直接责任人只有一个:调度。绝对不是设备

来源:百度文库 编辑:超级军网 时间:2024/04/27 21:40:01


调度作业过程
  2011年7月23日19:34分,温州南反映D3212次4道开车时跳出站信号,调度询问司机有没有动车,在确定司机没有动车后取消进路重新开放信号。

这段调度记录表明:信号系统早在19:34分已经发生故障,处于异常状态。


运统-46登销记情况:
  1.永嘉站:无登记。
  2.温州南站:19:39分登记永嘉-温州南下行线三接近轨道电路出现红光带并通知工、电务,工务于20:30分销记,电务未销记。  

这段运统-46登销记情况表明温州南站已经通知工、电务前往维修。19:36分,因温州南站4道出站信号无法开放,调度布置温州南站转为非常站控。工务于20:30分销记,说明非线路问题。直至撞车,电务未销记。这表明从19:36分至撞车止,设备处于维修状态。任何设备在维修阶段出现任何异常现象都是正常的,事故对策单位是绝对不能以一个出故障设备的输出信号作为决策依据。正确的做法是,应采取该设备故障下足以保证行车安全的运行方法。


(接)调度作业过程
  19:44分,调度接温州南站报告:车站联锁显示下行三接近红光带,车站CTC界面无显示。D3212次4道开车后,调度布置车站转回分散自律。

  19:45分,温州南站报告与永嘉、瓯海站接近、离去区段显示红光带。

  19:53分,调度布置温州南站转入非常站控,19:55分布置瓯海转入非常站控。

到这为止,所有人的处理都是正确的。

(接)调度作业过程
20:14分,调度布置D3115次永嘉站开车,通知司机区间遇红灯后转目视模式20km/h运行。

这是调度犯的第一个错误 “通知司机区间遇红灯后转目视模式20km/h运行”,一个故障处于维修状态的设备的红绿灯信号除对专业维修人员有意义外,对其他人没有任何意义,更不能作为决策依据。调度这个命令已经置D3115次列车于危险处境

(接)调度作业过程
20:24分,D301次永嘉站开车。
这个决定是草菅人命。通知D301次永嘉站开车,却没有让其立即转为目视模式20km/h运行,说明调度脑袋里完全没有设备故障条件下安全行车的意识,只是将行车效率最大化,而将2列车的所有乘客的安危抛之脑后。的确,设备故障中乃至维修中,发生信号跳转,是小概率事件,调度估计也不是第一次这么干。但冒险究竟是冒险,一次就够了。如果一生只是一次冒险,冒就冒了,这可是每天都可能发生的故事,而且是拿别人的生命来冒险。

从铁道部长到上海局的与调度相关的大小官员都应该为此负责,包括安路生,任上海铁道局长之前他是铁道部总调度长。这也许可以解释为什么他急于将事故原因归咎于设备,而不是调度。





调度作业过程
  2011年7月23日19:34分,温州南反映D3212次4道开车时跳出站信号,调度询问司机有没有动车,在确定司机没有动车后取消进路重新开放信号。

这段调度记录表明:信号系统早在19:34分已经发生故障,处于异常状态。


运统-46登销记情况:
  1.永嘉站:无登记。
  2.温州南站:19:39分登记永嘉-温州南下行线三接近轨道电路出现红光带并通知工、电务,工务于20:30分销记,电务未销记。  

这段运统-46登销记情况表明温州南站已经通知工、电务前往维修。19:36分,因温州南站4道出站信号无法开放,调度布置温州南站转为非常站控。工务于20:30分销记,说明非线路问题。直至撞车,电务未销记。这表明从19:36分至撞车止,设备处于维修状态。任何设备在维修阶段出现任何异常现象都是正常的,事故对策单位是绝对不能以一个出故障设备的输出信号作为决策依据。正确的做法是,应采取该设备故障下足以保证行车安全的运行方法。


(接)调度作业过程
  19:44分,调度接温州南站报告:车站联锁显示下行三接近红光带,车站CTC界面无显示。D3212次4道开车后,调度布置车站转回分散自律。

  19:45分,温州南站报告与永嘉、瓯海站接近、离去区段显示红光带。

  19:53分,调度布置温州南站转入非常站控,19:55分布置瓯海转入非常站控。

到这为止,所有人的处理都是正确的。

(接)调度作业过程
20:14分,调度布置D3115次永嘉站开车,通知司机区间遇红灯后转目视模式20km/h运行。

这是调度犯的第一个错误 “通知司机区间遇红灯后转目视模式20km/h运行”,一个故障处于维修状态的设备的红绿灯信号除对专业维修人员有意义外,对其他人没有任何意义,更不能作为决策依据。调度这个命令已经置D3115次列车于危险处境

(接)调度作业过程
20:24分,D301次永嘉站开车。
这个决定是草菅人命。通知D301次永嘉站开车,却没有让其立即转为目视模式20km/h运行,说明调度脑袋里完全没有设备故障条件下安全行车的意识,只是将行车效率最大化,而将2列车的所有乘客的安危抛之脑后。的确,设备故障中乃至维修中,发生信号跳转,是小概率事件,调度估计也不是第一次这么干。但冒险究竟是冒险,一次就够了。如果一生只是一次冒险,冒就冒了,这可是每天都可能发生的故事,而且是拿别人的生命来冒险。

从铁道部长到上海局的与调度相关的大小官员都应该为此负责,包括安路生,任上海铁道局长之前他是铁道部总调度长。这也许可以解释为什么他急于将事故原因归咎于设备,而不是调度。



这么大的事故,往往不是一个原因,一般都是一系列的错误导致的。
设备和人都是直接原因,没必要强调人的责任把事故认定简单化吧。


转铁道论坛
http://bbs.railcn.net/viewthread ... &extra=page%3D1


事故责任人是电务调度和D301司机。。。!!!
第一责任人是信号工(电务),这里不多说了,在处理雷击保险熔的故障时,他封连致显绿灯,侥幸心理,认为不销记,调度就不会发车。调度可不管他那一套(平时颐指气使惯了,小信号工还想指挥我。发)

第二责任人晚班调度出场了。20点刚过,这时刚接班,一切还云里雾里,没进入状态,白班调度交代的啥,也没大记住。
第一个错误马上开始犯了,放D301开出永嘉站。(这是路局行车调度的错误,能迅速撤三局头概因此,以上错误责任太明确太好查了)

第二个错误是温州南站调度犯的。他用车机联控呼叫D301司机:“机外有车,注意运行。”。“机外”,是指列车进站前的最后一个闭塞分区。--------------他不说还好,一说误导了D301司机。你自己稀里糊涂也就罢了,随便一说,把别人也带茄子地里去了。

第三责任人D301司机出场了。D301司机听到这个指令后,想当然认为D3115已经到达温州南站前的2公里范围内(其实D3115就在他前面不远处晃荡),而他自己距温州南站还有超过10公里的距离,所以他保持了高速前进,而没有减速。----------你就不能多长个心眼,多追问调度一句:我距3115多远?我用什么模式速度行驶?想当然的往前冲。稀里遇上了糊涂。

  站调责任比他大,如果车站调度明确告诉他:“D301司机,永嘉至温州南间甬温线XX公里XX米处D3115次区间目视模式运行,注意也以目视模式运行。”那么,以D301司机潘一恒多年的经验,他不用看什么ATP系统、什么LKJ系统(实际这时系统已经不可靠了,乱了套了。局调站调自己都晕了更没想到通知他。单车机联控缺点暴露了,D310听不到站调和3115说些什么,D301这时就和盲人骑着瞎马差不多了),他看看外面的路况,也就知道自己离D3115有多远了。

以上主要参考一老调度员和其他人员分析。加上自己分析评论。非官方。不当之处,请指正

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事故责任人是电务调度和D301司机。。。!!!
第一责任人是信号工(电务),这里不多说了,在处理雷击保险熔的故障时,他封连致显绿灯,侥幸心理,认为不销记,调度就不会发车。调度可不管他那一套(平时颐指气使惯了,小信号工还想指挥我。发)

第二责任人晚班调度出场了。20点刚过,这时刚接班,一切还云里雾里,没进入状态,白班调度交代的啥,也没大记住。
第一个错误马上开始犯了,放D301开出永嘉站。(这是路局行车调度的错误,能迅速撤三局头概因此,以上错误责任太明确太好查了)

第二个错误是温州南站调度犯的。他用车机联控呼叫D301司机:“机外有车,注意运行。”。“机外”,是指列车进站前的最后一个闭塞分区。--------------他不说还好,一说误导了D301司机。你自己稀里糊涂也就罢了,随便一说,把别人也带茄子地里去了。

第三责任人D301司机出场了。D301司机听到这个指令后,想当然认为D3115已经到达温州南站前的2公里范围内(其实D3115就在他前面不远处晃荡),而他自己距温州南站还有超过10公里的距离,所以他保持了高速前进,而没有减速。----------你就不能多长个心眼,多追问调度一句:我距3115多远?我用什么模式速度行驶?想当然的往前冲。稀里遇上了糊涂。

  站调责任比他大,如果车站调度明确告诉他:“D301司机,永嘉至温州南间甬温线XX公里XX米处D3115次区间目视模式运行,注意也以目视模式运行。”那么,以D301司机潘一恒多年的经验,他不用看什么ATP系统、什么LKJ系统(实际这时系统已经不可靠了,乱了套了。局调站调自己都晕了更没想到通知他。单车机联控缺点暴露了,D310听不到站调和3115说些什么,D301这时就和盲人骑着瞎马差不多了),他看看外面的路况,也就知道自己离D3115有多远了。

以上主要参考一老调度员和其他人员分析。加上自己分析评论。非官方。不当之处,请指正
转为非常站控是否有速度限制?
其实LZ转的分析已经是比较靠谱了
人不是唯一的原因


听说过什么叫事故链没有???

举个例子,危险因素就像一束光,安全措施就是屏障,目标就是不让这束光投射到最后面的布上.投射到布上就代表事故

如果第一道屏障有个洞,光线就会投射到第二块屏障上.如果第二个屏障没有洞,依然不会投射到布上.而如果第二道屏障恰巧在同一位置也有个洞,那这束光就把两个屏障都穿透了,最后投射在了布上.

在这次事故中,第一道屏障是依赖于信号系统的列车控制系统,第二道屏障是调度、司机

要补足系统漏洞,必须两个屏障都要修补。忽略硬件上的漏洞,一味推给调度,第一不专业,第二不科学,第三不负责,第四不实事求是。

听说过什么叫事故链没有???

举个例子,危险因素就像一束光,安全措施就是屏障,目标就是不让这束光投射到最后面的布上.投射到布上就代表事故

如果第一道屏障有个洞,光线就会投射到第二块屏障上.如果第二个屏障没有洞,依然不会投射到布上.而如果第二道屏障恰巧在同一位置也有个洞,那这束光就把两个屏障都穿透了,最后投射在了布上.

在这次事故中,第一道屏障是依赖于信号系统的列车控制系统,第二道屏障是调度、司机

要补足系统漏洞,必须两个屏障都要修补。忽略硬件上的漏洞,一味推给调度,第一不专业,第二不科学,第三不负责,第四不实事求是。
主要责任在人,设备也有次要责任吧
主要责任在人,设备也有次要责任吧
仅仅设置了车控系统和人两道安全关口,做出这种设计,责任又在谁??
好消息 发表于 2011-7-30 17:09
仅仅设置了车控系统和人两道安全关口,做出这种设计,责任又在谁??
LS的,LZ说的是主要责任,也就是说,当时调度是可以阻止这一惨剧发生的,能阻止但没有阻止,这是这起事故的直接责任。在设备失效后,调度如果指挥错误,也算是过失杀人了吧,这个要搞法律工作的来科普一下。

你说的东西是根据这一直接责任延伸出来的背后的应该改革的深层次的问题。比如生产商的设计责任,TDB的人员上岗培训以及继续教育制度,设备的招标投标问题,政企不分,还有包括盛某该不该下台的问题等等。
温柔魔鬼 发表于 2011-7-29 06:12
转铁道论坛
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这个分析是我看到的最合理的,安全工作,人命关天!
好消息 发表于 2011-7-29 18:44
听说过什么叫事故链没有???

举个例子,危险因素就像一束光,安全措施就是屏障,目标就是不让这束光投射到最 ...
任何设备都有出故障的机率,但是如果有一系列的安全措施就可以避免事故,这次7.23事故的最大教训就在于此呀!路局和温州南与301次司机。

wcdmabbs 发表于 2011-7-29 23:01
主要责任在人,设备也有次要责任吧


两个原因共通造成了事故,请问有轻重主次之分吗?不过话说话来,其实大家说得都有道理,角度不同而已。

还有一个关键问题,人这个因素本来就是不稳定、不可靠的因素,把它放在最后不合适。调度犯错后就无法挽回了,而没有制约
wcdmabbs 发表于 2011-7-29 23:01
主要责任在人,设备也有次要责任吧


两个原因共通造成了事故,请问有轻重主次之分吗?不过话说话来,其实大家说得都有道理,角度不同而已。

还有一个关键问题,人这个因素本来就是不稳定、不可靠的因素,把它放在最后不合适。调度犯错后就无法挽回了,而没有制约
这次事故完美地验证了墨菲定律  应该再加上一套GPS或北斗的车辆定位系统 也可采用微波二次定位  让调度能更加准确地掌握列车的实际位置 CTCS挂掉后页不至于抓瞎 增加不了多少成本 费点功夫整合进行车控制就行了  铁老大太过自信了  其系统冗余度完全可以再提高些
我觉得可以研制一个类似飞机TCAS的防撞系统 向前后发射脉冲信号 询问+应答 然后和自动安全系统交联 为大车提供实时的间隔距离、运动趋势信息和语音建议警告 必要时可以自动停车 在开阔地域应该可以堪用 有障碍的弯道、山地和隧洞使用信号中继
调度连车辆具体位置都搞不清楚,那才是搞笑呢。

多明显的失误。
所有的设备仪器都有可能坏掉,唯有人才是关键。调度逃不了干系
所有的设备仪器都有可能坏掉,唯有人才是关键。调度逃不了干系
邪恶的芋头 发表于 2011-7-30 18:16
这次事故完美地验证了墨菲定律  应该再加上一套GPS或北斗的车辆定位系统 也可采用微波二次定位  让调度能更 ...
安全系统不是越多越好,系统越多可靠性越低。时不时来个大面积制动。。。这责任你来承担吗?
黑子1293 发表于 2011-7-31 00:08
所有的设备仪器都有可能坏掉,唯有人才是关键。调度逃不了干系
好像从来都是说,谁谁也是人,人是会犯错误的。

想想?除了设备,除了人,还有什么遗漏了?
造汽 发表于 2011-7-31 09:20
好像从来都是说,谁谁也是人,人是会犯错误的。

想想?除了设备,除了人,还有什么遗漏了?
白言松的节目里说过了:
举一个例子,比如我们形容一个人身体非常健康,怎么去说呢?说他心脏功能40岁像20岁一样,肝、肺都是40岁像20岁一样,你觉得他身体好极了是吗?但是他弱智。你能说他是健康的吗?
gemzar 发表于 2011-7-31 09:31
白言松的节目里说过了:
举一个例子,比如我们形容一个人身体非常健康,怎么去说呢?说他心脏功能40岁像 ...
不健康,因为这个人IQ不低,但是长期被愚民了,所以他还很拿衣服很辛波。

回答一下,除了设备和人,还有流程(制度管理)
所有的设备仪器都有可能坏掉,唯有人才是关键。调度逃不了干系
建议你自行科普一下人为因素。
民航史上无数次特大事故证明,人是最不可靠的因素。
科学的规律总结和你的一厢情愿恰恰相反

xin010nix 发表于 2011-7-31 08:55
安全系统不是越多越好,系统越多可靠性越低。时不时来个大面积制动。。。这责任你来承担吗?


大面积制动也比追尾强。安全第一没听过?
你听谁说的系统越多越不安全?设计有问题才会不安全,而不是系统越多越不安全
xin010nix 发表于 2011-7-31 08:55
安全系统不是越多越好,系统越多可靠性越低。时不时来个大面积制动。。。这责任你来承担吗?


大面积制动也比追尾强。安全第一没听过?
你听谁说的系统越多越不安全?设计有问题才会不安全,而不是系统越多越不安全
不健康,因为这个人IQ不低,但是长期被愚民了,所以他还很拿衣服很辛波。

回答一下,除了设备和人,还 ...
没错,还有流程
造汽 发表于 2011-7-31 09:34
不健康,因为这个人IQ不低,但是长期被愚民了,所以他还很拿衣服很辛波。

回答一下,除了设备和人,还 ...
白同学说的应该就是管理(脑子)。
不过制度常常只是纸面上的东西,没事的时候挂着;有时候为了应付可能还得给翻过面去;——时间长了也就忘了翻回来——一直到出了事故的时。
一调查,往往还能言之有理——谁让你们那么多人挤火车?
好消息 发表于 2011-7-31 09:45
大面积制动也比追尾强。安全第一没听过?
你听谁说的系统越多越不安全?设计有问题才会不安全,而不是 ...
这是在追尾事故实际发生后,一个短暂时间段内的有效的解释。过一段时间,这个理由公众就不会理了,大面积停车造成的混乱和抱怨一样是难以承受的。说白了,我们国家目前这个工业化、城市化的发展阶段,物质的价值是优先于人的价值的,基本相当于二战之前的西方社会。不但官员潜意识里如此,大部分民众潜意识里也是如此。为了看不见、摸不着的安全隐患,又没有在大家眼前死人,就想大面积耽误乘客行程?这在中国是行不通的。
好消息 发表于 2011-7-31 09:45
大面积制动也比追尾强。安全第一没听过?
你听谁说的系统越多越不安全?设计有问题才会不安全,而不是 ...
看来你不是学理科的。。。你应该知道工程应用上100%是绝对不存在的。哪怕一个系统的可靠性是99%,你2个系统的可靠性就只有98%了。系统越多可靠性就越差。安全系统可靠性和稳定性相关。
工程上可以做到的就是在安全与稳定中间找到个平衡点。
铁路运输是需要考虑经济性的,时不时来个大面积制动,这个损失,你可以来承担吗?
另外追尾是小概率事件,正常情况下是不会发生的。和公路比起来,铁路已经是非常安全了。

好消息 发表于 2011-7-31 09:45
大面积制动也比追尾强。安全第一没听过?
你听谁说的系统越多越不安全?设计有问题才会不安全,而不是 ...


系统越多越复杂 越复杂越不安全 基本的工科常识 啊无力吐槽
就算是暑假党 高中数学也教过概率论
好消息 发表于 2011-7-31 09:45
大面积制动也比追尾强。安全第一没听过?
你听谁说的系统越多越不安全?设计有问题才会不安全,而不是 ...


系统越多越复杂 越复杂越不安全 基本的工科常识 啊无力吐槽
就算是暑假党 高中数学也教过概率论
韬光养晦 发表于 2011-7-31 12:22
这是在追尾事故实际发生后,一个短暂时间段内的有效的解释。过一段时间,这个理由公众就不会理了,大面积 ...
波音和空客照样做不到100%安全可靠,极度重视人权的西方国家不照样天天乘坐它们出行。。。
能做就是在兼顾其它方面的情况下提高安全性。
  实际上民航客机是可以做到更高的安全性的,但是会带来成本的大量增加。
动车的安全靠人是不能保证的 因为速度太快 人的反应需要时间
但是8分钟都不够你调度联系紧急停车 这已经不是反应慢了 这是病


CD肿么了,发重编辑掉

CD肿么了,发重编辑掉


发重编辑掉

发重编辑掉
好消息 发表于 2011-7-31 09:43
建议你自行科普一下人为因素。
民航史上无数次特大事故证明,人是最不可靠的因素。
科学的规律总结和你 ...
那我想问你,在关键时刻是设备保全优先,还是人为保全优先。设备运行只有在人类定好规矩才能按部就班的执行,而对于复杂没有预案和人为规定的情况下是完全不可靠的。既然人是最不可靠的因素,那为什么全北京的地铁轨道除去机场快轨全是人操作呢?飞机除去正常巡航是自动模式,起飞降落是人为操作的呢?
针对这次的事故很明了,调度得知前方路段信号灯故障,通知前车目视慢速行驶,但并没有通知后车前车有多慢。
PS:民航比铁路安全
造汽 发表于 2011-7-31 09:20
好像从来都是说,谁谁也是人,人是会犯错误的。

想想?除了设备,除了人,还有什么遗漏了?
如果一上来不是找导致直接事故的人,而是从制度入手,说句不大恰当的话,是不是小题大作了?出了事故,要从最小单位入手,找出原因,然后才是逐渐深究。连长打了败仗回来,先不问连长战报,直接说司令有问题,是不是欠妥?
可能是好几个因素的综合
明明是想靠近 发表于 2011-7-31 17:16
系统越多越复杂 越复杂越不安全 基本的工科常识 啊无力吐槽
就算是暑假党 高中数学也教过概率论
无证工程师纷纷表示没听过这种常识,数字电路就是用复杂系统降低误码率的典型

造汽 发表于 2011-7-31 09:34
不健康,因为这个人IQ不低,但是长期被愚民了,所以他还很拿衣服很辛波。

回答一下,除了设备和人,还 ...


三者不在一层次上,流程要高于设备和人,设备和人从属于流程,设备和人都是为流程配备的,流程是靠设备和人来实现的,什么样的流程配备什么样的设备和人,流程的不完备才是导致问题的根源,流程有缺陷必然导致设备和人有缺陷,隐患也就不可避免。实际上国人对流程的重视程度一直不够,这也是同先进国家差距最大的地方之一。
造汽 发表于 2011-7-31 09:34
不健康,因为这个人IQ不低,但是长期被愚民了,所以他还很拿衣服很辛波。

回答一下,除了设备和人,还 ...


三者不在一层次上,流程要高于设备和人,设备和人从属于流程,设备和人都是为流程配备的,流程是靠设备和人来实现的,什么样的流程配备什么样的设备和人,流程的不完备才是导致问题的根源,流程有缺陷必然导致设备和人有缺陷,隐患也就不可避免。实际上国人对流程的重视程度一直不够,这也是同先进国家差距最大的地方之一。
此次事故绝对是流程有问题或者是未严格执行流程造成的。
三者不在一层次上,流程要高于设备和人,设备和人从属于流程,设备和人都是为流程配备的,流程是靠设备 ...
同意。好多对于设备、流程、人员的正常讨论居然会被一些喷子喷。
那我想问你,在关键时刻是设备保全优先,还是人为保全优先。设备运行只有在人类定好规矩才能按部就班的执 ...
人为操作的前提是,设备在当前技术可行的基础上,对人的错误有一定的包容性。而对于复杂没有预案的情况,本身就说明运行预案不完善。

事实上飞机是可以自动落地的。只是飞行员为了不至于自己技术荒疏,勤加锻炼而已。