高尿酸血症肾病[原创]

来源:百度文库 编辑:超级军网 时间:2024/03/29 06:42:01
半年前写的一份材料,已经出版,所以可以拿出来供大家参考了。这主要是给踏上工作岗位不久的内科医生看的,但大家可以从中寻找一些自己需要的信息。

高尿酸血症肾损伤

尿酸是嘌呤代谢终产物,嘌呤代谢紊乱致血尿酸生成过多或肾脏排泄尿酸减少均可使血尿酸升高。尿酸盐在血浓度呈过饱和状态时沉积于肾脏导致肾脏病变,称为高尿酸血症肾损伤。该病多见于肥胖、喜肉食和酗酒者,男性占90%。随着饮食结构改变,高蛋白、高嘌呤食物摄入量增加,该病在我国的发病率呈上升趋势。

一.诊断要点

血尿酸正常上限为男性420umol/L(7mg/dl),女性350umol/L(6mg/dl)。当血尿酸浓度>500umol/L时,尿酸盐结晶沉积于肾小管-间质部位,引起高尿酸血症肾病,或沉积于肾盂、肾盏、输尿管,形成结石。

(一)临床表现:仅20%原发性高尿酸血症患者有症状。
1.        慢性高尿酸血症肾病(痛风肾病):常见于老年男性,起病隐匿。早期有腰酸、水肿、夜尿增多、血压升高。有轻微蛋白尿,以小分子蛋白尿为主,
                                         合并结石或感染时有血尿。20%的患者可发展为肾功能衰竭。
2.        急性高尿酸血症肾病:见于肿瘤、骨髓增殖性疾病放/化疗后和严重高尿酸血症患者使用促尿酸排泄药物后,出现少尿型急性肾功能衰竭,尿尿酸/肌酐
                             比>1,不加干预可致死。
3.        尿酸结石:90%的患者有尿酸结石,呈灰黄色或桔红色砂粒状,小结石可随尿排出,大结石可致尿路梗阻或压迫肾实质引起肾功能不全。
4.        肾外表现:80%的患者有急/慢性关节炎,多见于第一跖趾关节、足跟、手指、肘膝关节,反复发作,晚期出现痛风结节或痛风石。常伴脂质代谢紊
                   乱、心脑血管病变。

(二)辅助检查:
1.肾功能:血尿酸升高,晚期血肌酐、尿素氮可升高。需注意,血尿酸水平并非总是高于正常范围,痛风急性发作期间亦有少数患者血尿酸水平在正常范围内。
2.尿常规:轻度蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿,尿PH<6。
3.尿尿酸:排出量>4.17mmol/d。
4.血常规:急性期白细胞及中性粒细胞可升高。
5.影像学检查:泌尿系统平片可见混合性结石,单纯尿酸结石不显影;静脉肾盂造影、B超有助诊断。
6.病理:尿石、痛风结节、关节腔穿刺液见尿酸结晶;肾活检为小管-间质病变,于肾间质和小管内见双折光针状尿酸盐结晶。
中年以上男性有肾脏疾病表现,伴关节炎、尿路结石者,首先怀疑本病;若血尿酸升高、尿尿酸排泄增多、酸性尿、尿石为尿酸成分可诊断本病;肾活检结果支持可确诊。半年前写的一份材料,已经出版,所以可以拿出来供大家参考了。这主要是给踏上工作岗位不久的内科医生看的,但大家可以从中寻找一些自己需要的信息。

高尿酸血症肾损伤

尿酸是嘌呤代谢终产物,嘌呤代谢紊乱致血尿酸生成过多或肾脏排泄尿酸减少均可使血尿酸升高。尿酸盐在血浓度呈过饱和状态时沉积于肾脏导致肾脏病变,称为高尿酸血症肾损伤。该病多见于肥胖、喜肉食和酗酒者,男性占90%。随着饮食结构改变,高蛋白、高嘌呤食物摄入量增加,该病在我国的发病率呈上升趋势。

一.诊断要点

血尿酸正常上限为男性420umol/L(7mg/dl),女性350umol/L(6mg/dl)。当血尿酸浓度>500umol/L时,尿酸盐结晶沉积于肾小管-间质部位,引起高尿酸血症肾病,或沉积于肾盂、肾盏、输尿管,形成结石。

(一)临床表现:仅20%原发性高尿酸血症患者有症状。
1.        慢性高尿酸血症肾病(痛风肾病):常见于老年男性,起病隐匿。早期有腰酸、水肿、夜尿增多、血压升高。有轻微蛋白尿,以小分子蛋白尿为主,
                                         合并结石或感染时有血尿。20%的患者可发展为肾功能衰竭。
2.        急性高尿酸血症肾病:见于肿瘤、骨髓增殖性疾病放/化疗后和严重高尿酸血症患者使用促尿酸排泄药物后,出现少尿型急性肾功能衰竭,尿尿酸/肌酐
                             比>1,不加干预可致死。
3.        尿酸结石:90%的患者有尿酸结石,呈灰黄色或桔红色砂粒状,小结石可随尿排出,大结石可致尿路梗阻或压迫肾实质引起肾功能不全。
4.        肾外表现:80%的患者有急/慢性关节炎,多见于第一跖趾关节、足跟、手指、肘膝关节,反复发作,晚期出现痛风结节或痛风石。常伴脂质代谢紊
                   乱、心脑血管病变。

(二)辅助检查:
1.肾功能:血尿酸升高,晚期血肌酐、尿素氮可升高。需注意,血尿酸水平并非总是高于正常范围,痛风急性发作期间亦有少数患者血尿酸水平在正常范围内。
2.尿常规:轻度蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿,尿PH<6。
3.尿尿酸:排出量>4.17mmol/d。
4.血常规:急性期白细胞及中性粒细胞可升高。
5.影像学检查:泌尿系统平片可见混合性结石,单纯尿酸结石不显影;静脉肾盂造影、B超有助诊断。
6.病理:尿石、痛风结节、关节腔穿刺液见尿酸结晶;肾活检为小管-间质病变,于肾间质和小管内见双折光针状尿酸盐结晶。
中年以上男性有肾脏疾病表现,伴关节炎、尿路结石者,首先怀疑本病;若血尿酸升高、尿尿酸排泄增多、酸性尿、尿石为尿酸成分可诊断本病;肾活检结果支持可确诊。
二.治疗原则
治疗高尿酸血症肾损害的关键在于去除诱因、控制高尿酸血症,预防和治疗痛风性关节炎发作,关注肾功能变化,防止慢性肾功能不全的进展,已出现慢性肾功能衰竭者应给予相应治疗,并预防心脑血管病变的发生。需要饮食、药物等多方面治疗措施联合干预以改善疾病预后。

三.治疗策略
(一)碱化尿液
Rp① 碳酸氢钠片  0.5 ×100片/瓶
            Sig. 1.0, po,tid
Rp② 5%碳酸氢钠针  250ml ×1瓶
Sig. 125ml或250ml,ivgtt,qd
(二)降低血尿酸水平
1.尿酸合成抑制剂
Rp①别嘌呤醇  100mg×100片/瓶
Sig. 起始剂量 50 mg, po, bid或tid
      每周递增50-100 mg,至100mg, po, tid或200mg, po, bid
         维持剂量 100 mg,po, bid或tid
2.促尿酸排泄药物
Rp①痛风立仙(苯溴马隆)  50mg×10片/盒
Sig. 起始剂量 50 mg, po, qd
      维持剂量 50 mg, po, qd或qod
Rp②丙磺舒(羧苯磺胺)
Sig. 250-500 mg, po, bid
Rp③磺吡酮(苯磺唑酮)
        Sig. 起始剂量  50mg, po, bid
             维持剂量 100mg,po, tid
(三)控制急性关节炎
1.非固醇类解热镇痛药
       Rp① 美洛昔康(莫比可)  7.5 mg×7片/盒
Sig. 7.5 mg, po, qd
Rp② 塞来西布(西乐葆)  200 mg×6片/盒
     Sig. 200 mg, po, qd
2.秋水仙碱
   Rp① 秋水仙碱  1mg×20片/盒
        Sig. 0.5-1 mg, po, qh或q2h,直至出现副作用或剂量达到6 mg为止
3.糖皮质激素
Rp① 强的松  5 mg×100片/瓶
Sig. 5 mg, po, qd, ≤7天(病情较轻者)
Rp② 甲基强的松龙  40 mg/支       
Sig. 10—40 mg, 关节腔注射(大关节)
5—20 mg, 关节腔注射(小关节)
Rp③ 甲基强的松龙  40 mg/支
       Sig. 60 mg, 肌注,24小时后可重复一次(多关节病变者)
(四)其他药物
Rp① 洛沙坦(科素亚)  50mg×7片/盒
Sig. 50 mg, po, qd (高血压合并高尿酸血症和痛风患者)   
Rp② 非诺贝特(力平之)  200mg×10片/盒
        Sig. 200 mg, po, qd (高血脂合并高尿酸血症和痛风患者)
四.诊治说明
高尿酸血症分原发性和继发性两大类。原发性高尿酸血症基本属遗传性,遗传方式大多未明,少数为先天性酶缺陷导致。继发性高尿酸血症见于各种肾脏疾病、骨髓增殖性疾病、酸中毒、药物(如噻嗪类利尿剂、速尿、乙醇、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)等。近年来发现代谢综合征患者也常伴高尿酸血症。
(一)一般治疗
高尿酸血症肾损害患者应采用富含维生素的低糖、低脂饮食,戒除烟酒,每日饮水量2000-3000ml以促进尿酸排泄,急性关节炎发作时更应加强水化治疗;已出现肾功能不全者则应给予低盐优质低蛋白低嘌呤饮食;进行适度的体育锻炼,保持理想体重;同时,避免暴饮暴食、受凉受潮、疲劳紧张、关节损伤、使用影响尿酸排泄的药物等诱因。需要注意的是,单纯控制饮食不能有效治疗高尿酸血症、预防高尿酸血症肾损害,采用药物干预是治疗的主要手段,不应过度严格地限制患者的饮食。
                    各类食物的嘌呤含量
富含嘌呤食品
(>100mg/100g)        动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汤、啤酒等
多含嘌呤的食品
(50~100mg/100g)        大部分鱼类、贝类、肉食及禽类
较多含嘌呤食品
(25~50mg/100g)        淡水鱼,牛、羊、鸡肉,虾、蟹,芦笋、四季豆、菠菜、蘑菇等部分蔬菜
少含不含嘌呤的食品
(<25mg/100g)        奶、蛋、米及面制品和大部分蔬菜

(二)降尿酸治疗
慢性期的治疗主要是是抑制尿酸合成,加速尿酸排泄,把血尿酸控制在357mmol/L以下;同时保持尿pH在6.0-6.8以增加尿路中尿酸的溶解度、促进尿酸结石溶解,但应避免过分碱化以防止钙质结石的形成,并注意大量饮水,保持尿量。
高尿酸血症可能在痛风发作之前已经造成肾损害,同时也与心血管疾病死亡率密切相关,是冠心病患者不良预后的危险因素。但目前尚无充分证据支持对无症状的高尿酸血症进行治疗。临床上仅对有痛风家族史或血尿酸>535 umol/L、24小时尿尿酸>5.9mmol的无症状高尿酸血症使用降尿酸药物;反之无需进行药物干预,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。
降尿酸药物的种类可参考患者24小时尿中尿酸排泄量来选用,低嘌呤饮食者该指标>600mg (3.6mmo1)或普通饮食者该指标>800mg(4.8mmo1)提示尿酸生成过多;反之表示尿酸排泄减少,或二者兼有。
1.尿酸排泄减少型高尿酸血症占多数,如肾功能正常且无泌尿系结石,可选用痛风立仙、苯磺唑酮、丙磺舒等促尿酸排泄药。用药期间应服用碱性药物(如碳酸氢钠)以碱化尿液。
2.尿酸产生过多型高尿酸血症使用尿酸合成抑制剂别嘌呤醇治疗,该药也可用于不宜使用促尿酸排泄药者和继发性痛风患者。
3.尿酸排泄减少与产生过多同时存在的混合型如血尿酸明显升高、单用一类药物疗效不佳时,可采用两类药物联合治疗。两类药物均应从小剂量开始,渐增至治疗量,以防止用药后血尿酸波动诱发急性关节炎,也可在开始使用的同时预防性服用秋水仙碱或非甾体抗炎药。
4.代谢综合征与高尿酸血症有密切联系,目前倾向将无症状性高尿酸血症归入代谢综合征范围,而且高血压、高血脂、高血糖等与高尿酸血症具有高度的相关性,因而针对代谢综合征进行治疗也将对控制血尿酸水平带来获益并降低心脑血管意外的风险。ARB类降压药物洛沙坦能促进尿酸排泄,在降低血压的同时降低血尿酸水平,是高血压合并高尿酸血症和痛风患者的有效治疗手段。降脂药物非诺贝特也可促进尿酸排泄,适用于高尿酸血症和痛风伴发高血脂的患者。
使用降尿酸药物时应注意:①所有药物均应从小剂量开始,渐增至治疗量,以防止用药后血尿酸大幅度波动诱发急性关节炎。②药物见效后改用维持量长期使用,使血尿酸水平保持在357umol/L以下。③ 患者应长期随访,定期检测血尿酸及相关生化指标,以便及时调整用药,控制病情进展,不可一次血尿酸化验正常即自行停药。④已发生肾功能不全的患者应根据肾小球滤过率(GFR)调整剂量。⑤急性关节炎发作是应暂缓应用此类药物。

(三)急性关节炎的治疗
急性关节炎发作时多累及单一关节,疼痛剧烈,晨重暮轻,严重影响患者的生活质量。此期治疗以减少痛苦、改善睡眠为主要原则,应暂缓使用促尿酸排泄药物或尿酸合成抑制剂。
1.非甾体抗炎药(NSAIDS)目前已替代秋水仙碱成为治疗痛风发作的一线用药。如患者可以步行、仅有轻微疼痛时给予常用剂量;如症状严重可短期(2—3天)给予常用剂量的2—3倍;有胃肠道反应患者可使用栓剂。由于NSAIDS具有一定的肾毒性,故高龄或肾功不全患者应减少剂量,有消化性溃疡、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物者也应慎用。近年来新上市的塞来西布(Celecoxib)和美洛昔康(Meloxicam)具有较高的选择性抑制作用,对胃肠道粘膜、肾脏的副作用较小,对急性关节炎疗效很好。 由于阿司匹林在低剂量时导致肾脏排泄尿酸减少,而在高剂量时会引起高尿酸尿,故应避免使用。
2.秋水仙碱曾经是治疗痛风发作的特效药。在发作前兆期或者发作初期可起到预防作用,但在发作急性期则需要大剂量冲击才能减轻红肿和使剧痛缓解,同时不具备镇静作用,且患者可能出现腹痛、腹泻等胃肠道症状,因此,目前建议将其用作发作先兆期使用的预防药物,且仅限于服用l片。
3.糖皮质激素治疗适合于关节严重受累的患者,不仅副作用小,而且可在关节腔内注射前进行关节腔穿刺抽液检查尿酸结晶以协助确诊。

(四)急性高尿酸血症肾病的防治
    预防治疗为该病最有效的干预措施,对于将接受化疗或放疗的恶性实体肿瘤患者应给予水化及别嘌呤醇口服。部分患者由于细胞溶解程度极为剧烈,预防治疗不能起到充分的保护作用,此时应继续水化和别嘌呤醇治疗,并给予袢利尿剂,必要时应及时进行血液透析。
简写说明:
po-口服    ivgtt-静脉补液
qd-每天一次    bid-每天两次    tid-每天三次
:handshake 弱弱的问一句,喝柠檬水(鲜柠檬切片泡水),对此病有何影响?
鲜柠檬含有较多维生素且不含嘌呤成分,虽含酸性物质但适量引用不至于引起尿液酸碱度变化,所以高尿酸血症患者可以引用柠檬水,但真要说有什么好处倒也说不上来。
谢谢neithernor兄台,[:a15:]

火锅里嘌呤多是吗?
是的,肉类、菌类本身嘌呤含量就比较高,而且调料的辛辣口味也不利于体内的嘌呤代谢。
不客气!
我后少食肉食、少食火锅,:handshake [:a15:]

蘑菇之类也不能常吃吗?[:a9:]
要是想吃火锅时,佐一些什么食品,能中和一下嘌呤?:handshake
各类食物的嘌呤含量
富含嘌呤食品
(>100mg/100g)        动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汤、啤酒等
多含嘌呤的食品
(50~100mg/100g)        大部分鱼类、贝类、肉食及禽类
较多含嘌呤食品
(25~50mg/100g)        淡水鱼,牛、羊、鸡肉,虾、蟹,芦笋、四季豆、菠菜、蘑菇等部分蔬菜
少含不含嘌呤的食品
(<25mg/100g)        奶、蛋、米及面制品和大部分蔬菜

没什么食物能中和,或者吃些碳酸氢钠片(小苏打)碱化一下尿液促进尿酸排出。
嗯,明白了:为什么老人喝啤酒容易患痛风了。原来是这么回事。
多菜少肉,还有少啤酒,就能减少嘌呤的摄入了,:handshake

那白酒含有嘌呤吗?
应该不含,但还是鼓励多喝白开水。
多喝白开水:lol
和医生说话就是收获良多,以后免不了多多向neithernor医生请教的,我要是版主的话天天给你加分,只能送花了[:a15:] [:a15:] [:a15:] ……
谢谢,欢迎讨论。
建议neithernor兄把所有肾病方面的帖子集中到一起 做成专辑
向neithernor医生学习健康知识
隔行如隔山啊,俺是不是的退了[:a1:]
维护版面事务和具备专业知识是两码事嘛,我只不过在本专业上稍微工作了几年而已,前辈见笑啦:handshake