，因此集中网络技术和医疗透视技术于一身的远程医疗空间非常广阔。
　　据了解，目前日本已经有支持远程医疗系统的技术广泛投入实际运营。这种远程医疗系统利用远程网络技术以及专业的医疗透视存片技术把医院和患者联在一起，可以实现双方同时互动，远程传输各种医疗透视照片资料，而且照片资料可以根据医患双方各自的要求精确移动。同时，该系统技术还支持同步传输动画形式的各种资料。其传输过程中，传输快捷、信号稳定。
德国医疗保险体系完善
作者:刘向
德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。德国相关法律规定，一定收入以下的人有强制性义务，在全国320个法定医疗保险机构中选择一家参加保险；2004年制定的收入标准是税前月收入3862欧元，收入超过者没有法定义务参加保险，可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约89％参加了法定保险，约9％参加私人保险。
　　德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。1972年德国出台了《农民医疗保险法》，规定法定农业医疗保险机构有法律义务为农民及与其协作的家庭成员提供医疗保险。在组织形式上，德国成立了公权性质的机构————农业社会保险联合总会，代表着9个覆盖不同区域的地方农业社会保险联合会。联邦农业医疗暨护理保险联合会（BLK）和农业养老保险联合总会（GLA）都属于农业社会保险联合总会。农业医疗保险机构由农业同业工伤事故保险联合会负责建立。
　　农业社会保险联合总会的新闻官员阿尔伯特·明茨对记者说，BLK专门针对个体农业生产者或者没有工作的农民。这些人一般都必须在农业保险机构投保。而在农业企业工作的雇员，则参加其它医疗保险机构。
　　根据德国《农民疾病保险法》，农业理疗保险的覆盖范围包括农业和林业从业者以及年满15岁的家庭协助成员。对于农民和协助务农的家庭成员，尽管是自由职业者，也有义务参加法定农业医疗保险。如果农民企业主在私立的医疗保险机构为他及其家人投保，并且个人企业产值超过了3万欧元的界限，他可以提出申请，免除参加法定农业医疗保险机构的义务。
　　明茨说，投保农户的保险费按照农业生产能力即收入征税单来计算，平均每月需要支付保险金300欧元左右。他说，2003年，有大约62万农民在BLK投保，另外还有35万家庭成员免费一同加入。2003年，BLK收入总计21.6亿欧元，其中保险费收入约9.1亿欧元，联邦政府补助12.3亿欧元。
　　农民医疗保险服务的范围包括疾病的早期诊断和预防、疾病救助、母亲帮助、家庭帮助和死亡抚恤金等。2003年，BLK共支出21.8亿欧元，主要集中在治疗费用3.4亿欧元、牙科治疗费用1.6亿欧元、药店的药品和医疗用品支出3.7亿欧元，以及住院治疗7.9亿欧元等。
巴西享受全民公费医疗
作者:陈家瑛

    巴西全国统一卫生体系规定全民享受免费医疗，农村居民按此规定同城市居民一样享有这一权利，但由于农村特别是内地和偏远地区受客观条件限制，农民仍面临看病难的问题。
    巴西1988年联邦宪法规定，不分种族、信仰、肤色、职业、社会阶层、居住地点，国家有义务向全民确保提供卫生服务。为此建立了全国统一卫生体系。1990年，国会通过卫生组织法，为实施统一卫生体系制定了细则。
    据巴西卫生部资料，巴西全国共有约11万个医疗设施，共分8等，从提供简单治疗的设施到提供高级综合性治疗的医院，其中约18％全天候接待患者。全国共拥有约50万张住院床位，其中近38万张已纳入统一卫生体系。
    按照巴西统一卫生体系的上述规定，不言而喻，农民享有同城市居民同样的公共卫生服务，包括公费医疗。不过，农村居民虽有免费享受医疗的权利，但不少农民很难充分享受这种权利。
    首先，必须有一定人口的居民点才建有卫生站，因此很多人口非常分散的穷乡僻壤没有卫生站，当地农民有病就必须到较远的卫生站就诊，那些没有交通手段的患者虽有免费医疗权利但却无法享受。
    其次，有的农村居民点虽有卫生站，但因缺医生、护士、药品或设备，不具备必要的医疗条件，当地农民有病仍然得不到及时和适当的治疗，而去别的卫生站就诊又受到交通条件的局限。
    还有，巴西城乡不少公共卫生站、诊所和医院人满为患，病人往往要排长队，手术、化验、特别是住院都需要预约，有的要等几个月或更长时间，常常耽误治疗。
    作为纠正社会不公、促进社会发展努力的一部分，巴西政府不断加大公共卫生基础设施投资，以逐步解决农村贫困地区看病难的结构性问题。正因为这样，巴西政府的卫生开支十分庞大，据报道，巴西联邦政府的岁入约有2／3用于社会领域的开支，在社会总开支中，卫生独占13％，而教育、文化和社会救济开支的总和为11％。尽管如此，因为巴西幅员辽阔、城乡差别巨大，且卫生领域基础设施建设欠账太多，农村地区医疗条件的改善仍显缓慢。
    鉴于此，巴西动员全社会充分利用已有卫生资源，帮助农民解决看病难问题。比如，为了帮助亚马孙森林腹地的居民得到医疗服务，巴西海军每年一两次派船沿亚马孙河而上，带去医生、护士、药品和医疗化验设备，为亚马孙内地居民免费送医上门。有些住在一两百公里开外的穷苦农民、渔民或土著印第安人也赶去看病、拿药、动手术或查体。这在一定程度上缓解了亚马孙地区居民看病难的问题。

印度农村医疗网络健全
作者:傅双琪
占印度人口72％左右的农村居民和城里人一样可以享受政府的免费医疗，有个头疼脑热的小病，不花一毛钱就能从村里的卫生中心拿到阿司匹林这样的常见药；但和城里人不同的是，要是遇上比感冒发烧更严重的毛病，可能就必须坐好几个小时的车到很远的地区医院去治疗。
    看病并不花钱
    印度大约有2.7亿的贫困人口，约占人口总数的21％，其中绝大部分生活在农村。自1947年独立以来，印度政府一直在着手建立农村医疗框架，为这部分贫困居民提供免费的医疗服务。印度现有的农村医疗系统由村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心和地区医院四个层次组成。最基层的村卫生服务中心，一般只有两名工作人员，其中一位是负责接生的护士，主要负责母婴健康，计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品。一个村卫生中心要负责邻近三五个村庄约3000至5000个村民。
    每2万至3万名农村居民则配备一个初级卫生中心。根据规定，每个中心应该有15至20名工作人员，很像中国的乡镇卫生院，但是由于没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院。
    1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，同一个地区覆盖人口数较多，医疗条件较好的一个初级卫生中心被设为社区卫生中心。根据规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，中心一般有30张左右病床和4名医生，并配有较完善的实验室和X光检查设备等。社区卫生中心无法处理的病人一般都送往设备较好、医护人员齐备的地区医院。一个地区通常有2到3个这样的医院。这套农村医疗架构设计相当明确，照顾到了各层面的需求，免费医疗减轻了农村家庭的经济负担，保证了社会公平。独立58年来，印度的人口寿命是原来的两倍，婴儿死亡率也下降了70个百分点。
    免费带来问题
    但是，“免费”也给这个医疗网络的持续发展带来了各种问题。由于整个医疗机构的运营费用都由政府负责，医疗设施是否到位、医疗质量的好坏极大地依赖政府的财政状况，实际操作上存在许多困难。荷包不丰的印度政府能够匀给农村医疗的财政资金相当有限，政府在医疗卫生上的投入只占GDP的0.9％，占全国医疗支出总数的四分之一不到。
    由于政府投入有限，几乎所有的邦在地区医院这一层次已经开始变相收费，总数已经占到卫生预算的2％到3％。受影响更为严重的是农村基层医疗机构，许多初级卫生中心缺少必备的药品和医疗设施，只有不到一半的初级卫生中心配有化验室；不到20％装了电话，更不要提车辆和仪器，急救服务在农村基本上无法展开；多数村卫生中心和初级卫生中心的人员配置也不达标，由于薪水低，设施差，多数医护人员都不愿意到农村工作。
    尽管常见的小病能免费治疗，但是一旦一个农村家庭成员得了大病依然是一场灾难。世界卫生组织的报告估计每年印度有3.3％的人口因为得病而陷入贫困。
    加强基层医疗
    印度政府已经意识到了现有农村医疗网络存在的各种问题，但是似乎没有改变医疗免费的意图。本届政府上台之后出台了2005—2012年的“全国农村健康计划”，总理曼莫汗·辛格首先提出了在未来5年内，将医疗卫生预算提高到GDP的2％到3％。
    该项计划同时出台了一系列措施旨在加强现有的农村基层医疗机构。其中，政府将为每个村卫生中心开设一个专门的银行账户，每年存入1万卢比（约合2000元人民币）的资金，保证中心的运营；初级卫生中心则通过增加设备投入和解决人员紧缺的问题，努力做到24小时服务；现有的社区卫生中心都将改造成24小时服务的乡村医院，提供住院治疗并且能够做急诊手术，同时，根据人口的增长将增设更多的社区卫生中心。在地区，全国农村健康计划要求地区政府制定“地区健康计划”，包括医疗、卫生、供水和营养等各个方面的内容。此前，为弥补农村医疗网络的不足，中央政府启动了数个从中央到地方垂直管理的农村医疗项目，各自为政，浪费资源，也降低了效率。根据现在这个计划，地区政府将把各个项目的人员和资源统一起来，成立地区健康委员会负责所有卫生医疗事务。
    有趣的是，这个计划特别重视女性在农村医疗服务里的作用。政府将在每个村庄选出一个有声望的妇女担任卫生保健积极分子，负责协调村民与公立医疗机构之间的关系，这位妇女不领薪水，但将根据表现获得奖励。此外，根据计划规定，政府将增加30万名农村女性医务人员，她们都将在第一线工作。
    印度卫生与家庭福利部官员苏巴拉曼尼安告诉记者，全国28个邦里有18个被列为重点执行的对象，目前已有4个邦启动了该项计划，未来两个月里还有2个邦加入。“通过全国农村健康计划，我们希望能够恢复农村医疗网络的活力。”