从钟南山不信H1N1感染人数和死亡人数说起

钟南山一句：我不信这些数据。于是乎掀起了公众的对H1N1的新舆论热情。但是有一些事实我们必须了解。

传染病学的原理告诉我们，病原生物的感染本身就存在许多“潜伏者”现象。即有人感染了某病原生物，但是却没有症状。对于低危险度的病原生物感染而言，这样的感染者的数量是最多的。感染了后有轻微的症状。如果就诊，医生如果考虑到甲流感染的可能性，做了甲流的检测就有可能检测出来（也不是100%可以检测出来），医生如果没有考虑到甲流感染---有证据表明甲流感染是可以没有发烧没有咳嗽等等平常认为的危险信号，没有做甲流的检测，那么一般就会漏诊。

一般而言，我们检验一些爆发性的感染性疾病采取的是哨所检验。即指定某些有检测和治疗的医疗和公共卫生部门统一检验，根据哨所检验来发布“感染”病例数。实际上我们可以发现，我们不可能把所有感染者都发现，特别是当那些感染了但却没有症状的“潜伏者”。

我们是不是应该把所有感染者都发现呢？

首先我们要考虑的是，如果要把所有患者发现，那么必须对所有没有症状的人检验。也就是说要“人人检验，统统过关”。而且还不能只检验一次，你今天没有感染，不代表你明天没有。同时还要考虑到检验本身存在的“敏感性和特异性”问题，遗漏和误诊是在所难免的。对于一个没有症状者而言，检验阳性不能肯定你是感染者，而有症状和危险病史的人而言，检验阴性也不能排除你是感染者的可能。

而且关键点是，那些有轻微症状而检验是阳性的患者就一定需要治疗吗？现在我没有看到“轻微症状+检验阳性”予以“针对性抗病毒治疗”可以比不针对性治疗有更好收益的可靠研究（作者没有看到不代表不存在）。同样，我也看到了不少报道显示“抗H1N1病毒治疗”后病毒检验是阴性了，但是病人却死亡了。

那么对哪些人检验？什么信号下予以针对性抗病毒治疗----肯定存在治疗收益？这些都是需要更多更可靠的研究做支撑的。而不是普通大众想当然的认为必须发现所有感染者，必须对所有感染者予以针对性治疗等等。同样，我们还要考虑一点，这样“大规模的检验”跟“小规模针对性检验”比较起来，真的能降低相关人群死亡率吗？如果不能，甚至因为大规模检验带来的过度治疗而导致死亡率增高，那岂不是得不偿失？何况检验是要成本的！

也就是说，任何轻症患者都没有必要检测H1N1。因为即便检测出来是阳性的也不必要针对性的治疗。应该对那些高危险病人才有检测必要，因为检测阳性后有针对性治疗的必要。 当然这样就可能导致很多H1N1感染者没有被发现。

医学跟大众有着密切关系，但是由于其本身的专业性，中国公众必须有更多的耐心和理性去看待，而不是想当然的咋咋呼呼。


补充2个回复：

第一个：

到底是否存在瞒报。我们首先要确定什么叫瞒报，然后根据这个定义去寻找。比如，就如我前面提到的，那些轻微症状患者，我们不予以H1N1检测，这是否为瞒报呢？

可以认为是“瞒报”。但是也可以认为不是。这其实取决于我们针对什么样的对象检测“H1N1”感染。我认为对于轻症患者不存在检测“H1N1”的必要性。那么这势必会导致某些人认为的瞒报现象。

第二个：

这又是普遍误区了。首先，你必须明白一点，如果你没有危险状态，那么你感染甲流的可能性不高，那么即便检验是高度敏感和特异性的，那么由于你“先验可能性”不高，那么即便检验室阳性也不能肯定你真的感染了H1N1!,---毕竟检验是存在系统误差的。同样，你有高度可疑，那么即便检验室阴性，那你也不能排除感染H1N1的可能性！
　　
这就是著名的疾病诊断的Bayes定理！Bayes定理告诉我们：检验后的可能性很大程度上取决于你检查前的“先验可能性”。

检查后的可能性=（检查前可能性×检查敏感性）/［（检查前可能性×检查敏感性）+(1-疾病流行性)×检查假阳性率］

检查前的可能性是影响很大的.因为即便因为检查的精确度很高(注意是精确度)对我们坚定诊断信心意义不大.比如,如果检查的敏感性和特异性很高,都达到了90%(这很完美的检查措施了),但是如果你检查前的可能性只有10%,那么你检验后即便是阳性,那么你明确是这个病的可能性只有50%!也就是即便做了检查是阳性,那么是这个疾病的可能性只有50%!

那么对一个低危险度的疑似患者做相关检验的价值非常有限。基于这样的检验结果来防控也没有多大价值。

钟南山一句：我不信这些数据。于是乎掀起了公众的对H1N1的新舆论热情。但是有一些事实我们必须了解。

传染病学的原理告诉我们，病原生物的感染本身就存在许多“潜伏者”现象。即有人感染了某病原生物，但是却没有症状。对于低危险度的病原生物感染而言，这样的感染者的数量是最多的。感染了后有轻微的症状。如果就诊，医生如果考虑到甲流感染的可能性，做了甲流的检测就有可能检测出来（也不是100%可以检测出来），医生如果没有考虑到甲流感染---有证据表明甲流感染是可以没有发烧没有咳嗽等等平常认为的危险信号，没有做甲流的检测，那么一般就会漏诊。

一般而言，我们检验一些爆发性的感染性疾病采取的是哨所检验。即指定某些有检测和治疗的医疗和公共卫生部门统一检验，根据哨所检验来发布“感染”病例数。实际上我们可以发现，我们不可能把所有感染者都发现，特别是当那些感染了但却没有症状的“潜伏者”。

我们是不是应该把所有感染者都发现呢？

首先我们要考虑的是，如果要把所有患者发现，那么必须对所有没有症状的人检验。也就是说要“人人检验，统统过关”。而且还不能只检验一次，你今天没有感染，不代表你明天没有。同时还要考虑到检验本身存在的“敏感性和特异性”问题，遗漏和误诊是在所难免的。对于一个没有症状者而言，检验阳性不能肯定你是感染者，而有症状和危险病史的人而言，检验阴性也不能排除你是感染者的可能。

而且关键点是，那些有轻微症状而检验是阳性的患者就一定需要治疗吗？现在我没有看到“轻微症状+检验阳性”予以“针对性抗病毒治疗”可以比不针对性治疗有更好收益的可靠研究（作者没有看到不代表不存在）。同样，我也看到了不少报道显示“抗H1N1病毒治疗”后病毒检验是阴性了，但是病人却死亡了。

那么对哪些人检验？什么信号下予以针对性抗病毒治疗----肯定存在治疗收益？这些都是需要更多更可靠的研究做支撑的。而不是普通大众想当然的认为必须发现所有感染者，必须对所有感染者予以针对性治疗等等。同样，我们还要考虑一点，这样“大规模的检验”跟“小规模针对性检验”比较起来，真的能降低相关人群死亡率吗？如果不能，甚至因为大规模检验带来的过度治疗而导致死亡率增高，那岂不是得不偿失？何况检验是要成本的！

也就是说，任何轻症患者都没有必要检测H1N1。因为即便检测出来是阳性的也不必要针对性的治疗。应该对那些高危险病人才有检测必要，因为检测阳性后有针对性治疗的必要。 当然这样就可能导致很多H1N1感染者没有被发现。

医学跟大众有着密切关系，但是由于其本身的专业性，中国公众必须有更多的耐心和理性去看待，而不是想当然的咋咋呼呼。


补充2个回复：

第一个：

deam wrote:
钟南山明确说了“个别地方有瞒报”——虽然没明指，但至少是明确表示目前全国范围内有瞒报现象。鉴于他没有提出证据，这种说法是可以以造谣论处的。

可是卫生部的回应呢？仅仅是说“瞒报要严惩”，却没有说“没有瞒报现象”。原因为何？如果真的没有瞒报现象卫生部就该公开辟谣，而不是说一段莫名其妙的废话。

到底是否存在瞒报。我们首先要确定什么叫瞒报，然后根据这个定义去寻找。比如，就如我前面提到的，那些轻微症状患者，我们不予以H1N1检测，这是否为瞒报呢？

可以认为是“瞒报”。但是也可以认为不是。这其实取决于我们针对什么样的对象检测“H1N1”感染。我认为对于轻症患者不存在检测“H1N1”的必要性。那么这势必会导致某些人认为的瞒报现象。

第二个：

作者：jereed　回复日期：2009-11-20　16:08:04　
在当前形势下，对疑似病例作H1N1检测，其意义不仅在于确诊疾病做针对性治疗，更在于获得准确的数据上报卫生行政部门，行政部门据此制定防控政策。倘若这些数据被以各种形式有意无意地掺了水分，我们有理由怀疑zf部门的据此推出的防控政策是否科学有效。

这又是普遍误区了。首先，你必须明白一点，如果你没有危险状态，那么你感染甲流的可能性不高，那么即便检验是高度敏感和特异性的，那么由于你“先验可能性”不高，那么即便检验室阳性也不能肯定你真的感染了H1N1!,---毕竟检验是存在系统误差的。同样，你有高度可疑，那么即便检验室阴性，那你也不能排除感染H1N1的可能性！
　　
这就是著名的疾病诊断的Bayes定理！Bayes定理告诉我们：检验后的可能性很大程度上取决于你检查前的“先验可能性”。

检查后的可能性=（检查前可能性×检查敏感性）/［（检查前可能性×检查敏感性）+(1-疾病流行性)×检查假阳性率］

检查前的可能性是影响很大的.因为即便因为检查的精确度很高(注意是精确度)对我们坚定诊断信心意义不大.比如,如果检查的敏感性和特异性很高,都达到了90%(这很完美的检查措施了),但是如果你检查前的可能性只有10%,那么你检验后即便是阳性,那么你明确是这个病的可能性只有50%!也就是即便做了检查是阳性,那么是这个疾病的可能性只有50%!

那么对一个低危险度的疑似患者做相关检验的价值非常有限。基于这样的检验结果来防控也没有多大价值。